Hp国内外研究进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1.,Hp,的感染情况,全球范围内，幽门螺杆菌的感染率在,7%-87%,。但西方人群与亚洲存在差异，其中欧洲人群感染率在,7%-33%,，亚洲人群在,37.5%-66%,。,（一）流行病学,Rev Environ Health 2009;24:2495;,Scand J Gastroenterol 2009;44:10606;,Immunol Med Microbiol 2009;56:636,1,2.Hp,感染的危险因素,因为大多数研究都是横断面研究，至今没有研究能够揭示,Hp,感染的危险因素和统计学数据之间的联系，但有研究表明,年龄、家庭的经济状况、家庭人口、文化程度及居住地等社会综合因素显著相关。经济状况差，居住越拥挤，父母文化程度越低，其,Hp,感染率越高,。,Acta Paediatr 2010;99:27982.,Helicobacter 2009;14:4605,;,Helicobacter 2009;14:28697,;,J Formos Med Assoc 2009;108:92936;,2,(,二,),发病机制,HP,宿主和相伴的环境因素决定了,HP,感染的不同临床表现和预后。,HP,感染引起宿主细胞发生免疫反应并改变宿主细胞的代谢。,HP,的适应及各种毒力因子与胃肠疾病相关。,Helicobacter,2010;15:1420,3,（二）,Hp,激活的细胞内通路,Hp,参与细胞凋亡：动物实验证实,CagA,阳性的,HP,可以通过,ADAM-17,调节与肝素结合的表皮生长因子的释放从而激活表皮生长因子受体，激活,Akt,，减少,Bax,的表达，增加,Bcl-2,的表达。,（,Gastroenterology 2009;136:1297307,）,Hp,参与,STAT,信号途径：,Hp,诱导,IFN-,产生下调,Sox2,对,IL-4/STAT6,信号途径的作用，引起胃粘膜萎缩和肠化。,（,Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2009;297:G31222,.,）,（一）,Hp,的适应,细菌的拟态伪装：使细菌不受胃粘膜免疫反应的损伤。,遗传多样性：有利于细菌适应新的宿主环境。,4,6,（三）,HP,相关性胃十二指肠疾病,7,Hp,与消化不良,只有少部分患者消化不良的症状归结于消化性溃疡的存在。,虽然,HP,的根治与消化不良症状的关系不是十分确定，然而，对于存在消化不良症状的患者，强烈推荐进行,HP,的检测并进行根除治疗。,8,Hp,与消化性溃疡,最新的国际共识认为：对于伴有出血的消化性溃疡应当检测其,HP,的感染，如有感染应当予以根治，即使在出血期间检测阴性，仍需在随访期间复查,HP,，因为出血会影响,HP,的检测。,共识还指出，必须控制与溃疡出血相关的所有病因，这样即使是,NSAID,相关的溃疡出血也仍然需要检测,HP,对于这些继续需要使用,NSAID,的患者要给予足够的重视。,（,Ann Intern Med 2010;152:10113.,）,9,Hp,与消化性溃疡,对,HP,相关的胃炎如何发展到消化性溃疡的机制的探索,：,研究发现在,HP,相关的胃炎组和,HP,相关的溃疡组，发现在溃疡组，,Tr,下降了,2.4,倍，而,Th1,和,Th2,分别上升了,3.2,和,6.1,倍。,（,Gut 2008;57:137585.,）,宿主基因多态性在,HP,相关的消化性溃疡中也有研究，有研究表明,IL-6,，,8,，,10,的多态性与,HP,相关的消化性溃疡有关。,（,J Clin Gastroenterol 2009;43:4208.,）,10,Hp,与,GERD,一项前瞻性随机研究关于上海人群中,HP,感染与萎缩性胃炎关系，以及它们与内镜下所见和,GERD,症状的关系。,71.7%,的患者感染,HP,，其中,63.8%,的患者有萎缩性胃炎（,30.5%,有中重度萎缩）。,HP,感染在不同年龄组无统计学差异，但是发现在女性患者中随着年龄的增加萎缩性胃炎的严重程度也增加。,反流性食管炎的症状与萎缩性胃炎呈负相关。,症状明显的,GERD,与萎缩性胃炎没有明显相关性。,J Gastroenterol Hepatol.2010 Dec 28.doi:10.1111/j.1440-1746,11,Hp,根除对,GERD,的影响,背景：,Hp,感染可能是,GERD,的一个保护性因素，然而长期服用,PPI,类药物和感染,Hp,都会导致胃萎缩。,Helicobacter.2008;13(5):352360,我们所做的相关工作：,（一）,一篇关于,Hp,根除对,GERD,的影响,的,meta-analysis,已投稿。,结果显示,Hp,根除与未根除的患者,GERD,的症状和内镜下改变没有统计学差异。,12,背景：,Hp,感染可能是,GERD,的一个保护性因素，然而长期服用,PPI,类药物和,感染,Hp,都会导致胃萎缩。,Helicobacter.2008;13(5):352360,我们的,荟萃分析结果,(,共,4662,例，根除组,2690,例，安慰剂组,1972,例,),、无论是症状还是内镜下改变，幽门螺杆菌的根除组和未根除组之间，没有统计学差异,、即使进行不同地区、不同随访时间、不同基础疾病的亚组分析中，没有统计学的意义,不足：,很多数据不能提取（如内镜分级、病理分级、,GerdQ,量表分数）。,结论：,幽门螺杆菌的根除不会增加,GERD,的症状或内镜学的反流表现，在需要长期,PPI,治疗患者，根除幽门螺杆菌可以减少萎缩性胃炎发生的可能性。,Qian B,Shi J,Zhang G.Effects of,Helicobacter pylori,eadication on gastroesophageal reflux disease:A meta-analysis,（,Helicobacter 2011,accepted,）,Hp,根除对,GERD,的影响,13,(,二,),根除幽门螺杆菌与胃食管反流病关系的随机、平行对照研究,目的：,1,）观察,PPI,对,Hp,阳性与,Hp,阴性的,GERD,病人的不同疗效；,2,）观察成功根除,Hp,对病人,GERD,症状及其严重程度的影响；,3,）观察血清,CagA,抗体与病人,GERD,症状及其严重程度的关系；,4,）观察反复,Hp,感染对,GERD,症状及严重程度的影响,14,Hp,是胃癌发生的主要危险因素之一，可否通过根除,Hp,来降低胃癌发生的危险性始终是近年来关注的热点。,筛查胃癌高危人群以期早期诊断，识别胃癌的危险因素也一直是实施干预策略的主要目标。,（,Modern Digestion,Intervention 2010,15(2),（四）,Hp,与胃癌,15,（一）近来研究发现,Hp,的,CagA,阳性、,VacA s1,、,VacA m1,与胃癌及癌前病变的发生成正相关。且发现,VacA,基因还存在,i1,和,i2,区，,VacA s1/i1/m1,和,s1/i1/m2,与胃癌的发生有关,Gastroenterology,2007;133:926 36.,Gastroenterology,2008;135:919.,（二）最近研究发现,Hp,可能使,RUNX3,失活，这一机制在胃癌的发生过程中起到一定作用。,Journal of Cellular Biochemistry,2011;,112:381386,发病机制,16,（一）有研究发现在,PG,和,PGI/PGII,比值降低的人群中胃癌发生率远高于,PG,不降低者，普查检出的胃癌,90%,属于早期癌，高于常规临床的胃癌早诊率,(56.9%,）。,检测,Hp,与通过,血清学的方法检测胃萎缩,可作为胃癌高危人群的标志物，预测胃癌发生的风险。,Gut,2009;58:63642,；,Helicobacter,2010;(Suppl.1):4045,（二）临床随机对照研究发现根除,Hp,组与安慰剂组相比，胃粘膜发生萎缩、肠化、异型增生的程度减轻，且不同程度癌前病变患者,5,年胃癌的发生率：,萎缩,0.1%,、肠化,0.25%,、轻中度异型增生,0.6%,、重度异型增生,6%,。随着年龄的增加及癌前病变的程度和范围加重，发生胃癌的风险增加。因此,Hp,根除后可以降低胃癌的发生。,Gastroenterology2009;137:16418,.,Am J Gastroenterol 2009;104:31002,Gastroenterology 2008;134:945952,Hp,与胃癌发生,17,早期胃癌的科学干预,Eur Rev Med Pharmacol Sci.2010 Apr;14(4):302-8.,18,（五）儿童中,HP,的诊疗概况,流行病学,症状,诊断,治疗及接种预防,19,流行病学,一份中国的研究显示，与成人相比,CagA+,的菌株在儿童中感染率更高。而从美国和希腊有症状的儿童中提取的,Hp,多表现为,CagA-,和,CagPAI,功能缺陷。,CagA,和,VacA s1,基因型与较严重的胃炎和较大的,Hp,密度之间有密切的联系。,Helicobacter,2010,15(Suppl.1):5359,20,症状,1.,胃肠道症状：,胃食管反流性疾病（,GERD,）,再发性腹痛（,RAP,）,消化性溃疡（,PU,）,2,.,肠外症状：,缺铁性贫血,儿童生长延迟,特发性血小板减少性紫癜（,ITP,）,血小板功能障碍,Helicobacter,2010,15(Suppl.1):5359,21,诊断,细菌培养,组织学方法：内镜下组织病理学法被视为诊断,Hp,感染的标准，但其为侵入性检查，目前还未在儿童中广泛开展。,尿素酶试验,血清学检查,Hp,抗原检测,UBT,和粪便,Hp,抗原,检测为非侵入性性诊断方法，确诊的特异度和灵敏度均较高，适合儿童,Hp,检测,Helicobacter,2010,15(Suppl.1):5359,22,治疗及接种预防,研究表明序贯治疗（,ST,）比传统治疗（,CT,）更为有效，且两者副作用相当。但,ST,尚未被证实可作为根除,Hp,的一线疗法。,在儿童中耐药率不断增加同样要引起重视。,益生菌治疗并没有给,Hp,的根除带来任何益处。,综合成本效益关系，预防接种并未得到推广，在澳大利亚，有报道表明经皮免疫（,TCI,）有可能成为阻止,Hp,定植的一种有效方法，但还需要大量研究证实。,Helicobacter,2010;15(Suppl.1):5359,23,（六）非,Hp,螺杆菌的研究,非,Hp,螺杆菌与肝胆疾病,螺杆菌与克罗恩病,动物体内的非,Hp,螺杆菌,诊断方法,24,螺杆菌与肝胆疾病,（一）,在,77,个被诊断为慢性肝脏疾病的儿童中，利用螺杆菌属特异性,PCR,的方法，从,1,名自发性肝炎（,AIH,）患者和,3,名原发性硬化性胆管炎,(PSC),患者的肝脏活组织切片中发现了螺杆菌,DNA,。,PCR,产物测序发现，,AIH,和,PSC,儿童主要类似于肝螺杆菌、鼠螺杆菌、犬螺杆菌和幽门螺杆菌，对照组主要类似于肝螺杆菌和鸡螺杆菌。,Scand J Gastroenterol 2010;45:1607,.,（二）,Hamada,等人利用培养，嵌入式,PCR,和血清学方法，研究了,60,例胆石病、,28,例胆囊炎合并胃癌、,6,例胆囊息肉和,32,例对照的胆汁样本，在,41%,胆石病患者和,36%,的胆囊炎合并胃癌患者中发现了肝螺杆菌,DNA,，明显高于另外两组（,P=0.029,）。推断肝螺杆菌可能与人类的肝脏和胆道疾病有关。,Helicobacter 2009;14:54551.,25,螺杆菌与克罗恩病,在,73,例克罗恩病术后复发和,92,例对照的肠活检中发现，,24.7%,的,CD,患者和,17.4%,的对照中存在,肠肝螺杆菌,DNA,。,在所有实验者中都发现了,H,鸡螺杆菌或者加拿大螺杆菌。,Aliment Pharmacol Ther 2009;30:28393,.,26,动物体内的非,Hp,螺杆菌,Shojaee,Tabrizi,等人从,43,例健康猫的口腔分泌物中检测到，,93%,存在螺杆菌属特异性,DNA,。另外，在巴西,56,例流浪猫中发现胃部螺杆菌的高流行率（,94.6%,），但是并未发现口腔状态和胃部状态之间有联系。,另外，除了胃部存在多种螺杆菌，狗的大肠也混合感染了多种肠肝螺杆菌。因而认为,猪、猫和狗是胃部螺杆菌的宿主，是潜在的传染源，能够导致人类疾病。,ClinMicrobiol Rev 2009;22:20223,.,VetMicrobiol 2010;140:1426.,J Feline Med Surg2010;12:50911,.,27,诊断方法,免疫印迹分析法,：监测螺杆菌感染。,Helicobacter 2009;14:1726.,抗原捕捉酶联免疫吸附测定,：利用单克隆抗体,HRII-51,，特定鼠血清，敏感度,87.0%,和特异度,97.6%,。,Helicobacter 2009;14:6671,气态生长条件,：含,12%O2,和,10%CO2,的气态环境，利于定植，且生成较多球菌。,Microbiol Immunol 2009;53:2518.,生物化学鉴定系统杆菌测试（,Oxoid Biochemical Identification System Campy test(ID0800M),：用于弯曲杆菌、弓形杆菌、螺杆菌、所有革兰氏染色阴性和,L-,丙氨酸阴性细菌的鉴定。,Lett Appl Microbiol2009;48:6759.,28,（七）,Hp,的诊断,国际共识,对于非静脉曲张性上消化道出血病人，所有,Hp,诊断方法的敏感性都很低，推荐当首次内镜检查结果为,Hp,阴性时，,48,周以后再用组织学或,UBT,检查。,(,Ann Intern Med 2010,),内窥镜检查,1.,窄频带成像（,NBI,）能根据胃纹理的特征识别,4,种不同的胃粘膜和血管模式，而日本的一项研究证明,3,型肠化用于预测,Hp,感染具有很好的灵敏度和特异度。,(Gastrointest Endosc,2009),2.,自发荧光内窥镜能通过在胃黏膜高度显示绿色荧光来检测胃底的萎缩性胃炎。,（,J Gastroenterol 2010,）,3.,红外线拉曼光谱内窥镜，一种可视的分光镜技术，也可用于诊断胃粘膜的病变，,5,秒钟之内就能获得拉曼光谱范围。其用于,诊断,Hp,感染的灵敏度和特异度分别为,80%,和,80%,诊断肠化的分别为,100%,和,92.7%,。,（,Int J Cancer 2010,）,29,（八）,HP,的治疗,背 景,1,治疗,2,药 敏,3,30,1,、标准三联疗法根除幽门螺杆菌的成功率已由原来的,90%,以上，降到了,70%-80%,。,2,、根除失败的原因：,细菌的耐药性,病人的依从性差,背 景,31,克拉霉素的耐药率在逐年上升，,甲硝唑、阿莫西林、左氧氟沙星等的耐药性及多重耐药也受到了广泛的关注。,Raymond,对,530,例患者进行了耐药性的研究，结果表明在感染幽门螺杆菌的患者中，,克拉霉素、甲硝唑、环丙沙星的耐药率分别为,26%,、,61.1%,、,13.2%,，尚未发现对,阿莫西林和四环素,耐药的病例。,Helicobacter 2010;15(1):217,.,背 景,32,患者的依从性差是一个多因素作用的结果，有研究显示，近,90%,的患者没有服用完规定疗程的药物。,依从性差的一个主要原因是担心抗生素的耐药。,背景,33,一线治疗,1,、在新近的一项研究中，含左氧氟沙星的序贯疗法根除率达到,85.2%,，优于标准序贯疗法和三联疗法。,2,、含铋剂的四联疗法在初次感染幽门螺杆菌的患者中也得到了应用。,Aliment Pharmacol Ther 2010;31:107784.,34,第二届亚太幽门螺杆菌感染的共识准则,共识第,21,条：,CYP2C19,基因多型性可能影响以,PPI,为基础的三联疗法的幽门螺杆菌的根除率。进行,CYP2C19,基因型测定可以克服,CYP2C19,基因多态性在治疗中的差异。在临床上,正确选择,PPI,或增加剂量是比进行,CYP2C19,基因型测定更为实用的方法,Fock KM et al.J Gastroenterol Hepatol 2009;do:10.1111/j:1440-1746.2009.05982.x,35,波利特,可减少在,HP,根除前进行基因型测试的步骤,在亚洲基因型测定局限于,:,花费,基因型测试的可用性,由于快速代谢型,(EM),的幽门螺旋杆菌根除率比慢速代谢型低约,15,，在亚洲选择较少受到,CYP2C19,影响的,PPI,如雷贝拉唑是替代幽门螺旋杆菌治疗前行,CYP2C19,基因型测定的,PPI,Kang JM et al.J Gastroenterol Hepatol 2008;23(6):1287-1291,Sheu BS et al.J Gastroenterol Hepatol 2008;23(6):1163,36,Kang JM et al.J Gastroenterol Hepatol 2008;23(6):1287-1291,N,=327,，,每天两次,7,天,泮托拉唑,40,毫克，阿莫西林,1000,毫克，克拉霉素,500,毫克,埃索美拉唑,20,毫克，阿莫西林,1000,毫克，克拉霉素,500,毫克,*P,0.05,*P,0.05,PM,基因型的根除率显著高于,EM,基因型的根除率,以泮托拉唑和埃索美拉唑为基础的三联疗法,37,以雷贝拉唑为基础的三联疗法在三种,CYP2C19,基因型中是相同的,K.Hokari et al.Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1479-1484,N=102,胃溃疡患者，,HP,阳性，每天两次,7,天,雷贝拉唑,10/20/40mg,，阿莫西林,750 mg,，克拉霉素,200 mg,P,=NS,P,=NS,38,比较美国的,包装说明书,上以,PPI,为基础的三联疗法,在美国被批准的唯一,PPI,的根除疗法,10,天,PPI,抗生素,疗程,雷贝拉唑,20mg BD,阿莫西林*克拉霉素,7,天,埃索美拉唑,40mg OD,克拉霉素,10,天,兰索拉唑,30mg BD,30mg TID,阿莫西林*克拉霉素,阿莫西林,10 or 14,天,14,天,泮托拉唑,未标明,未标明,未标明,奥美拉唑,20mg BD,40mg OD,阿莫西林*克拉霉素,阿莫西林*克拉霉素,10,天,14,天,39,二线治疗,抗生素的选择,疗程的确定,40,二线治疗,1,、左氧氟沙星用于二线治疗，是一个合理的选择，尤其是在青霉素过敏的患者中，其根除率可以达到,81%,。,（,Am J,Gastroenterol 2008;103:716,）,2,、含铋剂的四联疗法亦用于补救治疗。韩国的一项研究表明,2,周（长疗程,),的铋剂四联效果优于,1,周铋剂四联疗法。,（,Helicobacter 2010;15:3845,）,41,作为二线四联解救疗法以雷贝拉唑为基础的治疗对比埃索美拉唑显著提高根除率,1055,名,HP,感染者先行标准三联疗法,190,名标准三联疗法失败的患者,埃索美拉唑为基础的,四联疗法,(n=96),雷贝拉唑为基础的,四联疗法,(n=94),75.3%,85.1%,随机,根除率,(,符合方案,),P=0.04,四联疗法,=,雷贝拉唑,/,埃索美拉唑，枸橼酸铋，四环素，甲硝唑。,7,天,Kuo CH,et al.,Helicobacter,2010,15:265272,42,以雷贝拉唑为基础的四联疗法比埃索贝拉唑为基础的四联疗法有更好的疗效。,这项临床试验显示,CYP2C19,基因多态性显著影响四联疗法的疗效,建议在二线四联疗法中，使用雷贝拉唑以克服,CYP2C19,基因多态性的负面影响,Kuo CH,et al.,Helicobacter,2010,15:265272,43,对“,左氧氟沙星为基础三联的二线疗法,”,做了荟萃分析，共纳入,19,篇随机对照研究，研究发现：,根除率：,左氧氟沙星,+PPI,为基础的三联与四联的根除率没有差异（,OR=1.84,95%CI 0.85-4.00,，,P=0.12,）。,副作用：,用三联和四联作为二线治疗幽门螺杆菌时，病人发生副作用的频率有 差异，三联的副作用较小（,OR=0.40,95%CI 0.26-0.62,，,P0.0001),。,由于副作用导致治疗失败的比率：,三联和四联也有差异，三联的比率较小（,OR=0.26,95%CI 0.08-0.83,，,P=0.02),。,结论：,以左氧氟沙星为基础的三联可以替代传统四联疗法根治幽门螺杆菌，其根除率高、疗程短、药物副作用少、依从性好。,Hp,补救治疗,Li Y,Huang X,Zhang G.,.AdvantagesofMoxifloxacinandLevofloxacin-BasedTripleTherapyforSecond-line Treatments of Persistent Helicobacter pyloriInfection:AMetaAnalysis,(WKWO,2010,122:413-422),44,Thank you for your attention!,45,