脑外科护理查房新版医学.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,*,十二病区,主要内容及经过：,现病史：患者XXX,女,75岁,农民,因脑外伤术后约两月，腰大池腹腔分流术后两周于2015年1月27日08时00分入院。患者约两月前在我院行“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”后转南京军总在军总于2015的1月14 日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，后转入我院做进一步治疗。由外院带入鼻胃管、导尿管各一根，气管切开套管均在位通畅。查体患者神智浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏，GLS评分10分，肌力5级，右侧颞部见1210cm大小骨窗，骶尾部12cm大小皮肤破溃。入院查：T37.3 p70次/分 R20次/分 BP152/80Hg。入院后予头高卧位，600A监护，测BP P R神志瞳孔Q4h,吸氧鼻饲流质，脱水降脑压止血预防感染消肿等治疗。1月28号患者抽搐于安定注射后好转，查患者白细胞19.1109，尿白细胞80.3/L于抗感染,膀胱冲洗等治疗，2月1日查痰培养提示“肺炎克雷伯菌”感染，于抗感染，保护性隔离等治疗。,既往史：无,过敏史：无,家族史：无,一 意识障碍：及脑部病变，受损有关,1 判断意识障碍的程度，严密观察生命体征、瞳孔的变化、角膜反射等。,2 保护病人以防止可能的损伤，病床加防护栏，防止坠床，烦躁不安者，必要时予约束带，密切观察，防止约束过度。,3 根据不同的意识障碍程度，进行相应的意识恢复训练。意识模糊病人，纠正其错误概念或定向错误，辨色错误，计算错误，提供他所熟悉的物品，帮助病人恢复记忆力。,效果评价：患者现神志礽昏迷。,三 皮肤完整性受损及长期卧床及营养不良有关,1、告知家属皮肤易受损的因素。,2、评估病人的皮肤情况，床头悬挂防压疮标识，每两小时翻身一次。,3、保持床单元的整洁、平整不放小物品及锐利物，及时扫去碎屑，更换污湿的床单，避免刺激，保持皮肤干燥。,4、给予高蛋白、高维生素、高纤维素的营养饮食,效果评价：患者皮肤有所好转。,四 感染及留置尿管，气管切开有关,1口腔护理，会阴护理每日两次，平时多清洗会阴部，保持清洁干燥无异味，勤换干净的衣物,2指导协助教会病人翻身拍背的方法。,3痰液粘稠可给予雾化吸入，遵医嘱应用抗菌药物。,4多喂水，保持房间湿度。,5遵医嘱使用祛痰的药物并及时观察痰的量、颜色、性状等。,效果评价：患者在院期间感染得到控制。,五清理呼吸道低效：及患者意识障碍 咳嗽无力有关,1 保持室温在1822度，湿度在60%70%。,2 抬高床头，给予雾化吸入稀释痰液，协助其翻身排背q2h。,3 必要时给予机械吸痰。,效果评价:患者呼吸道保持通畅。,六 生命体征的改变：及颅脑损伤有关,1 遵医嘱600A监护，密切观察生命体征，有异常及时汇报医生，给予相应的处理。,2 定时巡视病房，备好抢救药品及器材。,3 遵医嘱合理使用抗炎药物，观察其疗效及不良反应。,效果评价:患者生命体征平稳。,七便秘：及长期卧床活动量减少有关,1多喂水及富含膳食纤维的果汁，蔬菜汁。,2 指导行腹部顺时针环形按摩。,3 排便时提供安全隐蔽的环境。,4 遵医嘱使用软化大便的药物，缓泻剂，开塞露灌肠,禁忌用力屏气排便。,5 观察病人排便的形态。,效果评价：保持大便通畅。,八 营养失调低于机体需要量：及患者进食少有关,1,向家属做好饮食指导，合理搭配饮食结构，饮食种类，给予高蛋白，高维生素，高纤维素饮食，满足病人需要。,2,遵医嘱静脉补液补能量等，同时要控制速度和总量。,效果评价：患者营养均衡。,九 潜在并发症,脑疝：及脑部损伤，颅内压增高有关,1、向家属解释脑疝发生原因，临床表现。,2、告知预防措施，去除诱发因素：用力排便。,3、吸氧，流量3-4升/分。,4、遵医嘱使用脱水剂，如20%甘露醇、速尿。,5、控制液体摄入量，静脉总入量以2000ml/d为宜。,6、观察脑疝先兆：瞳孔、意识、血压及肢体活动等。,效果评价：患者未发生脑疝,电解质紊乱：及进食少，使用脱水剂有关,1、使用脱水剂会引起电解质紊乱，要注意观察，定期复查电解质。,2、必要时记录24小时出入量，注意病人有脱水症状及电解质水平。,效果评价：患者未发生电解质紊乱。,废用综合征：及意识障碍及长期卧床活动少有关,1、向家属说明发生废用综合征的危险性，预防措施。,2、向家属说明功能锻炼的重要性，使病人家属树立信心，积极参及功能锻炼。,3、每天给予四肢关节被动活动及肌按摩23次，促进血液循环。,效果评价：患者未发生废用综合症。,应激性溃疡：及创伤后机体处于应激状态有关,1、多注意观察发生的先兆，及时预防处理,2、高纤维，易消化的饮食，避免辛辣刺激的饮食,3、保持舒适的环境，温湿度适宜，保证病人休息,效果评价：患者未发生应激性溃疡,谢谢,