肝胆疾病诊断与处理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,主菜单,胆囊炎,胆石症,胆道蛔虫病,急性梗阻性化脓,性胆管炎,主菜单,腹外疝概述,腹股沟疝,腹股沟区解剖,测试题,病例一,某男，42岁，右上腹间断疼痛三年，发作时，疼痛向右肩部放射，近2日来疼痛加重，伴寒战高热，查体温39.6，血常规WBC：20.15 109/l,墨菲氏征阳性,诊断：胆囊炎、胆石症,手术治疗方式：开放性胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术,胆囊炎概述,急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和细菌性炎症的反应。,女性多于男性,95%病人合并有胆囊结石，称为结石性胆囊炎；未合并胆囊结石者称为非结石性胆囊炎,胆囊炎临床表现,腹痛：表现为突发性右上腹疼痛。结石引起者呈阵发性剧烈绞痛；百结石引起者呈持续性疼痛。疼痛可放射至右肩或右腰背部。,消化道症状：食欲不振，腹胀，腹部不适，厌油性食物等消化道症状。腹痛的同时常伴有恶心、呕吐。,发热：有轻度发热，发展至化脓性胆囊炎或合并胆道感染时，出现寒战、高热。慢性者体温多正常,黄疸：10%-25%的病人出现轻度黄疸，为胆色素通过受损的胆囊粘膜进入血液循环，或Oddi括约肌痉挛所致。黄疸较重且持续，表明有胆总管梗阻,症状,胆囊炎临床表现,急性期右下腹不同程度、不同范围的腹膜刺激征，Murphy征阳性，胆囊区叩击痛,胆囊增大时，可扪及肿大的而有触痛的胆囊,发生胆囊坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎,若病变发展较慢，大网膜粘连包裹胆囊，可形成边界不清、固定的压痛性包块。,慢性期胆囊区有轻压痛和压之不适感,体征,胆囊炎辅助检查,实验室检查：白细胞升高，血清转氨酶、AKP升高较常见；50%病人血清胆红素升高；30%病人血清淀粉酶升高。,影像学检查：B超、CT检查对急性结石性胆囊炎的准确率为65%-90%,胆囊炎处理原则,禁食、胃肠减压、补液,解痉、止痛,应用抗生素控制感染,胆囊炎症状控制后合并结石者，可行溶石治疗,手术治疗：目前对于手术时机的选择还存在着争论，一般认为应采用早期手术。早期手术不等于急诊手术，而是病人在入院后经过一段时期的非手术治疗和术前准备，并同时应用B超和同位素检查进一步确定诊断后，在发病时间不超过72小时的前提下进行手术。早期手术并不增加手术的死亡率和并发症率。对非手术治疗有效的病人可采用延期手术（或称晚期手术），一般在6个星期之后进行。,一种为胆囊切除术，在急性期胆囊周围组织水肿，解剖关系常不清楚，操作必须细心，此免误伤胆管和邻近重要组织。有条件时，应用术中胆管造影以发现胆管结石和可能存在的胆管畸形。,另一种手术为胆囊造口术，主要应用于一些老年病人，一般情况较差或伴有严重的心肺疾病，估计不能耐受胆囊切除手术者，有时在急性期胆囊周围解剖不清而致手术操作困难者，也可先作胆囊造口术。胆囊造口手术可在局麻下进行，其目的是采用简单的方法引流胆囊炎症，使病人渡过危险期，待其情况稳定后，一般于胆囊造口术后3个月，再作胆囊切除以根治病灶。对胆囊炎併发急性胆管炎者，除作胆囊切除术外，还须同时作胆总管切开探查和T管引流。,非手术治疗,手术治疗,2010-03-23 22:04,急性胆囊炎的超声声像图表现：,1，胆囊体积增大，胆囊轮廓线模糊，不规则。,2，胆囊壁弥漫性增厚，呈高回声带，其间出现间断或连续的低回声带，形成胆囊壁的双边征。,3，胆囊无回声内出现分布不均匀的细小或粗大的斑点状回声，呈云雾状，为胆囊积脓的表现。,4，胆囊穿孔时，病变部位的胆囊壁不连续，呈局部膨出或缺损，胆囊周围可出现局限性积液。,5，超声观察胆囊脂餐试验，显示其收缩功能减低或丧失（正常胆囊进食两个油炸鸡蛋后一小时胆囊横径或体积可收缩三分之一以上）。,6，超声墨菲征阳性。,例：患者李某，女，48岁，突然发作的右上腹部绞痛，之后右上腹痛持续加重，伴有恶心、呕吐就诊。体格检查：右上腹部有压痛，反跳痛，肌紧张，墨菲征阳性，体温38.5，实验室检查：白细胞13000，中性粒细胞0.79，超声声像图表现：胆囊体积8.2X4.1CM,胆囊壁厚0.4CM,模糊，胆囊内无回声区内可见分布不均匀的细小点状回声，后方无声影。分析：根据患者的声像图表现特点，胆囊体积大，囊壁增厚模糊及胆囊无回声区内分布不均匀的细小点状回声，在加上患者的临床症状和实验室检查可以确诊为急性胆囊炎。,主菜单,胆石症概述,腹股沟疝,腹股沟区解剖,测试题,胆石症病因和病理,1,.喜静少动。许多女性尤其是中年女性，往往呆在家里的时间多，运动和体力劳动少，天长日久其胆囊肌的收缩力必然下降，胆汁排空延迟，容易造成胆汁淤积，胆固醇结晶析出，为形成胆结石创造了条件。另外由于女性身体中雌激素水平高，会影响肝内葡萄糖醛酸胆红素的形成，使非结合胆红素增高，而雌激素又影响胆囊排空，引起胆汗淤滞，促发结石形成。绝经后用雌激素者，胆结石发病率明显增多。,2.体质肥胖。许多女性平时爱吃高脂肪、高糖类、高胆固醇的饮品或零食，这一嗜好的直接成果就是身体发福，而肥胖是患胆结石的重要基础。研究表明，体重超过正常标准15%以上的人，胆结石发病率比正常人高5倍。40岁以上体胖女性，是胆结石最高发人群，此时，女性雌激素会使得胆固醇更多地聚集在胆汁中。,3.不吃早餐。现代女性中不吃早餐的恐怕要比吃早餐的多，而长期不吃早餐会使胆汁浓度增加，有利于细菌繁殖，容易促进胆结石的形成。如果坚持吃早餐，可促进部分胆汁流出，降低一夜所贮存胆汁的黏稠度，降低患胆结石的危险。,4.多次妊娠。女性在妊娠期间胆道功能容易出现紊乱，造成平滑肌收缩乏力，使胆囊内胆汁潴留，加之妊娠期血中胆固醇相对增高，容易发生沉淀，形成胆结石的机会则大大增加，而多产妇女发病率则更高。,5.餐后零食。现在我国很多家庭可以见到这样的情形，一家人吃完晚饭后，悠闲地坐在沙发上，边吃零食边聊天边看电视。这种餐后坐着吃零食的习惯可能是我国胆结石发病率逐高的原因之一。当人呈一种蜷曲体位时，腹腔内压增大，胃肠道蠕动受限，不利于食物的消化吸收和胆汁排泄，饭后久坐妨碍胆汁酸的重吸收，致胆汁中胆固醇与胆汁酸比例失调，胆固醇易沉积下来。,6.肝硬化者。这与肝硬化病人身体中对雌激素灭活功能降低有关，身体中雌激素灭活功能降低，则雌激素水平较高，加上肝硬化病胆囊收缩功能低下、胆囊排空不畅、胆道静脉曲张、血中胆红素升高等多种因素可造成胆结石。,7遗传因素。遗传因子在明确胆结石危险性方面显然起着重要作用。胆结石在胆固醇胆石症患者的近亲中更经常产生。美国西南部的当地美国人患胆固醇胆石症的危险性很大(80)，这一点似乎包含一种遗传因素。,胆结石主要与胆道感染和代谢异常等因素相关,1、饮食习惯的改变。不吃早餐、餐后喜欢进食零食、爱吃高脂肪，高胆固醇类食物等均可加重胆固醇在胆汁内的聚集，使胆汁浓度增加，促进胆结石的形成。2、缺乏运动。“生命在于运动”，不运动或少运动，会使胆囊肌收缩力下降，延迟胆汁排空，造成胆汁淤积，形成胆固醇晶体析出，为胆结石形成创造条件。3、肝硬化患者。这与肝硬化病人身体中对雌性激素灭活功能下降有关，导致雌性激素水平较高，加上肝硬化患者胆囊收缩功能下降，胆囊排空不畅，形成胆结石。正所谓病从口入。预防胆石病，关键在于饮食调控。1、注意饮食调节。按时吃早餐，避免高蛋白、高脂肪、高热量的饮食习惯。多食富含维生素A和C类蔬菜、水果、鱼类及海产类食物。少吃生冷、油腻、刺激性食物及烈酒等。每晚喝一杯牛奶或早餐进食一个鸡蛋，可以使胆囊定时收缩、排空，减少胆汁在胆囊中的停留时间。2、生活要有规律。注意劳逸结合，注意多参加体育活动，避免发胖、减少妊娠次数等。3、防治胆囊炎、蛔虫病等疾病发生。此外，根据最新研究结果表明，多吃坚果、少吃糖还可以降低患胆石病的机率。胆结石若得不到及时的诊治，可引起其他并发症，如癌变；继发性胆管结石和继发性感染等。,胆色素结石-包括黑色结石和棕色结石两种。黑色结石主要在患有肝硬变或慢性溶血性疾病患者的胆囊内形成，而棕色结石则既可在胆囊，又可在胆道内形成。细菌感染是原发性胆管结石形成的主要原因。原发性胆管结石在亚洲十分常见，感染源可能归咎于寄生虫如华支睾吸虫或其它不太清楚的病因。,胆结石患病随年龄增加而增加，并且好发于女性。育龄妇女与同龄男性的患病比率超过3：1，而七十岁以后则下降到2：1。怀孕、肥胖、西化的饮食、全胃肠外营养等因素可增加胆结石的患病风险。另外，人种因素亦与发病相关，如美国西部印第安人患病率超过75%，是全球胆石最高发的人群。,19831985年对我国26个省市11342例胆石患者调查显示，胆石的分布、类型与地域、饮食、职业、感染相关。在饮食习惯中，凡蛋白质、脂肪、或糖类其中任何一类吃得多者，其胆囊结石或胆固醇结石发病率较高，而普通饮食或蔬菜吃的多得则胆管结石和胆色素结石增高。城市胆管结石：胆道结石约为35：1，农村为15：1。职业中职员胆囊结石接近70%，胆管为20%；工人中胆囊结石接近60%，胆管为30%；农民中胆囊结石仅25%，胆管占65%。胆固醇结石73%在胆囊，17%在肝内外胆管；胆色素结石62%在肝内外胆管，27%在摇T诿拦加?020的男子和2040%的女子患胆石症，后者每年造成约10000人死亡。因与胆石有关的疾病而每年都有50多万人的胆囊被切除，其费用超过60亿美元。,胆石症主要病理变化,胆管梗阻,继发性感染,胆管梗阻并感染可引直细胞损害，甚至发生肝细胞坏死或胆源性肝脓肿；胆管炎症反复发作可致胆汁性肝硬化,胆石嵌顿于壶腹时可引起急、慢性胰腺炎,胆道长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，可发生癌变,胆石症临床表现-症状,消化道症状:进油腻食物后会出现右上腹部不适，隐痛、饱胀、嗳气等,胆绞痛：为典型症状，当饱食、进油腻食物后胆汁分泌增加，胆囊收缩，或睡眠时改变体位，引起结石移位刺激胆道或嵌顿，而发生胆绞痛。疼痛多位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向右肩胛部和背部放射，常伴有恶心、呕吐,寒战、高热,黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸。黄疸时常伴的尿色变深、粪色变浅,Mirizzi综合征：胆囊管与肝总管平等是发生本病的重要条件,胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素逐渐被胆囊粘膜吸收，分泌粘粹性物质积存于胆囊形成胆囊积液，无色，又称“白胆汁”,肝内胆管结石：肝内胆管结石一般无黄疸，但当双侧胆管均有梗阻或伴有感染时，则出现寒战、高热、黄疸。晚期发生胆汁性肝硬变时，可引起门静脉高压,其他：胆囊结石进入胆总管后或胆总管的结石通过Oddi括约肌时引起损伤或嵌顿于壶腹部引起的胰腺炎，称为的胆源性胰腺炎；因结石压迫可致胆囊十二指肠瘘；结石及炎症的反复刺激可诱发胆道癌变,Mirizzi综合征：,胆囊内较大结石持续嵌顿压迫胆囊壶腹部和颈部时，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸称为Mirizzi。胆囊管与肝总管平等是发生本病的重要条件,胆石症临床表现,胆道结石未合并感染时，仅有剑突下和右上腹部轻度压痛。,如胆管内压过高或合并感染时，则剑突下和右上腹部有明显压痛。,严重时如发生胆汁外渗，甚至发生胆管壁坏死者，可出现不同程度和范围的腹膜刺激征，并可出现肝区叩击痛。,胆囊肿大时可被触及，并有触痛。,肝内胆管结石主要表现为肝呈不对称性肿大，肝区有压痛及叩击痛。,合并感染和并发症时，则出现相应体征,胆石症处理原则,胆囊结石：胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法,肝外胆管结石：治疗肝外胆管结石目前以手术治疗为主。胆总管切开取石加T形管引流；胆肠吻合术；Oddi括约有成形术；经内镜下括约肌切开取石术,肝内胆管结石采用手术为主的综合治疗。高位胆管切开取石；胆肠内引流；去除肝内感染性病灶。,中西医结合治疗,残石的处理，可拔除T形管，经其窦道插入纤维胆道镜取石或经T形管注入接触性溶石药物,病例,1 病例资料例1 男,66岁.因屡发右上腹疼痛10年,急性发作4天入院.病人10年前出现右上腹疼痛,呈阵发性剧烈绞痛,反复发作,间歇期无症状.4天前右上腹持续性疼痛,伴寒战、高热,呕吐数次,为胃内容物.外院诊为胃十二指肠溃疡急性穿孔,治疗后腹痛无减轻,转入我院.查体:体温38.4,血压82/60 mmHg,精神萎靡,全身皮肤、粘膜、巩膜黄染,右上腹压痛、反跳痛、腹肌紧张,莫菲征阳性,肝区叩击痛.血白细胞43.8109/L,中性粒细胞0.92,血小板69109/L.B超示胆总管直径2 cm,并探及强回声光团.入院后即在连续硬膜外麻醉下行手术治疗,术中见胆总管扩张,直径约2.5 cm,于胆总管下段取出一1.5 cm1.5 cm1.2 cm的结石,胆总管内充满脓液,胆囊增大.术中病人呼吸、心跳停止,行心肺复苏成功,故仅行胆总管切开取石和T型管引流.病人回病房10分钟,心跳、呼吸又一次停止,经抢救无效死亡.死亡诊断:急性梗阻性化脓性胆管炎.例2 女,60岁.因右上腹疼痛、呕吐3天收住中医科.7年前曾行胆囊切除术、胆总管切开取石术及T型管引流术.查体:体温37.4,血压105/75 mmHg.意识恍惚,巩膜黄染,剑突下压痛,腹肌紧张.血白细胞26.4109/L,中性粒细胞0.96,血小板93109/L.B超示:胆总管直径2 cm,其内探及蛔虫样反射,长约6.5 cm,宽约0.5 cm.临床诊断胆道蛔虫症.入院第3天因左季肋部出现约5 cm1 cm的出血斑,血小板27109/L,尿蛋白(+),以流行性出血热转入传染科.1天后腹痛加重,黄疸加深,全腹压痛,腹肌紧张,血压90/60 mmHg.复查血白细胞24.4109/L,中性粒细胞0.92,血小板25109/L,尿蛋白(2+).诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎,转入外科急诊手术.术中见胆总管扩张,直径约3 cm,从中取出2条蛔虫,行胆总管T型管引流.术后4小时死于多器官功能衰竭.,主菜单,急性梗阻性化脓性,胆管炎概述,腹股沟疝,腹股沟区解剖,测试题,病因和病理,病因,胆道感染：各种原因所致胆汁滞留，细菌或寄生虫侵入胆道而致感染。大肠杆菌产生的B葡萄糖醛酸酶使可溶性的结合胆红素水解为游离胆红素，后者与钙结合形成胆红素钙，促发胆红素结石形成。虫卵和成虫的尸体，感染脱落的细胞也可作为核心形成结石,代谢异常：胆汁内的主要成分胆盐、磷脂酰胆碱和胆固醇，当胆固醇一旦代谢失调，既可使胆固醇呈过饱和状态，析出结晶，沉淀而成为胆固醇结石。,病理变化,胆管梗阻,继发性感染,胆管梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至发生肝细胞坏死或胆源性肝脓肿；胆管炎症反复发作可致胆汁性肝硬化,胆石嵌顿于壶腹时可引起急、慢性胰腺炎,胆道长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，可发生癌变,临床表现,发热,疼痛,黄疸,神经系统症状：表现为精神淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克时可表现为躁动、谵妄等,体征,体温常持续在39-40度或更高。脉快而弱，血压下降，吃不开急性重病容。可出现皮下瘀斑或全身发紫。剑突下及右上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征；可有肝肿大及肝区叩击痛，Murphy征阳性；有时可扪及肿大的胆囊,处理原则,非手术治疗,联合应用有效的广谱抗生素,纠正水电解质酸碱紊乱,恢复血容量，纠正休克；应用肾上腺糖皮质激素，血管活性剂，改善通气功能,对症给予解痉、止痛剂、应用Vitk等处理,手术治疗,胆总管切开减压、取石、T形管引流,非手术方法胆管减压引流：,常用方法由PTCD，经内镜鼻胆管引流术，当胆囊肿大时，亦可行胆囊穿刺置管引流,综述,病人多有胆道疾病病史或胆道手术史，必病急剧，病情进展快，并发症严重。除有一般胆道硬汉的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，可较快出现休克、神经中枢系统受抑制表现，妈Prynolds五联症,实验室检查及影像学检查,主菜单,胆道蛔虫病概述,腹股沟疝,腹股沟区解剖,测试题,胆道蛔虫病,胆道蛔虫病是指肠道蛔虫上行外入胆道后所引起的一系列临床症状。以青少年和儿童多见,病因和病理,蛔虫寄生于中下段小肠内，喜碱厌酸。,蛔虫钻入Oddi括约肌引起强烈痉挛诱发胆绞痛，亦可诱发急性胰腺炎；虫体带入的细菌可引起胆道感染，甚至引起急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿等。蛔虫可经胆囊管钻入胆囊，引起胆囊穿孔。虫体在胆道内死亡后，其残骸及虫卵可成为结石形成的核心。,临床表现,突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩背部放射,病人多坐卧不安，呻吟不止，大汗淋漓,常伴有恶心、呕吐或呕出蛔虫,疼痛可突然缓解，间歇期宛如正常人，片刻可突然再次发作,体格检查一般仅在剑突下或稍右方有轻度深压痛。,若合并胆道系统感染、胰腺炎时，出现相应的症状和体征,辅助检查,B 超检查为首选检查：可见胆管内有平等强光带，偶见活虫体蠕动,ERCP偶见胆管开口处有蛔虫，并可行取虫、胆道引流治疗,综述,剧烈的腹部绞痛与腹部体征轻微不相称是本病的特点，结合B超或ERCP检查，一般可明确诊断。以非手术治疗为主,处理原则,非手术治疗,解痉止痛,利胆驱虫,抗感染治疗,ERCP取虫,手术治疗,无合并症者可采用胆总管探查取虫及T形管引流,有合并症时选用相应术式。,护理评估,护理诊断及医护,合作性问题,护理目标,护理措施,护理评估,护理评估,术前评估,健康史,身体状况：了解腹痛的诱因、性质、部位，有无放射性及疼痛部位的变化；有无黄疸，出现的时间、变化过程和程度；有无皮肤瘙痒、尿黄等；辅助检查情况,心理社会状况,术后评估,了解麻醉方式，手术名称，术中失液量、补液量及性质，放置引流管的部位、数量、目的、手术经过是否顺利，术中病情变化情况,了解术后生命体征是否平稳，如原有休克时，休克是否得到控制或好转；引流管是否通畅，引流液的颜色、性质、量；切口及引流管口有无渗血、渗液。有无并发症发生，重要器官功能状态，病人疼痛是否缓解,了解病人及家属对术后各种不适的心理反应，对术后康复知识的掌握程度，是否担心并发症及预后，对病人的支持程度,了解有无腹腔感染、胆汁性腹膜炎、胆囊管残珠炎、胆瘘、结石残留等并发症发生。有无肝功能不全发生或可能,护理诊断及医护合作性问题,疼痛：与炎症反应刺激，胆道梗阻、感染、手术创伤有关,体温升高：与术前感染、术后炎症反应等有关,营养失调：低于机体需要量，与摄入量不足、消耗增加等有关,体液不中：与T形管引流、呕吐、感染性休克等有关,焦虑/恐惧：与胆道疾病反复发作危重，担心手术及预后有关,潜在并发症：休克、胆瘘、胆道结石残留、腹腔感染、肝功能不全等有无发生,护理目标,病人疼痛缓解或减轻,体温恢复正常，感染未发生或得到控制,营养状况得到发送，恶心、呕吐消失，消化功能恢复正常,体液维持正常，休克得到控制、纠正,焦虑减轻或消失，心情舒畅，能积极配合治疗和护理,未发生并发症，或并发症得到预防、被及时发现和处理,护理措施1-术前护理,一般护理,病情观察,防治休克,疼痛护理,防治感染,术前准备,心理护理,护理措施2-术后护理,一般护理,病情观察,防治感染,维持水电解质和酸碱平衡,引流管的护理,护理措施3-T形管的引流护理,目的：引流胆汁；引流残余结石；支撑胆道,固定方法,保持有效引流,观察并记录引流液的颜色、量和性状,预防感染,拔管,护理措施4-健康教育,选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免暴饮暴食。养成良好的饮食和休息习惯,培养良好的卫生习惯，做到餐前、便后洗手，水果等彻底清洗后再食用。有排虫史者及时驱虫，或秋末预防性驱虫。驱虫时宜于清晨空腹或睡前服药,带T形管出院的病人告知出院后的注意事项，妥善固定引流管，按时更换引流袋，注意观察引流液的颜色、量和性质，发现异常及时就诊,护理评价,病人疼痛是否得以有效控制，有无疼痛的症状和体征,体温是否恢复正常，感染是否得到有效控制,营养需求能否维持，体重有无减轻，饮食、消化吸收是否良好,体液是否维持正常，休克是否被及时发现和纠正,其家属焦虑是否减轻，情绪是否稳定，能否积极配合治疗和护理,未发生并发症，或得到预防、被及时发现和处理,