降低病区口服给药错误风险.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,降低病区口服给药错误风险,骨科 刘玲芬,发现一个问题,问题陈述,08年2月26日上午，某病区口服药盘送至病区药房后，药师发现药盘内仍有口服药，经核实是该组首席护士早上漏发9位病人早餐口服药。导致病人早餐口服药迟服2个小时，引发病人不满，降低医院护理质量。,降低病区口服药给药错误风险,寻找问题原因,口服药给药流程,护工送空药,盘至药房,药房摆药,送药盘回病区,责,任,组,查,对,空药盘放在护士站台面,11：30发,中餐药,17:00发,晚餐药,第二天上,午7：30,发早餐药,主班,整理药盘,确定主因,1.药盘放置标识不清,2.发药查对流程欠完善,3.护工送空药盘无标准,4.主班整理药盘时间、内容,建立和完善一套制度和流程,针对药盘放置标识不清的改进措施一,:,药盘放置区增加标识,“已发药品”,“未发药品”,改进前,改进后,针对药盘放置标识不清的改进措施二:,口服药盘首席护士核对无误后作“,早餐药,”、“,中餐药”、“晚餐药,”标识,针对发药查对流程欠完善：,改进,口服药的,给药流程,主班,整理药盘,护工送空药,盘至药房,药房摆药,送药盘回病区,责,任,组,查,对,11：30发,中餐药,17：00发,晚餐药,7：30发,早餐药,空药盘放在护士站台面,增加标识,中班查对,前夜班查对,确定整理内容,明确整理空药盘的内容，做到“一看二撕”，一看：看药盘有无剩药，二撕：撕前一天的药卡。,针对护工送空药盘无标准的改进措施,制定送药盘标准：,1）须接到主班的指令；,2）药盘上无“早餐药”、“中餐药”、“晚餐药”标识；,3）药盘内无剩药。,效果验证,2008年4-12月份流程执行率,1、提高了口服给药安全性；,2、优化了护理工作流程，提高了工作效率。,分享一批人，防止类似事件再次发生,标准化,列入标准化项目,B,E,C,D,A,药盘标识,首席护士日工作流程,护工送药盘标准,主班职责完善,成效良好,口服给药流程,谢谢,