三级医院复审设备、后勤三甲资料建立与监管.ppt

*医院等级办,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,新一轮等级医院复审中,后勤、设备管理标准解读及达标要点,孝感市中心医院总务科,2016,年,3,月,余国兆,内 容,一,、,新一轮等级医院评审中后勤、设备管理,的重要性,二,、,后勤管理标准解读及文档创建,三、后勤管理标准的达标要点,四、设备管理标准解读及文档创建,五、设备管理标准的达标要点,六、后勤、设备的监管与持续改进,一、后勤、设备管理的重要性,医疗质量及安全的基础保障,设备、设施是完成医院服务功能基本条件之一,后勤、设备管理的好坏是,提高医院运行效率的重要环节之一,是全面质量管理需要,后勤、设备在等级评审中标准共,36,款，占总条款数的,6.2%,，核心条款占,6%,后勤、设备条款占比,等,级医院评审中后勤、设备标准达标要求,项目,类别,第一章至第六章基本标准,其中,48,项核心条款,C,级,B,级,A,级,C,级,B,级,A,级,甲等,90%,60%,20%,100%,70%,20%,乙等,80%,50%,10%,100%,60%,10%,后勤需达标条款,15.3,10.2,3.4,1,1,0.2,设备需达标条款,17.1,11.4,3.8,1,1,0.2,二、后勤管理标准解读及文档创建,1,、等级医院评审标准中有关后勤的条款,章,节,内容,条款,具体指标,第一章,第四节,应急管理,5,条,5,款,34,点,1.4.3.1,；,1.4.3.2,；,1.4.4.1,1.4.4.2,；,1.4.5.1,第二章,第八节,就诊环境管理,3,条,3,款,32,点,2,8,1,1,；,2,8,3,1,2,8,5,1,；,第六章,第三节,第七节,医院的发展目标和中长期发展规划,医风医德,1,条,2,款,9,点,1,条,1,款,7,点,6,3,3,1,；,6,3,3,2,6.7.3.1,第八节,后勤保障管理,6,条,12,款,68,点,6,8,1,1,；,6,8,2.1,6,8,2,2,；,6,8,3,1,6,8,3,2,；,6,8,3,3,6,8,4,1,；,6,8,4,2,6,8,4,3,；,6,8,8,1,6,8,9,1,；,6.8.10.1,共计,23,款,150,点，其中带为核心条款,1,款,二、后勤管理标准解读及文档创建,3,1,3,3,3,2,3,4,制度体系建设,人员管理,后勤保障管理,应急管理,2,、后勤等级医院评审标准涉及主要内容,二、后勤管理标准解读及文档创建,3,、根据国家相关法律、法规要求建立有效的设施与环境安全,管理体系，提高管理水平,中华人民共和国安全生产法,中华人民共和国食品安全法,医院管理评价指南,医疗废物管理条例,医疗卫生机构医疗废物管理办法,无烟医疗机构标准（试行）,关于,2011,年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定,卫生部办公厅关于做好医疗卫生机构防灾减灾工作的通知,卫生部关于印发,医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见,医疗机构基础设施消防安全规范,的通知,二、后勤管理标准解读及文档创建,4,、,后勤保障管理重点,水电气、物资供应保障,医疗废物管理,建筑、环境管理,膳食服务,二、后勤管理标准解读及文档创建,5,、解读条款：,6821,水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（）,评审标准,评审要点,分类页码,支撑材料,自评结果,6,8,2,1,水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（）,【,】1,有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。,1,、发电、配电、供电、供水、制冷工作制度、安全管理规定、操作规程、工作流程等,2,、后勤部组织结构图、人员配置情况,3,、后勤保障各岗位（电工、维修工、低压配电、电信维修、制冷工作人员等）的职责,4,、后勤部特种作业上岗要求及人员上岗操作证复印件（,水电组,、制冷组）、操作证复审、换证培训记录表,2,水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员,24,小时值班制。,1,、水、电、气等机房张贴规范的国家警示标识、操作规程、设备设施原理图、操作流程图,2,、值班制度、交接班制度、值班表、交接班记录。,3,、现场检查值班人员在岗情况。,评审标准,评审要点,分类页码,支撑材料,自评结果,6,8,2,1,水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（）,【,】3,有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。,1,、各班组日常巡查记录：水电组、空调组、环境巡查组巡查记录、管道巡查维护记录等。,特殊巡查记录：发电机柜发电供电线路情况、电气接地电阻测试记录、重要科室、设备接地系统检查测试记录等,2,、定期定级维护保养记录：发电机保养、维护及空载试验情况记录、发电机保养、维护及带负荷试验情况记录、配电设备、热泵维修保养记录、中央空调年度检测计划、中央空调维修记录等,【,】4,有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维 修方式和方法。,1,、,后勤管理部,故障报修、排查、处理制度及工作流程,2,、夜间、节假日故障联系维修方式、方法。（有公示或通知）,评审标准,评审要点,分类页码,支撑材料,自评结果,6,8,2,1,水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（）,【,】5,有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练,1,、突发事件总体应急预案、,紧急事件评估及预案总则,2,、院内突发停电、停水、生活饮用水水质污染、中央空调故障、地震、手术室净化系统突发故障等应急预案及应急流程,3,、实际演练记录：演练方案、计划、演练脚本、演练过程记录、总结、分析、持续改进,【,】,符合,“,”,，并 有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。,1,、节能降耗、减排工作计划、目标管理责任状,2,、具体措施与目标：节能会议记录、空调节能措施实施办法、水电组节能计划及措施、医院公共区域,LED,灯的分析报告,3,、医院各科室用电考核指标一览表,4,、医院,xx,年节能减排工作总结（含相关科室指标落实情况的数据分析及记录）,评审标准,评审要点,分类页码,支撑材料,自评结果,6,8,2,1,水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（）,【,】,符合,“,”,，并,1,有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。,1,、,xx,年,x,月,x,日血库、,ICU,、,923,或,924,高压进线突发停电应急演练效果评价、改进措施及落实情况,2,、突发停电应急演练效果评价、改进措施及落实情况,3,、突发停水演练效果评价、改进措施及落实情况,4,、后勤部对各班组检查记录,【,】2,后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。,1,、上级部门安全检查结果（安全无事故单位证明）,2,、后勤部,XX,年度工作总结（含实例、数据说明、管理措施及成效）,3,、现场查看后勤保障能否满足医院运行需要，了解有无安全事故发生。,【,】3,节能降耗工作有成效。,1,、节能成效工作汇报、总结：含定期统计对比分析、能耗呈下降趋势。,2,、表彰文件：节能减排获奖证书,节水先进单位等,6,、后勤管理文档创建具体方法,建立资料夹（根据标准内容归类）,资料夹名称,条 款,负责人,应急管理,1.4.4.2 1.4.4.1 1.4.3.1 1.4.3.2 1.4.5.1,共五条,后勤保障管理,6.8.1.1,；,6.8.2.1,；,6.8.2.2,6.8.8.1,；,6.8.4.2,共四条,医疗废物管理,6.8.4.1,；,6.8.4.3,共二条,膳食服务管理,6.8.3.1,；,6.8.3.2,；,6.8.3.3,共二条,医院环境管理,2.8.1.1,；,2.8.3.1,；,2.8.5.1,；,6.8.9.1,共四条,医院发展建设,6.3.3.1,；,6.3.3.2,共二条,后勤管理部质量,安全管理文件夹,特设 危险品 外包,6.8.7.2 6.8.7.3 6.8.10.1,共三条,后勤资料夹分类,以各条款标准为基础建立目录：逐一创建、逐一达标,按照目录顺序归置相关支撑材料：有页码。,支撑材料的提供要注意逻辑性，条理性、做到真实、直观、全面、完整、规范,。,6,、后勤管理文档创建具体方法,三、后勤管理标准的达标要点,制度体系建立,依据法律,法规规章,关键因素重要环节管理,1,、建立制度体系的要求：,管理体,系完善,1,三、后勤管理标准的达标要点,依据相应法律法规制定管理办法及规定,管理体系完善,:,包括制度、规定、职责、流程、操作,规范、预案。,涵盖所有关键因素及重要环节：运行安全保障、技,术保障措施、服务及时性，风险评估与控制能力，,注意共性与个性,4,三、,后勤管理标准的达标要点,2,资质,培训防护,考核,监管,人员管理,要求,3,应急管理,要求,执行,、,监管,要求,日常运行维护保养计划、执行记录,自查记录,监管记录,改进成效,各类预案风险评估,演练计划演练脚本,演练记录,总结分析持续改进,四、设备管理指标解读及文档创建,四、设备管理指标解读及文档创建,章,节,内容,条款,具体指标,第一章,第四节,应急管理,1,条,1,款,7,点,1451,第二章,第八节,后勤保障管理,1条2款,14点,6,8,7,2,；,6,8,7,3,第六章,第九节,医学装备管理,8条16款89,点,6,9,1,1,；,6,9,2,1,6,9,2.2,；,6,9,3,1,6,9,3,2,；,6,9,4,1,6,9,4,2,；,6,9,4,3,6,9,4,4,；,6,9,5,1,6,9,6,1,；,6,9,6,2,6,9,6,3,；,6,9,7,1,6,9,8,1,；,6,9,8.2,共计,19,款,110,点，其中带为核心条款,1,款,1,、等级医院评审标准中有关设备的条款,四、设备管理指标解读及文档创建,A,制度建设,B,人员管理,C,医学装理,D,应急理,2,、设备等级医院评审标准涉及主要内容,E,质量与安全理,四、设备管理指标解读及文档创建,3,、设备管理相关法律法规,中华人民共和国政府采购法,中华人民共和国反不正当竞争法,中华人民共和国合同法,中华人民共和国计量法,中华人民共和国进出口商品检验法,中华人民共和国招标投标法,（,6,）,大型医用设备配置与使用管理办法,高值医用耗材集中采购工作规范,医疗器械监督管理条例,医疗卫生机构医学装备管理办法,(2011,年,),医疗卫生机构仪器设备管理办法,医疗器械临床使用安全管理规范,四、设备管理指标解读及文档创建,4,、,医学装备管理重点,设备配置管理,装备保障管理,特种、计量设备、危险品管理,医用耗材、一次性耗材管理,安全控制与风险管理,四、设备管理指标解读及文档创建,5,、解读条款：,6,9,6,2,用于急救、生命支持系统仪 器装备要始终保持在待用状 态。（）,6,、解读条款：,6873加强危险品管理,评审标准,评审要点,分类页码,支撑材料,自评结果,6962 用于急救、生命支持系统仪 器装备要始终保持在待用状 态。（）,【,】1,有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。,1,、全院急救类、生命支持类装备清单,2,、急救类、生命支持类医学装备应急预案及流程,3,、急救类、生命支持类装备故障时的紧急替代及调配流程及记录,4,、演练计划、脚本、演练记录、照片、总结、分析、持续改进,2,各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。,1,、急救、生命支持系统仪器设备处于完好待用状态的制度与规范,2,、急救类、生命支持类设备日常维护记录本（科室）,3,、急救类、生命支持类设备监管记录（设备科）,4,、现场查看设备完好率（标识、日常检查记录）,【】符合,“,”,，并 主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管,1,、年度检测计划,2,、急救类、生命支持类装备完好情况和使用 情况监测记录本,-,设备科,3,、质量管理部监管记录,评审标准,评审要点,分类页码,支撑材料,自评结果,6962 用于急救、生命支持系统仪 器装备要始终保持在待用状 态。（）,【】符合,“,”,，并 急救类、生命支持类装备完好率100%。,急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况监测总结（含数据统计）,可视的标识管理,-,设备状态标识牌作用：,提示信息：,功能作用：,仪器负责人：,（设备名称、编号、检查人、本次检查时间、下次检查时间、仪器负责人）,四、设备管理指标解读及文档创建,解读,条款：,6,9,6,2,用于急救、生命支持系统仪 器装备要始终保持在待用状 态。（）,6,、解读条款：,6873加强危险品管理,评审标准,评审要点,分类页码,支撑材料,自评结果,6873加强危险品管理。,【,】1,有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。（,6,类）,1,、*医院危险品管理规定,2、核医学科安全防护及监测管理制度,3、核医学科卫生防护和废物处理制度,4、核医学科放射性核素订购、领取、保管、使用制度,5、放射性药品不良反应紧急处理及报告制度,6、核医学科安全管理制度,7、放射药品管理制度,8、核医学科放射性核素库管理制度9、放射源管理制度,10、医疗用毒性药品管理制度,11、易制毒化学药品管理规定,12、医疗废物管理制度,13、污水处理安全运行管理制度及工作 流程,14,、氧房安全制度,15,、放射源工作人员岗位责任制,16,、核医学科技师职责,17,、中心氧房工作人员岗位职责,18,、药品验收保管人员职责,19,、污水处理员职责,20,、医疗垃圾管理人员职责,2,作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。,1,、化学危险品安全知识岗位职责、培训课件、签到表,2,、化学危险品考核记录表,3,、工作人员上岗证,4,、放射源安全知识培训证书,5,、放射源使用考核汇总表,评审标准,评审要点,分类页码,支撑材料,自评结果,6873加强危险品管理。,3,、有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，,账物相符。,1,、放射源购进管理制度,2,、放射源购置流程及记录,3,、放射源处置流程及记录,4,、液氧出入中心氧房流程及记录,5,、危险品采购规定及危险化学品采购审批流程,6,、危险品出入库登记本,7,、危险品巡查记录表,4,有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。,1,、突发性核事故与核辐射应急预案,2,、放射事故应急处理预案,3,、化学危险品事故应急处理预案,4,、中心供氧事故应急预案,5、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急,预案,6、职业暴露应急预案,7,、氧气瓶的安全存放及使用宣教,8,、放射源安全使用宣教,9,、放射源安全使用宣教反馈表,9,、预案培训签到表,8,、放射源卡源放射事故应急演练模拟脚本,及应急演练流程,9,、放射源卡源放射事故应急演练记录（附,照片）,10,、放射源卡源放射事故演练总结,11,、其他演练资料,评审标准,评审要点,分类页码,支撑材料,自评结果,6873加强危险品管理。,【】符合,“,”,，,并,1,、加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。,1,、危险品标识管理,2,、设备危险品目录,3,、放射源存放制度,4,、放射源存放设施图片（放入保险柜中保存）,5,、化学危险品目录,6,、化学危险品存放设施图片,7,、院、科二级监管记录,A,2,、定期进行巡查，专人负责，有相关记录。,1,、放射源巡查记录,2,、放射源监测表,3,、化学危险品巡查记录,4,、中心供氧房巡查记录,【A】符合,“,B,”,，,并主管部门有根据监管情况进行整,改的措施并得到落实。,1,、,xx,年,1.2,季度危险品巡查整改措施（内含放射源、氧房、化学危险品）,2,、,xx,年上半年放射源巡查总结,3,、,xx,年上半年中心供氧房安全巡查总结,4,、,xx,年上半年检验科危险物品监管及持续改进成效总结,四、设备管理指标解读及文档创建,设备资料夹分类,资料夹名称,条 款,负责人,制度职责管理,6.9.1.1,；,6.9.2.1,；,6.9.3.1,培训考核管理,6.9.5.1,大型医用设备,6.9.3.1,；,6.9.3.2,医疗设备临床使用,6.9.4.1,；,6.9.4.2,急救装备生命支持类,6.9.6.2,；,6.9.6.1,；,6.9.6.3,特种设备、危险品管理,6.8.7.2,、,6.8.7.3,医疗器械耗材和管理,6.9.7.1,特殊设备技术安全管理,6.9.4.3,；,6.9.4.4,应急物资和设备储备,1.4.5.1,质量安全指标,6.9.8.1,；,6.9.8.2,设备科质量与安全管理文件夹,五、设备三甲指标的达标要点,1,、,人员管理：技术队伍、资质、培训、考核、监管、设备使用人员培训、技术支持,2,、制度体系建立要求：,依据相应法律法规制定管理办法及规定,制度体系完善,:,包括制度、规定、职责、流程、操作规范、各类预案,涵盖所有关键因素及重要环节：如临床大型设备准入、设备耗材储存供应、临床使用、临床保障、风险评估与控制能力,五、设备管理指标的达标要点,制度体系建立,3,、执行及监管资料：各类巡检巡查计划、,执行记录、自查、监管记 录、成效等,4,、应急管理：预案、风险评估、演练方案、演练脚本、演练过程记录、总结、分析、持续改进,5,、质量与安全管理：院科两级,六、后勤、设备监管与持续改进,标准制定,实施与监管,组织管理,持续改进,1,、,全面质量管理之后勤、行政职能部门质量管理体系,组,织,管,理,2,、实施与建立院科两级监管体系：,运行 自查 月考核 反馈 整改 追踪,质量与安全管理考核标准：（院科两级）,满意度测评：提高后勤、行政职能部门的工作效能、执行力,质量与安全检查反馈表：体现持续改进,成效,3,、持续改进：遵循,PDCA,循环原理,4,、,后勤、设备质量与安全管理文件夹,后勤、行政职能科室质量与安全管理资料目录,一、医院质量与安全管理,1,、*医院质量管理体系,1,2,、*医院质量与安全管理方案,附件,1,*医院综合质量目标管理考核实施办法,附件,2,*医院质量与安全管理指标,3,、行政、后勤职能部门首问责任制实施办法,4,、后勤、行政职能部门环节工作质量管理规定,二、科室质量与安全管理,1,、科室质量与安全管理考核标准,2,2,、科室质量绩效管理制度,3,、,“,科室质量与安全管理小组,”,组织构成,3,4,、,“,科室质量与安全管理小组,”,工作职责,5,、科室质量与安全管理工作年度工作计划,6,、科室质量与安全管理日常工作记录,（,1,）科室每月质量与安全管理工作记录表,4,（,2,）科室季度质量与安全小组讨论记录,5,（,3,）科室质量与安全管理工作年度总结,6,（,4,）科室,2015,年质量与安全管理,PDCA,项目实施表,（,5,）指令性工作任务记录表,7,三、质量管理部检查反馈表,1,、科室质量与安全检查月考核反馈表,8,2,、科室环节质量管理反馈表,9,3,、科室满意度测评反馈表,10,小 结,患,者安全中涉及的风险管理，涵盖了医院设施设备、后勤保障及医院环境、危险品以及天灾人祸的应急管理；这类风险管理的特点是不能等出现问题再去改进，必须防范于未然。,设,施设备、后勤的“可视的标识管理”，方法简单，每一台重要设备上挂,1,个维修标识，只需标注,6,项内容：设备名称、编号、检查人、本次检查时间、下次检查时间、责任人这,6,个字段，就构成了一个完整的设备检修周期，保证了每一台设备都处于控制中，通过人人可见的标识，可以让一台不会说话的机器设备也能随时随地传递信息。,新,一轮等级医院评审后勤、设备管理每一款标准的特点都是遵循管理的,PDCA,循环原理，要求达到工作的持续改进与阶梯式上升的效果。,谢谢聆听！,