培训资料-异位妊娠.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,异位妊娠,妇产科,定 义,正常妊娠时，孕卵着床于子宫体部内膜。当孕卵在子宫体以外的部位着床并发育称做异位妊娠。,异位妊娠的发生部位及发生率 异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，也是孕产妇死亡的主要原因。发生率：,12%妊娠，其中1输卵管壶腹部妊娠78 2输卵管峡部妊娠12 3输卵管伞部妊娠5 4输卵管间质部妊娠23 5腹腔妊娠12 6阔韧带妊娠0.5 7卵巢妊娠1 8宫颈妊娠0.5,分类,按部位分：异位妊娠包括输卵管妊娠（妊娠发生在输卵管的间质部、峡部、壶腹部、漏斗部和伞部）,卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠等。,病 因,1.输卵管炎症,(结核、淋球菌、沙眼衣原体感染，输卵管粘膜受损，纤毛破坏,病变部位粘连、纤维化、疤痕形成，官腔变窄，肌蠕动减慢孕卵的正常运送受阻),2.输卵管手术绝育术后复通-瘢痕及瘘管形成，输卵管异位妊娠保守治疗后致官腔狭窄。,3.输卵管发育不良或功能异常（细长扭曲，纤毛缺失，肌肉发育不良，双输卵管，副伞）,4.辅助生育技术。,5.避孕失败（IUD可增加EP风险，纯孕激素避孕药排卵未受抑制，但输卵管肌肉蠕动减慢-避孕失败时1/10为EP）,6.其他：孕卵游移，精子缺陷，吸烟吸毒等。,慢性输卵管炎,输卵管发育不良或畸形,盆腔肿瘤压迫或牵引,输卵管妊娠的病理,输卵管妊娠流产,输卵管妊娠破裂,陈旧性宫外孕,继发性腹腔妊娠,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。,输卵管妊娠的子宫变化,输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的,HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加，子宫增大变软，子宫内膜蜕膜反应。,如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点。,如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应,甾体激素过度刺激引起。（对诊断异位妊娠有一定价值）,A-S反应,镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。,这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。,临床表现,manifestation,症状:,停经,腹痛,阴道流血,晕厥、休克,腹部包块,体征,:,一般状况,腹部检查,盆腔检查,症 状,停,经,史 （,68周），约有2030%的病人问不出停经史。,腹痛,主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。但如未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛如出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。,阴道流血,胚胎死亡后常有不规则阴道流血,晕厥与休克,由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起,腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成,双合诊,辅助检查,妊娠实验,超声诊断,阴道后穹隆穿刺,腹腔镜检查,子宫内膜病理检查,辅助诊断,妊娠实验,测定尿,HCG,或血,-HCG,作为早期诊断异位妊娠的重要方法。,-HCG,阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。,辅助诊断,阴道后穹隆穿刺,若抽出,暗红色不凝固,的血液，为阳性，则为血腹症存在。,若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置,10,分钟左右，即可凝结。,因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。,阴道后穹隆穿刺,辅助诊断,子宫内膜病理检查,诊断性刮宫，组织送病检,目的在于排除同时合并宫内妊娠流产,诊 断,症状,体征,辅助检查,输卵管妊娠的鉴别诊断,1,输卵管,妊娠,流产,急性输卵管炎,急性阑尾炎,黄体破裂,卵巢囊肿蒂扭转,停经,多有,有,无,无,多无,无,腹痛,撕裂样下腹剧痛,自一侧向全腹扩散,下腹中央阵发性坠痛,两下腹持续性疼痛,转移性右下腹痛,下腹一侧突发疼痛,下腹一侧突发疼痛,阴道流血,量少,色暗可有蜕膜,由少到多,无,无,无或如经量,无,休克,程度与外出血不成比例,程度与外出血成比例,无,无,无或较轻,无,体温,正常或稍低,正常,高,高,正常,稍高,输卵管妊娠的鉴别诊断,2,输卵管,妊娠,流产,急性输卵管炎,急性,阑尾炎,黄体,破裂,卵巢囊肿蒂扭转,盆腔检查,宫颈摇举痛,宫旁扪及包块,宫口稍开,子宫增大变软,举宫颈时两下腹疼,无包块,直肠指诊右侧高位压疼,一侧附件压疼,无包块,宫颈举疼,触及肿块,白细胞记数,/,/,血红蛋白,下降,正常或稍低,正常,正常,下降,正常,后穹隆穿刺,不凝血,阴,渗出液或脓液,阴,血液,阴,-HCG,检测,+,+,B型超声,一侧附件低回声可见孕囊,宫内见孕囊,双附件低回声,子宫附件无异常,一侧附件低回声,一侧附件低回声,边缘清晰,治 疗,期待疗法,药物治疗,化学药物治疗,中药治疗,手术疗法,根治手术,切除患侧输卵管,保守手术,保留输卵管,腹腔镜手术,期待疗法,疼痛轻微，出血少,随诊可靠；,无发生破裂证据,血-HCG 1000U/L且继续下降,输卵管妊娠包块直径3cm、或未触及,无腹腔内出血,药物疗法,化学药物治疗,条件,：无药物治疗禁忌症,未发生破裂或流产,输卵管妊娠直径4cm、,无明显内出血,血-HCG 2000U,用法：,甲氨蝶呤（MTX）:抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落吸收。,MTX 0.4mg/kg.d im qd5,MTX 50mg im qod(1、3、5、7),四氢叶酸钙 5mg im qod(2、4、6、8),MTX 50mg/m,2,im,MTX 50mg 局部注射（B超或腹腔镜）,监测：,治疗第4、7天测,血-HCG，若下降15%,重复治疗。,每周复查-HCG，至降至5U/L.一般需3-4周。,B超,中药治疗 活血化瘀，消症,手术疗法,指征,生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者,诊断不明确者,异位妊娠有进展者,随诊不可靠者,期待疗法或药物治疗禁忌症者,保守手术,（1）适应症,有生育要求女性。,对侧输卵管已切除或有明显病变者,（2）手术方式,妊娠物挤出术（伞部）,输卵管切开取胚术,输卵管节段切除-断端吻合术（峡部）,持续性异位妊娠,持续性异位妊娠,：,指异位妊娠保守性手术后残余滋养细 继续生长再次发生出血，腹痛等。,参考标准：,（,1）保守性手术后血HCG水平升高，或在同侧输卵管,查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治,疗。,（2）术后血HCG水平升高或术后3天血HCG下降,20%，或术后2周下降10%,（3）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血 的,表现。,根治手术,输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除,腹腔镜,穿刺输卵管，吸出囊液，注入药物。,切开输卵管，吸出胚胎，注入药物,常用药物,MTX,其它异位妊娠,宫颈妊娠,卵巢妊娠,腹腔妊娠,子宫残角妊娠,谢 谢,