抗凝剂使用与椎管内麻醉与术后镇痛演示文稿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗凝剂使用和椎管内麻醉及术后镇痛,一、探讨问题的原因,外科医生为了预防深静脉血栓，越来越愿意使用化学抗凝剂,抗血小板药的使用越来越多,.,深静脉血栓,深静脉血栓（,VTE,）是骨科手术后、大手术、肿瘤患者、长期卧床病人主要的并发症。美国每年约,200,万人发生,VTE,，有,60,万人发生肺栓塞，其中有,6,万人死亡,发生率,北大人民医院对髋、膝关节术后病患,51,例进行统计，确诊,24,例出现深静脉血栓。发生率,47%,，近两年北京连续出现手术中肺栓塞不治病例,血栓形成的基本条件,静脉粗大、压力低、流速慢、剪切力低、不易导致血小板激活，手术创伤、应激反应是高凝状态导致血栓形成的基本条件,血栓形成的基本条件,恶性肿瘤、骨盆骨折、再次手术都具备围术期深静脉血栓的高发条件，具有几个合起来对深静脉血栓的发生是相加的,血栓脱落，反复小块，可导致慢性阻塞性肺高压，大块脱落可立即导致病人死亡,二、抗凝处理的患者 麻醉有何风险,椎管内有丰富的静脉丛，椎管内麻醉操作是盲探的,刺入血管时有发生。抗凝药的使用增加了椎管内血肿形成的可能,-,甚至截瘫,尤其在膝关节置换手术中,降低风险,为此我们应该了解抗凝药的药效和药代学特性，并并根据患者及手术的具体情况来决定是否可以实施及何时实施椎管内麻醉。,力求最大程度降低出现硬膜外血肿甚至截瘫的风险！,降低风险,同时，我们也应该了解，即使不进行椎管内穿刺，接受抗凝治疗的患者也有硬膜外自发性血肿的可能,降低风险,手术中尽量使用低浓度局麻药，有利于早期发现神经功能异常。重视术后神经功能恢复状况的观察,降低风险,硬膜外导管拔出和植入的操作出现血肿的风险接近，故应该得到同样的重视,对于已经出现临床症状的硬膜外血肿，如果在,8,小时内不进行处理，患者脊髓功能将很难恢复（硬膜外局部降温的方式可以减少神经损伤的程度）,从实验室角度使用抗凝剂处理的患者实施硬膜外麻醉的禁忌症,（,1,）,INR,1.5,INR,是病人凝血酶原时间及正常对照凝血酶原时间之比的,ISI,次方，正常参考值：,0.8-1.5,（,2,）,APTT,40S,（,3,）,PIT,5,万,（,4,）对于血小板功能异常，如血小板无力的患者也不实施,三、为什么还要实施椎管内麻醉呢？,因为较全身麻醉有其优点,椎管内麻醉的优点,1,）在许多手术中可减少失血,20-50%,2,）减少手术所致的高凝状态,3,）降低对免疫功能的影响,4,）通过局麻药本身的作用抑制炎症反应,5,）不增加术后认识功能障碍,椎管内麻醉的优点,6,）减少恶心呕吐,7,）术后早期有镇吐作用,8,）术后还可以持续镇痛,9,）较早的离床活动和出院，节省费用,临床优点符合循证医学的要求,四、对于以下几种抗凝药的使用情况，选择椎管内麻醉时我们应该区别处理,围术期抗凝（用肝素或溶剂）,肝素静脉注射后立即及抗凝血酶,结合，使凝血酶,a,、因子,a,、,a,、,a,、失活发挥强大的抗凝作用,（,1,）标准肝素,未分级肝素（,UHF,）抗凝呈非线性效应，其强度及持续时间并不随剂量增加而成正比例增强及延长。其半衰期及剂量有关，静脉注射,UHF100,、,400,、,800IU/Kg,，半衰期分别为,1,、,2,、,5,小时,围术期抗凝（用肝素或溶剂）,肝素相关的出血风险随剂量增加是椎管内麻醉的风险，可能出现硬膜外血肿,尤其是在,1,）有其他凝血功能障碍时,2,）肝素使用后,1,小时内穿破硬膜外血管时,3,）在硬膜外导管插入时或抽出时,围术期抗凝（用肝素或溶剂）,故注入肝素的患者选择硬膜外麻醉时,1,）阻滞前,4,6h必须停药，监测INR值1.5倍正常时间方可行阻滞,2）如果术中需要继续使用肝素、应该在硬膜外置管1h,围术期抗凝（用肝素或溶剂）,硬膜外术后镇痛时：肝素停药,2-4,小时，,ACT,、,APTT,正常后方可拔管,拔出导管,1,小时后方可恢复使用肝素,在心脏手术完全抗凝的情况下，发生硬膜外血肿的危险性尚不清楚,围术期抗血小板药,a)“,阿司匹林”；不可逆的抑制血小板膜上环氧化酶,抑制血栓素,A2,的合成及释放,抑制了,TXA2,诱发的血小板聚集,围术期抗血小板药,美国麻醉医生,Kreppel,等对,613,例硬膜外血肿进行汇总分析，结果有,1/3,的硬膜外血肿为特发性；如损伤、动静脉畸形，另有一些为自发性的，阿司匹林及其他,NSIDs,并不明显增加硬膜外出血的几率！,围术期抗血小板药,b)“,噻氯匹定”强效的血小板抑制剂，阻断血小板,APD,受体，抑制二磷酸腺苷所应起的血小板聚集，能使出血时间延长,35,倍，并降低血小板粘附及释放反应，半衰期,14,天,C)“,氯吡格雷”（波利维）是新一代的,ADP,受体拮抗剂，其抗血小板活性是噻氯匹定的,6,倍，副作用却比起少。半衰期,7,天,围术期抗血小板药,d,）“阿昔单抗”是人鼠嵌合的单克隆抗体片段，作用于血小板糖蛋白,Gpb/a,受体，阻断纤维蛋白原及之结合，从而抑制血小板聚集，半衰期,2,天,e,）“依替巴肽”八小时,围术期抗血小板药,使用他们时如果按传统的要求来操作，可按照指南将药物换成阿司匹林，法国麻醉协会认为，服用阿司匹林,60-325mg/d,及其它非选择性非甾体抗炎药并不影响实施椎管内麻醉,鉴于医疗责任问题，目前仍有医院要求停用,7,天以上,围术期抗血小板药,硬膜外术后镇痛；服用以上药物，在硬膜外导管拔出后可立即恢复使用,术前低分子肝素（,LMWH,）,LMWH,平均分子量在,4000-6000,道尔顿之间，一般采用皮下注射，对,a,因子抑制作用比,a,大,其半衰期是未分级肝素（,UFH,）的,3-4,倍，抗凝效果呈明显的量效关系，,qd,使用的抗凝效果超过,bid,、,tid,术前低分子肝素（,LMWH,）,目前临床上常用的制剂有克赛、安法明、速必林；多用在：不稳定心绞痛的预防和治疗、血液透析的抗凝、缺血性脑梗死、肺栓塞等,这些患者被假定为凝血机制已被改变，要在,10-12,小时后才能进行椎管内穿刺，恢复使用在拔管后,2,小时,术前低分子肝素（,LMWH,）,这类患者（因为特殊情况不能等待停药的标准时间）我们可以考虑选择单次蛛网膜下腔阻滞,术后密切监测神经功能的恢复,暂时的术中抗凝,术中要短暂给予抗凝的患者事先留置硬膜外导管或蛛网膜下管；如果没有其他的凝血障碍，导管在肝素使用,1,小时后（心脏手术后,24,小时）插入，是相对安全的,硬膜外术后镇痛时：拔出硬膜外导管至少是在肝素使用前,1,小时（心脏手术后,24,小时）或停用,4,小时后进行，可以接受,术后,LMWH,（治疗剂量的肝素或低分子肝素）,如果是,qd,，一般使用的是达肝素钠，术后首次使用应该在术后,6-8,小时半量给予，二次剂量在首次,24,小时后,硬膜外镇痛时：导管应该在末次,LMWH,后,10-12,小时后拔出，,2,小时后才能再次给药,华法林治疗,长期口服华法林的患者如果使用椎管内麻醉，阻滞前必须停药,华法林是主要的口服抗凝药，是,vitK,拮抗剂，阻滞,vitK,的反复利用，影响凝血因子的,、,、,、,的羧化作用，使这些凝血因子停留在无凝血活性的前体阶段，从而影响凝血过程,华法林治疗,一般口服,8-12,小时后才发挥作用，,1-3,天达峰值，停药后其抗凝作用维持,2-5,天,华法林治疗时，如果在手术前,24,小时使用，或已进行二次口服抗凝剂量，在行椎管内阻滞前应该检查,PT,所对应的,INR,维持在,2-3,，,INR,1.5,时拔出硬膜外导管才安全,结语,麻醉学科的专业领域已涵盖围术期全程；作为麻醉医生的我们，唯有及外科学俱进及良好互动，才能真正成为手术的护航人,谢谢,