抗心律失常药(生理药理).ppt

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potential,，,AP,）：心肌细胞兴奋引起膜去极和,复极过程形成动作电位。,快反应细胞：浦肯野细胞,慢反应细胞：窦房结、房室结,第一节心律失常的电生理学基础,mv,30,0,-70,-90,0,相,Na,+,或,Ca,2+,内流,1,相,K,+,外流,2,相,K,+,外流,Ca,2+,内流,3,相,K,+,外流,4,相,Na,+,（,Ca,2+,）内流增强,K,+,外流减弱,APD,快反应和慢反应电活动,心房肌、心室肌等心肌工作肌和传导系统细胞的膜电位大（负值较大），,呈快反应电活动，,其去极主要由,快速,Na,+,内流,促成。,窦房结和房室结细胞膜电位小（负值较小），去极慢，传导也慢，,呈慢反应电活动，,除极由,缓慢,Ca2+,内流,促成。,心肌病变时，由于缺血缺氧使膜电位减少，快反应细胞也可表现出慢反应电活动。,ERP,图解,ERP,尚未终了时,期前冲动只可引起不可扩布的局部反应,ERP,终了,4,相开始前,可引起可扩布反应,但,0,相上升慢,低,4,相开始后,膜电位已到静止电位,反应接近正常。,心律失常的发生机制,(,一,),冲动形成障碍,1.,自律性增高,2.,后去极与触发冲动,(,二,),冲动传导障碍,1.,单纯性传导失常,2.,折返激动,(,一,),冲动形成障碍,1.,自律性增高：,自律细胞,4,相自发去极速率加快、最大舒张电位减小、阈电位下移；,自律和非自律细胞膜电位水平减小到,-60mV,以下，引起,4,相自发去极而发放冲动。,(,一,),冲动形成障碍,2.,后去极和触发冲动,（,triggered activity,）,后去极,：在一个,AP,中，继,0,相去极后锁发生的去极，其频率较快、振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，容易引起异常冲动发放，称为触发活动。,根据后去极发生时间的不同分为：,早后去极,（,early afterdepolarization,EAD,）,迟后去极,（,delayed afterdepolarization,DAD,）,早后除极,(EAD,),特点,：,发生在完全复极之前的,2,相或,3,相中；,主要由,Ca,2+,内流增多所引起；药物、低血钾均可引起,最大舒张电位水平较高（负值较小,),除极频率快，振幅小。,C,早后除极与触发活动,A,B,B,A,1000ms,60/min,750ms,80/min,迟后除极与触发活动,迟后去极,(DAD),特点：,发生在完全复极的,4,相中,（舒张早期）；,细胞内,Ca,2+,过多而诱发,短暂,Na,+,内流,所致；,最大舒张电位水平较低（负值大,),除极振幅较大。,(,二,),冲动传导障碍,1.,单纯性传导障碍,膜反应性降低、膜电位减小、快反应细胞产生慢动作电位。包括传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞等。,2.,折返激动（,reentry,）,冲动经传导通路折回原处而反复运行的想象,病理基础：,解剖上的环形通路,(reentry circuit),环形通路上某点发生单向阻滞,回路传导的时间足够长，逆行冲动不会进入单向阻滞区的不应期,邻近心肌组织的,ERP,长短不一,A,B,C,A,B,C,第二节 抗心律失常药的基本药理作用及药物分类,抗心律失常药的基本电生理作用,1,、降低自律性,（,1,）抑制快反应细胞,4,相,Na,+,内流,（,2,）抑制慢反应细胞,4,相,Ca,2+,内流,（,3,）促进,4,相,K,外流、增大最大舒张电位,及上移阈电位,抗心律失常药的基本电生理作用,2,、减少后去极和触发活动,（,1,）减少早后去极,促进或加速去极,抑制早后去极上升支的内向离子流或,提高其阈电位水平,增加外向复极电流,（,2,）减少迟后去极,减少细胞内钙的蓄积,抑制短暂钠离子内流,抗心律失常药的基本电生理作用,3,、改变膜反应性而改变传导性,（,1,）增强膜反应性改善传导，可取消单向,传导阻滞，终止折返激动,（,2,）降低膜反应性减慢传导，使变单向阻,滞发展为双向阻滞，终止折返激动,抗心律失常药的基本电生理作用,4,、改变,ERP,及,APD,ERP/APD,比值较正常大，即说明在一个,APD,中,ERP,暂时增多，冲动将更有机会落入,ERP,中，折返易被取消。,（,1,）延长,APD,、,ERP,，而以延长,ERP,更为显著，即绝对延长,ERP,（,2,）缩短,APD,、,ERP,，而以缩短,APD,更为显著，即相对延长,ERP,（,3,）使相邻细胞不均一的,ERP,趋向均一化,第三节常用抗心律失常药,类 钠通道阻滞药,A,类,适度阻滞钠通道，减少去极时,Na,+,内流，降低,0,相上升最大速率，降低动作电位振幅，减慢传导速度；也能减少异位起搏细胞,4,相,Na,+,内流而降低自律性；延长钠通道失活后恢复开放所需的时间，即延长,ERP,和,APD,，且以延长,ERP,更为显著；这类药还能不同程度地抑制,K,+,和,Ca,2+,通道。,奎尼丁（,Quinidine,）,普鲁卡因胺（,Procainamide,）,丙吡胺（,disopyramide),奎尼丁,（,QUINIDINE,）,【,药理作用,】,阻滞,K,+,外流和,Ca,2+,内流,;,抗,M,胆碱受体,;,阻断,受体,自律性,：抑制,4,相,Na,+,和,Ca,2+,内流,传导,：降低,0,相上升速率和膜反应性，减慢传导；变单向为双向传导阻滞，消除折返。,ERP,：抑制,3,相,K,+,外流和,2,相,Ca,2+,内流，延长,APD,及,ERP,，但,ERP,的延长更明显，,Q-T,间期延长。,负性肌力,对自主神经作用,Q,R,S,T,AP,与,Electrocardiogram(ECG),的关系,QRS:,0,相,J,点：,1,相,S-T,段：,2,相,T,波：,3,相,T,波,下,I,个兴奋开始：,4,相,Q-T,间期：,APD,J,0,1,2,3,4,Quinidine,对心室肌细胞,APD,ERP,和,ECG,的影响,：,给药前,：,给药后,奎尼丁,（,QUINIDINE,）,【,Therapeutic Uses,】,广谱,治疗各种快速性心律失常,【,Adverse effects,】,1.,心血管方面：,低血压、心律失常、奎尼丁晕厥,2.,金鸡纳反应：,耳鸣、听力减退、视力模糊、神,志不清、精神失常,3.,胃肠道反应：,恶心、呕吐、腹泻等,4,、栓塞,5,、其他：,血小板减少、粒细胞减少、出血,奎尼丁,（,QUINIDINE,）,【,禁忌证,】,严重心肌损害、心功能不全、重度房室传导阻滞、,强心苷中毒、高血钾及对本药过敏的患者禁用。,低血压及肝、肾功能不全者慎用,【,药品相互作用,】,1.,肝药酶诱导药：,减弱奎尼丁药效,2.,双香豆素、华法林：,竞争与血浆蛋白结合,3.,地高辛：,使地高辛的清除率，增加血药浓度,4,、西咪替丁、钙通道阻断药：,减慢奎尼丁在肝脏,中的代谢,5,、硝酸甘油：,诱发严重体位性低血压,普鲁卡因胺,（,PROCAINAMIDE,）,【,药理作用,】,：特点（与奎尼丁比较）,对心肌作用与奎尼丁相似而较弱；无抗,受体，仅,微弱的抗胆碱作用。,【,临床应用,】,：,主要用于室性心律失常，如室性早搏、,阵发性室性心动过速。,【,不良反应,】,：,较奎尼丁少且轻,胃肠道反应、皮疹、药热、粒细胞较少等。,大量可致窦性停搏、防治组织。,红斑狼疮样综合症、低血压。,【,禁忌证,】:,同奎尼丁；传导阻滞、低血压患者慎用,丙吡胺（,DISOPYRAMIDE),【,药理作用,】,：特点（与奎尼丁比较）,与奎尼丁作用相似而较弱，延长,ERP,程度比奎尼丁强；,有明显抗胆碱作用。,【,临床应用,】,：,用于治疗室性早搏、室上性、室性心,动过速。,【,不良反应,】,：,口干、便秘、尿潴留、视觉障碍及中,枢神经兴奋。,【,禁忌证,】:,青光眼及前列腺增生患者禁用。,B,类（轻度阻滞钠通道）,共性：抑钠促钾，降低自律性，缩短,APD,，相对延长,ERP,利多卡因,(lidocaine),【,药理作用,】,作用于浦肯野纤维和心室肌细胞,机制,:,Na,+,，,K,+,1.,自律性：,K,+,外流最大舒张电位远离阈电位,自律性,Na,+,内流,4,相去极速率,-,自律性,利多卡因,（,LIDOCAINE,）,2.,传导速率：,治疗量,:,无影响，但,高浓度,:,传导,3.APD,和,ERP,：,K,+,外流复极加快,-APD,；,2,相少量,Na,+,内流,2,相平台期缩短,-ERP,K,+,外流轻度,2,相,Na,+,内流,-APD,ERP,ERP/APD,比值（相对延长）,细胞外高,K,+,传导,细胞外低,K,+,/,牵张,传导,心肌缺血,传导,Lidocaine,对心室肌细胞,APD,和,ERP,及,ECG,的影响,：,给药前,：给药后,-85mV,0mV,利多卡因,（,LIDOCAINE,）,【,体内过程,】,首过效应明显，静脉给药,【,临床应用,】,主要用于,室性心律失常,，特别适用于急性心梗或强心苷中毒所致室性早搏、室性心动过速或室颤，也可用于心肌梗死急性期以防止心颤发生。,【,不良反应,】,1,中枢神经系统,：嗜睡、眩晕、语言障碍、惊厥,2,心脏抑制：过量,心率、房室传导阻滞、低血压,3,禁用于,、,度,房室传导阻滞,。,苯妥英钠,PHENYTOIN SODIUM,【,药理作用,】,膜稳定作用（,Na,+,，,K,+,）,1.,仅作用于希,-,浦系统；,自律性，,APD、ERP,2.,与强心苷竞争,Na,+,-K,+,-ATP,酶，恢复因强心苷中毒,而受抑制的传导,【,临床应用,】,主要用于室性心律失常，特别是强心苷中毒所致,室性心律失常,（,首选,）,【,不良反应,】,静注过快可引起低血压、心律失常,孕妇禁用（致畸）。,又称慢心律、脉律定,化学结构和电生理作用与利多卡因相似，,常用于,治疗各种室性心律失常，特别对心肌,梗死急性期者有效,。,不良反应有胃肠道不适、神经症状（震颤、,眩晕、共济失调等）,美西律（,MEXILETINE,）,C,类（重度阻滞钠通道）,共性：抑制,4,相,Na+,内流，降低自律性；明显抑制传导；安全范围窄,普罗帕酮（,propafenone,，心律平,）,【,药理作用,】,1.,浦氏纤维及心室肌细胞的,0,相去极速度和幅,度，降低膜反应性而减慢传导速度；,2.,延长,APD,和,ERP,；,3.,具有弱的,受体阻断作用，阻滞,L-,型钙通道，具有轻度负性肌力作用,普罗帕酮,PROPAFENONE,【,体内过程,】,首过效应明显，血浆蛋白结合,率,90%,【,临床应用,】,主要用于危及生命及其他药物,无效的心率失常治疗，也适用于防治室性及,室上性早搏、室性和室上性心动过速，伴有,心动过速和心房颤动的预激综合征。,【,不良反应,】,恶心、呕吐、味觉改变、头晕、,心血管系统（房室传导阻滞、心功能不全）,氟卡尼（,FLECAINIDE,）,明显阻断浦肯野纤维和心肌细胞的钠通道，降低,0,相去极速度和幅度，减慢传导；抑制,4,相,Na,+,内流而降低自律性。,用于治疗室性早搏、室性心动过速。,该药,致心律失常发生率高。,类,肾上腺素受体阻断药,【,药理作用,】,机制：竞争性阻断,受体，心率、房室传导,抑制,Na,+,内流，具膜稳定作用。,1.,窦房结、心房和浦肯野传导纤维,自律性,，运动和情绪激动时明显；儿茶酚胺所致,DAD,而防止触发活动,2.,房室结、浦氏纤维,传导速度,，,3.,ERP,。,普萘洛尔,propranolol,共性：阻断,受体,，阻断钙内流、促进钾外流、缩短复极过程的效应。,普萘洛尔,PROPRANOLOL,【,临床应用,】,适于治疗与交感神经兴奋有关的各种心率失常,（,1,）窦性心动过速,（,2,）室上性心律失常,（,3,）室性心律失常,【,不良反应,】,窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、心力衰竭、哮喘、,长期应用对脂肪及糖代谢可产生不良影响,类,选择性延长复极的药物,共性：,阻滞钾通道药，抑制,K,+,外流，或增加内向电流（如,Na,+,和,Ca,2+,内流）；延长,ERP,胺碘酮,amiodarone,【,药理作用,】,阻滞钾通道；非竞争性阻断,、,受体；抑制,Na,+,、,Ca,2+,通道,1.,窦房结和浦氏纤维,自律性,；,2.,房室结、浦氏纤维,传导速度,；,3.,显著,APD,和,ERP,；,4.,扩张冠脉，降低外周阻力，冠脉血流量，,心肌耗氧量,胺碘酮,AMIODARONE,【,临床应用,】,广谱,用于各种室上性和室性心律失常。,【,不良反应,】,与剂量及用药时间有关,胃肠道反应：食欲减退、恶心、呕吐、便秘。,甲状腺功能紊乱,角膜微结晶沉淀,肺纤维化,心率失常,加重心功能不全（静注）,索他洛尔,SOTALOL,阻断,受体，降低自律性，减慢房室结传导。,阻断钾通道，抑制,3,相钾离子外流。,明显,APD,及,ERP,，延长心肌复极时间。,用于各种严重性心率失常，也可治疗阵发性室上性心动过速及心房颤动。,不良反应：低血压、心动过缓、疲乏、虚弱。,溴苄胺,BRETYLIUM,延长,APD,、,ERP,，提高室颤阈值，增强心肌收缩力；,用于利多卡因或电除颤无效的室颤，并可预防其再发作,.,类 钙通道阻断药,共性：,阻滞钙通道，作用于慢反应细胞，心率，房室结传导速率，,ERP,。,维拉帕米,verapamil,【,药理作用,】,自律性,；,传导速度,；,ERP,。,维拉帕米,VERAPAMIL,【,临床应用,】,适用于阵发性室上性心动过速，特别对房室交界区折返所致的心动过速为首选药。对房颤、房扑、房性心动过速，可减慢房室传导而控制心室率。对建有高血压、冠心病的心律失常患者尤为适用。,【,不良反应,】,口服安全，可出现胃肠道反应和中枢神经系统症状；心动过缓、房室阻滞及严重心功能不全者应慎用或禁用；不宜与,受体阻断药合用。,地尔硫卓,DILTIAZEM,抗心绞痛、抗高血压、抗心律失常,钙通道阻断药,对心肌的电生理作用与维拉帕米想死，对房室传导有明显抑制作用，延长,ERP,适用于阵发性室上性心动过速,苄普地尔,BEPRIDIL,作用类似维拉帕米，能延长心房肌、心室肌的,ERP,，延长心地图中,Q-T,间期。,用于治疗房室结性折返性心动过速等。,其 他 类 药,腺苷,adenosine,机制：与腺苷受体结合而激活,G,蛋白偶联的,K+,通道，降低心房和窦房结的自律性；抑制房室传导，延长房室结不应期，作与其促进,K+,外流及抑制,cAMP,激活的,Ca2+,内流有关。,主要用于迅速终止折返性室上性心动过速。,不良反应：呼吸困难、胸部不适、颜面潮红。,不宜用于支气管哮喘及阻塞性肺病患者。,第四节抗心律失常药物的合理用药,1,、去除诱发心律失常的因素,缺氧、电解质紊乱、心肌缺血、药物,2,、明确治疗目的，合理用药,只有当心律失常有明显症状时，才考虑应用抗心律,失常药治疗,根据治疗目的的不同，合理选择药物,3,、减少不良反应,抗心律失常药的疗效比较,心律失常,普萘,维拉,利多,英钠,窦性心动过速,+,+,-,房性早搏,+-+,阵发性室上性,心房扑动,+-+,房性阵发性,心房颤动,+-,+,+,室性早搏,+-,+,+,心动过速,+-,+,+,+,心室颤动,+-+-+,强心苷中毒,+,+,+,奎尼丁,普鲁卡因胺,胺碘酮,洛尔,帕米,卡因,苯妥,心动过速,心动过速,+,+,-+,+-+,+,室上性,室性,