医学--异位妊娠参考.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,异 位 妊 娠,Ectopic Pregnancy,内容,异位妊娠的定义及分类,输卵管妊娠的诊断及治疗,正常妊娠时受精卵着床于子宫体腔内膜，当受精卵着床于子宫体腔以外时，称,异位妊娠,，也习称,宫外孕,。,异位妊娠是妇科常见的,急腹症,之一，若不及时抢救及治疗，可危及生命。异位妊娠的发病率呈逐年上升的趋势，其中以,输卵管妊娠,最为常见，约占,95%,左右。,定义,发生率,1.5%-2%（约2%），增加趋势,助孕（ART）中，约为2%-5.6%,一次异位妊娠（EP）后,再次EP的风险为15%,二次或二次以上EP后，至少25%会再次EP,异位妊娠部位,输卵管妊娠最为常见,病因：,输卵管炎症,输卵管手术,子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫,输卵管发育异常或功能异常,放置宫内节育器,子宫内膜异位症,辅助生殖技术,吸烟,影响受精卵在输卵管中正常运行,本身并不增加发生率避孕失败时发生率高,增加发生率,独立危险因素,1.,输卵管妊娠流产,多见于输卵管,壶腹部,妊娠,多在输卵管妊娠,812,周,发病,受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离,如囊胚完全剥离,输卵管妊娠完全流产,如囊胚剥离不完全,输卵管妊娠不全流产,输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血,盆腔血肿,腹腔积血,4.,陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收,若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕,子宫的变化,子宫体,变大、软，但小于孕周,内膜,蜕膜样变,过度分泌反应（,A-S,反应）,增生或分泌反应,宫腔内无绒毛结构,腹痛,1,）,.,破裂前：一侧下腹部隐痛或酸胀感,2,）,.,破裂时：突发一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。,a.,当血液局限于病变区，主要为下腹部疼痛。,b.,当 血液积聚于直肠子宫陷凹，有肛门坠胀感,c.,当血液流向全腹，疼痛向全腹扩散，刺激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛,剧烈疼痛伴有肛门坠胀感，对诊断宫外孕有一定价值。,临床表现,体征,一般情况：,贫血貌，,面色苍白，脉细而快，血压下降,体温无明显变化,腹部检查,：,破裂前：无明显体征,破裂出血：下腹部明显压痛及反跳痛,大量出血：移动性浊音,盆腔检查：,阴道后穹隆饱满、触痛,宫颈举痛或摇摆痛,子宫稍大而软，有浮球感,子宫一侧或后方扪及肿块,辅助检查,1,后穹窿穿刺,：是一种简便可靠的方法，最常用。适用于有内出血的患者。后穿无血不排除无内出血。,2,HCG,测定：,用放免法测定血,HCG,，异位妊娠阳性率一般可达,80%100%,，阴性者仍不能完全排除异位妊娠。异位妊娠,HCG,值小于宫内妊娠，培增不明显。,3.,孕酮：大于,25ng,多为宫内妊娠，,10-25ng,流产可能，小于,5ng,需排除异位妊娠。,4,超声诊断,：,B,超对异位妊娠的诊断有帮助。,4,子宫内膜病理检查：,适用于阴道出血量较多的患者，目的是排除宫内妊娠流产。刮出的内膜送病理。如果是蜕膜,A,S,反应，有助于异位妊娠的诊断。,5,腹腔镜检查,：,可在直视下观察病灶，可明确诊断。尤其适用于早期未破裂型的异位妊娠。也可对原因不明的急腹症做鉴别。腹腔内大量出血伴休克的患者，禁用。,诊断要点,1.病史：,停经史及早孕反应，盆腔炎病史或不孕史。,2.临床表现：,未破损前可无明显症状。,破损者多有停经、下腹痛、不规则阴道流血三大症状（甚至晕厥）。,3.检查：全身/下腹。,妇检：未破损前/已破损后。,辅查：血尿HCG、血分析、B超、诊刮+病理、后穹隆穿刺术、腹腔镜检查术等。,治疗原则,以手术治疗为主，其次为非手术治疗,。,1,、,手术治疗有两种：,（,1,）患侧输卵管切除术；（,2,）保守性手术,2,、非手术治疗：适用于早期异位妊娠，内出血少或无,（,1,）中医治疗,（,2,）化学药物治疗,（,3,）期待疗法,手术治疗适应症,生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；,诊断不明确者；,异位妊娠有进展者（如血,-HCG,高水平，附件区大包块）；,随诊不可靠；,期待疗法或药物治疗禁忌证者。,手术途径,开腹手术：生命征不稳定的,腹腔镜手术,非手术治疗,中医治疗,适用于未破裂型早期异位妊娠，如果是间质部妊娠，严重的腹腔内出血保守治疗效果不佳者，均应改用手术治疗。,治则,活血化瘀、消症,非手术治疗,化学药物治疗,主要适用于早期异位妊娠要求保留生育能力的年轻患者。,条件：,A,输卵管妊娠包块直径小于,3cm,；,B,输卵管妊未发生破裂或流产；,C,无明显内出血；,D,血,HCG,小于,2000U/L,。,方案：甲氨蝶呤（,MTX,）,0.4kg/kg.d,，肌注，,5,日为一疗程。,机理：,MTX,抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，从而使胚胎组织坏死、脱落、吸收。,用药后随访：,1.,单次或分次用药后,2,周内，每隔,3,日查,HCG,及,B,超,2.,HCG,下降，并连续,3,次尿,HCG,阴性，腹痛减轻或消失，包块缩小为有效,3.,用药后第,4-7,天,HCG,下降小于,15%,，,B,超无变化，可再次用药（方案同前）,4.,如治疗期间症状加重，应立即进行手术治疗。,非手术治疗,化学药物治疗,药物治疗失败,1.可见胎心,2.初始血HCG大于5000mIU/L,3.包块大于4cm,4.腹腔内有积血,5.药物治疗前，HCG在48小时内升高大于50%,6.治疗期间，HCG持续上升,7.子宫内膜厚大于12mm,失败上升。,药物治疗,治疗后通畅率,患侧输卵管高达84%,对侧输卵管97%,治疗后再次异位妊娠,1年15.4%2年23.7%,治疗后妊娠率67%，治疗后无需等待，可计划妊娠,治疗方法的选择原则,期待、药物、手术 取决于,EP,的活性,极低活性的：血,HCG,小于,1500mIU/L,或呈平台的 最好选择期待治疗：成功率,59%,MTX,可做二线药，不做首选,低活性的：血,HCG,小于,5000mIU/L,，无胎心，血液动力学稳定 治疗方法取决患者意愿 药物治疗 手术治疗,活性的：血液动力学不稳定 腹腔内出血 破裂症状 高血,HCG,手术治疗,预防及调摄,1.,治疗盆腔炎。,2.,减少宫腔操作。,3.,对有盆腔炎、不孕、,IUD,或曾患异位妊娠者，一旦停经密切注意。,4.,异位妊娠术后积极抗炎。,讨论问题,1.药物治疗：文献米非司酮只是MTX的辅助药物，可能对孕酮大于10ng患者有效。,2.诊刮的结果:见绒毛，无绒毛见蜕膜，分泌期或增生期内膜，意义？,3.输卵管保留与否：再次异位妊娠，持续性异位妊娠，输卵管癌，影响卵巢血运？,4.,