AMI早期再灌注治疗.ppt

STEMI,优化早期再灌注,心肌梗死的定义,按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。,以下任何一项标准均可诊断急性、进展性心肌梗死,:,1.,心肌坏死生化标志物典型的升高和降低,至少伴有以下证据之一,:(1),心肌缺血症状,;(2),心电图病理性,Q,波形成,;(3),心电图新发,ST-T,改变或左束支传导阻滞,(LBBB),提示心肌缺血,;(4),影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失,.,2.,突发心源性死亡,伴心肌缺血症状或心电图新发,ST-T,改变或,LBBB,3.,病理发现急性心肌梗死,急性,ST,段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,.,中华心血管病杂志,2010.38(8).,急性,ST,段抬高性心肌梗死（,STEMI,）,冠脉血管完全被血栓阻塞,ST,段抬高,Davies,M.J.,Heart,2000.,83,(3):p.361-6.,Hayat,S.A.and R.Senior,Eur,Heart J,2008.,29,(3):p.299-314,STEMI,的流行病学,美国,冠状动脉疾病是美国的首位死亡原因,每年有将近,800,，,000,患者出现新发或复发的心肌梗死,在美国，每年,STEMI,的发病人数为,670,，,000,例，占所有,AMI,患者的,40%,Yeter,E.and A.E.,Denktas,Future,Cardiol,2009.,5,(4):p.403-11.,STEMI,的流行病学,中国,每年新发心肌梗死至少,50,万人,现患心肌梗死至少,200,万人,2007,年我国急性心肌梗死的住院总费用为,19.46,亿元，次均住院费用为,11601.7,元，造成可观的经济负担,中国心血管病报告,2008,2009,时间就是心肌，就是生命,Cannon,C.P.,C.M.Gibson,C.T.,Lambrew,et al.,JAMA,2000.,283,(22):p.2941-7.,Newby,L.K.,W.R.,Rutsch,R.M.,Califf,et al.,J Am,Coll,Cardiol,1996.,27,(7):p.1646-55.,宋莉,颜红兵,杨进刚等 中华心血管病杂志,2010.,38,(4):p.301-5.,时间就是心肌,动物实验表明，随着冠脉缺血时间的延长，可以存活的心肌面积越来越小,Reimer,K.A.,et al.,Circulation,1977.56(5):p.786-94.,尽早开通冠脉，挽救更多心肌,Reimer,K.A.,R.S.Vander,Heide,and V.J.Richard,Am J,Cardiol,1993.,72,(19):p.13G-21G.,冠脉闭塞后,15,分钟内开通血管，可以完全不发生心肌坏死,随着治疗时间的延迟，死亡率增加,发病至接受治疗的时间,溶栓更好,对照,/,安慰剂更好,治疗时间延迟对,35,天死亡率的影响,Boersma,E.,et al.,Lancet,1996.348(9030):p.771-5.,“,黄金时间”再灌注，挽救更多患者生命,Boersma,E.,et al.,Lancet,1996.348(9030):p.771-5.,“,黄金时间”,什么是理想的再灌注？,ST,段抬高心肌梗死,溶栓,直接,PCI,溶栓后,PCI,CABG,STEMI,的血运重建方式,Gibson CM,Braunwald Heart Diseases,2001.,TIMI 0:,闭塞,TIMI 1:,通过,TIMI 2:,慢血流,TIMI 3:,正常血流,STEMI:TIMI,血流与死亡率,ACC/AHA Guidelines,2000&,Clin Cardiol,2001,24:577-84.,溶栓治疗的,TIMI 3,级血流率最多可达到,63%,STEMI:,溶栓的,TIMI 3,级血流率,Am J Cardiol,1996,78(6):623-6.,直接,PCI,的,TIMI 3,级血流率达到,90%,以上,!,STEMI:PCI,的,TIMI 3,级血流率,Topol,Van de Werf.Textbook Cardiovasc Med 1998;p416,荟萃分析结果,STEMI:,直接,PCI,与溶栓治疗,ESC,2002,转院,PCI,的,30,日死亡率低于就地溶栓，发病,3,12,小时开始治疗的患者转院,PCI,能明显降低,30,日死亡率,PRAGUE-2,研究,:,开始治疗时间与,30d,死亡率,STEMI:,直接,PCI,与溶栓治疗,STEMI,处理流程,2010年欧洲血运重建指南,溶栓,立即,PCI,延迟,PCI,血管开通,血管未开通,挽救性,PCI,辅助性,PCI,易化,PCI,溶栓后,PCI,的类型,溶栓成功患者血运重建时机,早期,PCI,？,指证,初次医学接触,FMC,后的时间,class,level,直接,PCI,胸痛,/,不适,12h+,持续,ST,段抬高或新出现的,LBBB,尽快，,FMC,后,2h,I,A,进行性胸痛,/,不适,12h+,持续,ST,段抬高或新出现的,LBBB,应考虑,尽快,IIa,C,有胸痛,/,不适病史,12h,并且,24h+,持续,ST,段抬高或新出现的,LBBB,可能要考虑,尽快,IIb,B,溶栓后,PCI,成功溶栓后（胸痛,/,不适和,ST,段抬高缓解）常规紧急,PCI,有指证,24h,内,I,A,失败的溶栓后补救,PCI,应考虑,尽快,IIa,A,择期,PCI/CABG,对于心绞痛,/,阳性激发试验有指证,出院前评价,I,B,对于充分发展的,Q,波,MI,并且没有进一步的缺血症状,/,体征或梗死相关区域存活心肌的证据，不推荐,24h,III,B,以往研究认为：溶栓,+,早期,PCI,不可行,ASSENT-4 PCI:,randomised,trial.Lancet,2006.,367,(9510):p.569-78.,ASSENT-4,研究结果,关于易化,PCI,以往指南不常规推荐,有研究表明，有,37%,的,STEMI,患者行,PCI,术后，心肌声学造影提示出现无复流现象,无复流现象严重影响患者的预后,Ito,H.,A.Maruyama,K.,Iwakura,et al.,Circulation,1996.,93,(2):p.223-8.,关于易化,PCI,以往指南不常规推荐,但是有证据表明：可能能改善早期,TIMI,血流,P=0.001,P=0.001,P=0.005,发生率,(%),无复流现象导致并发症显著增加,Ito,H.,A.Maruyama,K.,Iwakura,et al.,Circulation,1996.93(2):p.223-8.,0,10,20,30,40,50,心包积液,早期,CHF,再灌注心律失常,无复流组,复流组,0,10,20,30,40,50,心包积液,早期,CHF,再灌注心律失常,无复流组,复流组,关于易化,PCI,以往指南不常规推荐,但是有证据表明：可能能改善早期,TIMI,血流,Ito,H.,A.Maruyama,K.,Iwakura,et al.,Circulation,1996.93(2):p.223-8.,无复流现象显著影响,LVEF,改善，增加,LVEDV,早期,晚期,早期,晚期,关于易化,PCI,以往指南不常规推荐,但是有证据表明：可能能改善早期,TIMI,血流,PCI,术前冠脉血流分级影响术后冠脉血流,Stone,G.W.,D.Cox,E.Garcia,et al.,Circulation,2001.,104,(6):p.636-41.,P0.0001,关于易化,PCI,以往指南不常规推荐,但是有证据表明：可能能改善早期,TIMI,血流,PCI,术前冠脉血流达到,TIMI3,级是影响,STEMI,患者生存的独立因素,Stone,G.W.,D.Cox,E.Garcia,et al.,Circulation,2001.104(6):p.636-41.,随访时间,生存率,关于易化,PCI,以往指南不常规推荐,但是有证据表明：可能能改善早期,TIMI,血流,溶栓成功患者血运重建时机,早期,PCI,？,指证,初次医学接触,FMC,后的时间,class,level,直接,PCI,胸痛,/,不适,12h+,持续,ST,段抬高或新出现的,LBBB,尽快，,FMC,后,2h,I,A,进行性胸痛,/,不适,12h+,持续,ST,段抬高或新出现的,LBBB,应考虑,尽快,IIa,C,有胸痛,/,不适病史,12h,并且,24h+,持续,ST,段抬高或新出现的,LBBB,可能要考虑,尽快,IIb,B,溶栓后,PCI,成功溶栓后（胸痛,/,不适和,ST,段抬高缓解）常规紧急,PCI,有指证,24h,内,I,A,失败的溶栓后补救,PCI,应考虑,尽快,IIa,A,择期,PCI/CABG,对于心绞痛,/,阳性激发试验有指证,出院前评价,I,B,对于充分发展的,Q,波,MI,并且没有进一步的缺血症状,/,体征或梗死相关区域存活心肌的证据，不推荐,24h,III,B,2009 STEMI,溶栓治疗中国专家共识,溶栓成功患者血运重建时机,早期,PCI,？,KaplanMeier Curves for the Primary End Point at 30 Days,溶栓成功患者血运重建时机,早期,PCI,？,30,天转运,PCI,组和保守治疗组复合终点比较,溶栓成功患者血运重建时机,早期,PCI,？,Lancet.2008;371(9612):559-68.,30d,转运,PCI,组和保守治疗组复合终点比较,现有研究及临床证据显示：,尽早开通血管对,AMI,预后改善起至关重要的作用,如何优化临床流程，缩短首次医学接触至血管开通是,AMI,救治中最为突出的问题,虽然已经有较大的改观，但理想与现实的差距,症状出 入院 首份心电图 溶栓 球囊扩张,各指南对再灌注开始时间的推荐,ACC,AHA,指南,2009,ESC,指南,2010,中国指南,2010,90,分钟,2,小时,90,分钟,10,分钟,30,分钟,令人担忧的现状,美国仅有,35,的急性,ST,段抬高心肌梗死（,STEMI,）患者入院,-,球囊扩张时间能够达到指南要求,患者百分比（,%,）,年份,McNamara,R.L.,J.Herrin,E.H.Bradley,et al.,J Am Coll Cardiol,2006.47(1):p.45-51.,120min,我国北京市的一项调查研究显示,：入院,-,球囊扩张时间达标比例仅,19%,令人担忧的现状,宋莉,颜红兵,杨进刚等,.,中华心血管病杂志,2010.,38,(4):p.301-5.,STEMI,再灌注时间,82,135,Pinto,D.S.,et al.,Am Heart J,2006.,151,(6 Suppl):p.S24-9,Peters,S.,M.Truemmel,and B.Koehler,Int J Cardiol,2008.,130,(2):p.235-40.,优化早期再灌注,溶栓,+,早期,PCI,再灌注的获益程度取决于时间，无论采取的方式是,PCI,或者溶栓,快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心肌损伤、改善临床预后是非常必要的,溶栓本身即可以提高再灌注率，同时又可以补偿,PCI,相关的时间延误，为患者赢得持续再灌注的时间,优化早期再灌注,溶栓,+,早期,PCI,优于单纯溶栓,Borgia,F.,S.G.Goodman,S.Halvorsen,et al.,European Heart J,2010.31(17):p.2156-69,一项综合了,7,项随机对照研究，纳入,2961,例,STEMI,患者的,meta,分析,比较溶栓,+,早期,PCI vs.,溶栓后常规处理,Borgia,F.,S.G.Goodman,S.Halvorsen,et al.,European Heart J,2010.31(17):p.2156-69,30,天死亡率,30,天死亡,-,再梗死复合终点,30,天再梗死率,30,天复发缺血发生率,支持早期,PCI,支持常规治疗,支持早期,PCI,支持常规治疗,支持早期,PCI,支持常规治疗,支持早期,PCI,支持常规治疗,优化早期再灌注,溶栓,+,早期,PCI,优于单纯溶栓,CAPTIM,研究,研究方法：,Bonnefoy,E.,F.Lapostolle,A.Leizorovicz,et al.,Lancet,2002.360(9336):p.825-9.,Bonnefoy,E.,et al.,(CAPTIM)trial:a 5-year follow-up.Eur Heart J,2009.30(13):p.1598-606.,STEMI,患者,(N=840),阿替普酶院前溶栓后,早期,PCI,(n=419),直接,PCI,(n=421),30,天 死亡,-,再梗死,-,休克复合终点,5,年 死亡率,提早再灌注时间,改善远期预后,优化早期再灌注,院前溶栓,+,早期,PCI,优于直接,PCI,溶栓,+,早期,PCI,，显著提早再灌注时间,Bonnefoy,E.,et al.,(CAPTIM)trial:a 5-year follow-up.Eur Heart J,2009.30(13):p.1598-606.,优化早期再灌注,院前溶栓,+,早期,PCI,优于直接,PCI,小结,对于,STEMI,患者来说，时间就是心肌，就是生命,快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供有利于减少心肌损伤、改善临床预后,再灌注的获益取决于时间,无论采取的方式是溶栓或,PCI,溶栓后,PCI,从不可行到可行，为优化早期再灌注提供了契机,溶栓后早期,PCI,可以,2010,年,ESC,指南推荐：,STEMI,患者如不能在首次就诊后,2h,内行,PCI,治疗，则须立即溶栓，并在首次就诊后,3-24h,内行冠脉造影及,PCI,治疗。,提早再灌注时间,改善心肌再灌注,改善死亡,-,再梗死复合终点,改善远期预后,对当前不能行直接,PCI,的医疗机构的建议,从发病至医院的时间,3,小时以内：溶栓,30,分钟内完成,立即联系有,PCI,条件的医疗机构,注意再灌注心律失常等的处理,从发病至医院,3-12h,转运时间小于,90,分钟：转运,转运时间大于,90,分钟：溶栓后转运,所有病人均可以考虑：溶栓后直接转运,从发病至医院,12-24h,：,仍有症状,直接,PCI,没有症状,选择性直接,PCI,前壁,从发病至医院,24h:,危重病人如血流动力学、心电不稳定,转运,+,直接,PCI,从发病至医院,24h:,存在症状,转运常规,CAG,选择性,PCI,