脓毒症医学知识培训.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,广州中医药大学第二临床医学院,李际强,脓毒症,脓毒症医学知识培训,第1页,患者，男性，35岁,主诉：发烧，咳嗽5天,，,气促、尿少1天,，,意识障碍6小时,。,现病史：于5日前受凉后发烧、咳嗽，痰多色黄，体温高达39以上，在当地医院中药治疗，疗效欠佳，2日前出现气促、少尿，未行诊疗，因当日下午3时出现昏迷，呼120到我院急诊就诊。,既往无特殊病史。,病 案,脓毒症医学知识培训,第2页,病 案,入院体检：,T,40,，HR102次/min，R,40,次/分，BP,80/60,mmHg,深昏迷状态,，双瞳孔等大等圆约3mm，双肺听诊可闻及大量,湿啰音,，心脏查体心界不大，HR：102次/min，律齐。,脓毒症医学知识培训,第3页,辅助检验：,血常规：,WBC 29.9*10e9/L,NE90.2,RBC3.5*10e12/L,HGB140g/L,HCT 0.336,血气分析结果示：PCO2 38mmHg,PO2 26.7mmHg,AB 23.4,SaO2 45.9%,急诊生化：Na,126,mmol/L,Cl 96.1mmol/L,Urea,210,mmol/L,Glu 15.1mmol/L.,心酶四项：CK243U/L，CKMB1.9U/L，AST200U/L。,胸片结果未：,右中下肺大片阴影,。,病 案,脓毒症医学知识培训,第4页,问题,主诉：,发烧，咳嗽5天，气促、尿少1天，意识障碍6小时,结合主诉考虑哪些疾病？,结合体查与辅助检验，初步诊疗为？,怎样治疗？,脓毒症医学知识培训,第5页,全身炎症反应综合征(SIRS),指任何致病原因作用于机体所引发全身炎症反应，而且具备以下2项或2项以上体征：,体温,38或9O次min；,呼吸频率,2O次min,或动脉血二氧化碳分压(,PaCO2,)1210e9L或0.10。,脓毒症,概述,脓毒症医学知识培训,第6页,脓毒症（sepsis）：,指由,感染,引发全身炎症反应，证实有,细菌存在,或有高度可疑,感染灶,，其诊疗标准同SIRS。,因为微生物侵入人体而诱发激烈全身炎症反应，并对组织含有损伤性病理生理过程及一组临床表现。,脓毒症,概述,脓毒症医学知识培训,第7页,重症脓毒症（severe sepsis）,：脓毒症伴,低血压,或,低灌注,和最少一个,器官功效障碍,。,脓毒性休克（Septic shock）,：由,严重感染,引发,低血压,现象并对,补液不快速生效。,SIRS,Sepsis,severe Sepsis,Septic shock,MODS,是连续性过程不一样阶段。,脓毒症,概述,脓毒症医学知识培训,第8页,脓毒症,是创伤、烧伤、休克、感染、大手术等临床急危重患者,严重并发症,之一,是,诱发,脓毒性休克、多器官功效障碍综合征主要原因。,脓毒症,概述,脓毒症医学知识培训,第9页,三高,患病率高：,全球1800万，美国75万，中国400万，每年递增1.5。,病死率高：,已经超出了心梗，成为良性疾病第一死因，死亡率高达3050，一旦并发休克和多脏衰，死亡率高达8090。,治疗费用高：,2.2万/例/美国,脓毒症治疗费用极其高昂。,即使最先进治疗伎俩，脓毒症死亡率也难以降低。,脓毒症,概述,脓毒症医学知识培训,第10页,面临困境,缺乏对脓毒症警觉性，误判可能,缺乏脓毒症清楚病理生理机制,缺乏脓毒症一致诊疗标准,缺乏脓毒症早期特异性检验,缺乏脓毒症特异治疗方法,医务人员缺乏脓毒症诊治相关培训,脓毒症,概述,脓毒症医学知识培训,第11页,巴塞罗那宣言,提出,5,年内将脓毒症,死亡率,降低,25%,全球倡议,治疗脓毒症应从,急诊科,开始，对SIRS患者进行,早期严格筛查、识别并及时干预,，防止其发展至严重脓毒症。,脓毒症,概述,脓毒症医学知识培训,第12页,本病属于中医“,脓毒流注,”、“,疔疮走黄,”、“,热毒内陷,”等病证范围。,“毒”,是中医学广义“邪实”总称，包含了,热毒、瘀毒、痰毒,等；,所以早期脓毒症基本治疗方法为：清热解毒、活血解毒、化痰解毒。,脓毒症,概述,脓毒症医学知识培训,第13页,病因,温热病邪炽盛，深入营血，与血互结，迫血妄行；或因外伤、产伤等气血虚损，不能充盈脉道，血行迟缓而夹瘀。,病机,不论是,瘀热阻络还是血虚夹瘀，,均造成,气血失调，血流瘀滞，瘀毒互阻脉道，脉络失和,。,此毒现有外来者，来自六淫之邪，时疫之气，又有内生邪毒者，来自体内水精代谢失常。,脓毒症,中医,病因病理,脓毒症医学知识培训,第14页,发病机制,(1)内毒素介导细胞信号转导通路,肿瘤坏死因子(TNF)与细胞受体结合后，细胞内若干信号转导路径即被激活，如G蛋白路径、磷脂酶C路径和蛋白激酶C路径等。其中许多路径是经过激酶磷酸化而起作用。,脓毒症,西医,病因病理,脓毒症医学知识培训,第15页,（2）炎症反应平衡失调,当致炎症介质产生过量或抗炎因子相对合成不足时，机体内炎性细胞则被过分激活而造成抗炎因子与致炎因子平衡失调，可能出现以全身炎症反应为特征病理性改变。,脓毒症,西医,病因病理,脓毒症医学知识培训,第16页,发病机制,(3)相关基因多态性,基因多态性(基因组序列上变异)是决定人体对应激打击易感性与耐受性、临床表型多样性及药品治疗反应差异性主要原因。,TNF、白细胞介素一1(IL一1)及其受体拮抗剂(IL一1ra)、IL一10、人白细胞抗原(A)等均存在基因多态性，这可能为脓毒症和MODS易感人群早期识别、预后分析和基因治疗提供新理论依据。,脓毒症,西医,病因病理,脓毒症医学知识培训,第17页,发病机制,(4)凝血、炎症和纤维蛋白溶解反应级联调整失控,脓毒症发生是由炎症、凝血和纤维蛋白溶解共同作用结果。脓毒症时，炎症反应、凝血路径均被激活，而纤维蛋白溶解系统则出现一个先激活后抑制双相反应。脓毒症中级联反应每一步都是由宿主本身免疫反应所触发，而且直接损伤内皮细胞(EC)，内皮下结构暴露，胶原酶释放，从而开启内源性凝血路径。内皮细胞还可释放组织因子(1F)，开启外源性凝血路径并加速凝血酶产生。,脓毒症,西医,病因病理,脓毒症医学知识培训,第18页,发病机制,(5)其它,金葡菌肠毒素，尤其是肠毒素B(SEB)因其“超抗原”特征以及在中毒性休克综合征发病中特殊意义而倍受关注。SEB作为“超抗原”含有很强丝裂原活性，且以T淋巴细胞为主要靶细胞，极低浓度即可致T细胞大量活化、促炎细胞因子产生显著增加，对金葡菌脓毒症和MODS病理生理过程可能含有促进作用。,脓毒症,西医,病因病理,脓毒症医学知识培训,第19页,发病机制,脓毒症发病机制还远未澄清。在今后研究道路上，很有必要从整体、器官、细胞、分子、基因水平进行,多层次综合性研究,，准确地了解炎症介质或细胞间网络作用,关键步骤,和,调控机制,，而不能孤立地探讨某个介质或单一原因效应，这么才有可能较完整地搞清脓毒症本质，进而有效地提升脓毒症及其引发多脏器功效障碍综合征救治水平。,脓毒症,西医,病因病理,脓毒症医学知识培训,第20页,毒血症,起病,急,，多连续,高热,或弛张热，烦躁不安、全身不适、脉搏增快、食欲丧失，并出现头痛、盗汗、消瘦及贫血等症状。胃肠道症状较多见，如呕吐、腹泻，轻重不一，重者短时间内即出现脱水、酸中毒。,脓毒症,临床表现,脓毒症医学知识培训,第21页,过分换气和精神状态改变,过分换气是脓毒症极其主要,早期体征,，甚至可出现在发烧和寒战之前，呼吸加紧加深、甚至不规则，可出现,呼碱,。精神方面，早期为,定向障碍,或,性格改变,，后期出现意识不清、谵妄以至昏迷。易发生于婴幼儿、老年人及原有中枢系统疾病者。,脓毒症,临床表现,脓毒症医学知识培训,第22页,皮疹,皮肤及粘膜常出现,瘀点,、红斑或其它皮疹，以瘀点多见，多分布于躯干、四肢、眼结膜、口腔粘膜等处，猩红热样皮疹多见于A组溶血性链球菌感染及金黄色葡萄球菌脓毒症。,关节症状,表现为大关节红、肿、热、痛和活动受限，少数出现关节腔积液和脓。,脓毒症,临床表现,脓毒症医学知识培训,第23页,肝脾多增大,，偶见黄疸。,迁徙性损害,常因感染细菌不一样而异，如肺、脑膜、关节、骨髓、心包和皮下组织等都可成为好发部位,严重脓毒症往往伴有休克和弥漫性血管内凝血,（DIC）,以革兰氏阴性细菌脓毒症多见。,脓毒症,临床表现,脓毒症医学知识培训,第24页,试验室检验,血常规,急诊生化,生化常规,凝血功效,动脉血气分析,乳酸水平,尿分析,粪分析,脓毒症,试验检验,脓毒症医学知识培训,第25页,细菌培养,在进行抗微生物,治疗之前,一定要进行微生物培养。最少要进行,两份血液培养,，一份是经表皮得到，另一份从血导管内直接得到。而且进行其它部位培养。,其它检验,脓毒症80各种标志物已被确定，其中最受关注有：白介素6（IL6），C反应蛋白（CRP），降钙素原（PCT），高迁徙率族蛋白B1（HMB1）。可为脓毒症诊疗，预后及治疗反应,提供参考,。,脓毒症,试验检验,脓毒症医学知识培训,第26页,诊疗依据,已确定感染或高度怀疑，含有下述情况,发烧,，体温38.3，或体温90次/分，或年纪组正常值之上2个SD；,呼吸急促,；,意识改变,；,显著,水肿,或液体正平衡；,高血糖症,(7mmolL，原无糖尿病)；,脓毒症,诊疗与判别诊疗,脓毒症医学知识培训,第27页,炎症参数,：,WBC,1210e9L或10不成熟WBC；,血浆,c反应蛋白,正常值之上2个标准差(SD)；,血浆前抑制钙素,正常值之上2个SD；,血流动力学参数,：,低血压,(SBP40mmHg，或年纪正常值之下2个SD；,心脏指数,3.5Lmin/m(58.35mLS,m2)；,脓毒症,诊疗与判别诊疗,脓毒症医学知识培训,第28页,诊疗依据,器官功效不全,动脉血低氧血症,（PaO2/FiO2300）；,急性,少尿,（尿量1.5或APTT60秒）,腹胀,（无肠鸣音）,血小板降低症,（血小板计数4mg/L,或70mmol/L）,组织灌注参数,高乳酸血症,；,毛细血管充盈减慢或皮肤出现,斑白纹,。,脓毒症,诊疗与判别诊疗,脓毒症医学知识培训,第29页,判别诊疗,（1）成人still病,青少年多见，以,发烧,、,皮疹,、,关节痛,和,白细胞增多,四大表现为特点，临床表现酷似脓毒症，不一样之处：,体温虽高，热程虽长，但,无毒血症状,，且可自行缓解；,皮疹虽短暂，可重复,屡次,出现；,血白细胞总数、中性粒细胞虽多，但,嗜酸,性粒细胞不降低，也不消失。,发烧时,血沉,增快，粘蛋白升高；,重复,血培养阴性,，,抗菌无效,；,肾上腺皮质,激素,或吲哚美辛等非甾体类抗炎药有效。该病无特异诊疗，须排除其它疾病可考虑。,脓毒症,诊疗与判别诊疗,脓毒症医学知识培训,第30页,判别诊疗,（2）恶性组织细胞增多症,多见于青壮年，起病急，不规则发烧，伴恶寒，常进行性消瘦，贫血及衰竭，肝脾进行性肿大，出血倾向显著，血细胞显著降低，血培养阴性，血液和骨髓涂片及淋巴活检可检测出恶性组织细胞。,（3）与肠道感染、中毒型菌痢、重症伤寒、粟粒性结核、脑炎和隐性局部感染灶、系统性红斑狼疮、血小板降低性紫癜等作判别。,脓毒症,诊疗与判别诊疗,脓毒症医学知识培训,第31页,治疗标准,治疗关键,是主动有效地控制,原发病,，防止和消除各种诱发原因。,救治标准,消除病因、控制感染、阻止触发因子、有效地抗休克、改进微循环、重视营养支持、增强免疫力、预防并发症，实施综合防治,严重脓毒症发病,第一时间,治疗及时程度及详细办法极可能影响患者,预后。,出现全身组织缺氧是开始治疗黄金时间。,脓毒症,西医,抢救治疗,脓毒症医学知识培训,第32页,治疗方法,1、基础治疗：,评定患者病情严重程度和针对性监护（1）病情评定：对患者进行原发病种和急性生理学与慢性健康情况（APACHE）评分、MODS评分。（2）生命体征监护：体温（T）、脉搏（P）、呼吸频率（R）、血压（BP）、24小时尿量、意识改变；（3）器官功效监护：血常规、肝肾功效、电解质、凝血功效、代谢功效（血糖、血脂）等。（4）血流动力学监护：心功效不全、血压不稳定者可进行血流动力学监护。,脓毒症,西医,抢救治疗,脓毒症医学知识培训,第33页,治疗方法,2.防治休克,（1）液体复苏,：一旦临床诊疗脓毒症或脓毒症诱发组织低灌注，应,尽快进行,液体复苏，采取胶体与晶体1：2输入。,第一个6小时内复苏目标,为中心静脉压到达,8-12,mmHg，平均动脉压在,60-70,mmHg，尿量,400-600,ml/24h。中心静脉氧饱和度(SCVO2),70%,脓毒症,西医,抢救治疗,脓毒症医学知识培训,第34页,2.防治休克,（2）血管活性药品,：经过充分液体复苏，假如不能恢复动脉血压和组织灌注，需要用血管活性药品。去,甲肾上腺素或多巴胺,为抗脓毒性休克一线药品。,多巴酚丁胺,可增强心脏收缩力、增加心排出量、增加心率并降低肺毛细血管楔压，用于充分液体复苏患者，惯用剂量为2-5ug/(kgmin)，。,确保平均压（MAP）在65mmHg以上。,脓毒症,西医,抢救治疗,脓毒症医学知识培训,第35页,3.主动控制感染,（1）控制感染源,：可采取脓液引流、去除感染或坏死固体组织，取出感染异物或装置、纠正引发微生物污染不正常解剖结构等方法，,脓毒症,西医,抢救治疗,脓毒症医学知识培训,第36页,3.主动控制感染,（2）抗生素应用,：采取序贯性抗生素治疗。包含三个给药阶段：,a、在培养和药敏汇报之前,应按照,经验性抗生素方案给药,抗需氧菌和抗厌氧菌抗生素联合正确全理应用,同时选取对肝肾功效影响较小抗生素。,b、取得药敏汇报后,应选取,针对性更强,抗生素治疗以取得最正确疗效,并需,预防二重感染,发生,c、在抗生素治疗7-9d后,若患者情况显著好转,可改换,口服治疗,有条件可应用内毒素拮抗剂。,脓毒症,西医,抢救治疗,脓毒症医学知识培训,第37页,4.呼吸支持,在保持呼吸道通畅条件下，改进或纠正低氧或二氧化碳潴留及代谢紊乱。,（1）氧疗,：连续低流量给氧或经面罩连续正压吸氧。,（2）机械通气,：是当前治疗呼吸衰竭主要方法，必要时可气管切开。,脓毒症,西医,抢救治疗,脓毒症医学知识培训,第38页,5.肝肾功效支持,（1）监测肾功效，确保肾脏有效血流量，确保尿量30ml/h，当出现肾功效不全时，采取血液净化治疗。（2）监测肝脏酶学水平，可适当补充氨基酸制剂或维生素，以减轻肝脏负担，保护肝功效。,脓毒症,西医,抢救治疗,脓毒症医学知识培训,第39页,6.保护胃肠道功效,（1）全部脓毒症患者均给予制酸剂及胃肠黏膜保护剂，预防应激性溃疡，防治胃黏膜损伤。（2）出现消化道大出血，应及时输血，或尽早进行内镜下止血。（3）注意肠道菌群改变，应用微生物制剂维持肠道正常菌群百分比。（4）胃肠道功效不良时，选取胃肠动力药或给予通里攻下中药。,脓毒症,西医,抢救治疗,脓毒症医学知识培训,第40页,7.营养支持分阶段代谢营养支持治疗,a、第一阶段即患者处于高度应激状态,应采取完全胃肠外营养(TPN),病人每日应从中心静脉或周围静脉注入TPN营养液,对提升免疫力有一定帮助,应主动加以补充。,b、第二阶段即病情有缓解,胃肠道功效显著恢复时可肠内、肠外营养同时进行,其配方应合理组合,肠内营养可给予易消化和吸收要素饮食。,c、第三阶段即病情得到完全控制,胃肠道功效完全恢复时,逐步过渡直至全部应用肠内营养。,代谢支持重点是尽可能保持正氮平衡,而非普通热量供给。,脓毒症,西医,抢救治疗,脓毒症医学知识培训,第41页,8.脓毒症辅助治疗,（1）血糖控制,：在脓毒症患者中经过,强化胰岛素,控制血糖可显著降低死亡率，使血行感染减半，不论患者是否有糖尿病病史，强化胰岛素治疗可降低多器官衰竭所致死亡。,血糖控制在8.3mmol/L,脓毒症,西医,抢救治疗,脓毒症医学知识培训,第42页,8.脓毒症辅助治疗,（2）糖皮质激素应用,单纯未出现休克表现时不主张使用糖皮质激素，在血压不能维持正常，尿量显著降低，晚期呼吸窘迫综合征和肾上腺皮质功效不全时，可应用,小剂量,肾上腺皮质激素，不主张大剂量使用，用药后期可改口服，每3天减半量，直至停药。,（3）重组人类活化蛋白C,对脓毒症造成器官功效不全、经临床评定为高死亡危险成年患者，提议接收该药品治疗。,脓毒症,西医,抢救治疗,脓毒症医学知识培训,第43页,抢救治疗,血必静,注射液是我国,唯一,经过,、,期临床试验治疗脓毒症中药新药，对于轻症患者，血必净注射液能显著缩短病程，降低治疗时间；对于重症患者，血必净注射液能够显著降低死亡率，改进预后。该药含有明确拮抗内毒素、拮抗炎性介质作用。血必净注射液50ml-100ml加0.9%生理盐水100ml静脉点滴，天天2次。,脓毒症-,中医,抢救治疗,脓毒症医学知识培训,第44页,（1）热盛腑实,症见：,高热恶寒，头痛身痛，疮痛疔毒红肿热痛，腹胀便秘，烦躁谵语，面红气促，舌红苔黄燥，脉弦数或沉实。,治法：,清热解毒，通里攻下。,方选：,五味消毒饮合大承气汤加减。,脓毒症-,中医,辨证治疗,脓毒症医学知识培训,第45页,（2）邪毒内陷,症见：,高热烦躁、甚则神昏谵语、口干欲饮、腹胀便结、皮疹发斑，舌红苔黄，脉洪数或细数。,治法：,清热解毒，凉血泻火,方选：,清瘟败毒饮加减。,中成药,可用清开灵静滴。,脓毒症-,中医,辨证治疗,脓毒症医学知识培训,第46页,（3）正气暴虚,症见：,身无热或体温反低，面色苍白或晦黯，神疲乏力，头晕头痛，口不渴或喜热饮，局部疮色暗淡，肿势塌陷，脓水稀薄，不知疼痛，舌淡苔白，脉细弱。,治法：,益气扶正托毒。,方选：,托毒消毒散，透脓散。,中成药,可用参脉静滴,脓毒症-,中医,辨证治疗,脓毒症医学知识培训,第47页,（4）痰瘀内阻,症见：身痛如刺、痛处固定不移，喉间痰鸣、口唇紫绀、纳呆、舌质绛紫，苔浊腻，脉弦滑。,治法：,活血通络化痰,方选：,血腑逐瘀汤合温胆汤加减,中成药：,可用丹参、血必净静滴。,脓毒症-,中医,辨证治疗,脓毒症医学知识培训,第48页,病例分析,已确定感染或高度怀疑,胸片结果未：右中下肺大片阴影,。,伴有以下：,发烧，体温383,40.0,心率90次,102次/分,呼吸急促,40次/分,意识改变,意识障碍6h、深昏迷,显著水肿或液体正平衡,无体液丢失,高血糖症(7mmolL，原无糖尿病)；,15.1 mmolL,脓毒症医学知识培训,第49页,病例分析,炎症参数：WBC12109L,29.9109L,血流动力学参数：低血压SBP90mmHg,80mmHg,器官功效不全：,动脉血低氧血症,（）,26.7/1300,SaO2,45.9%,急性少尿（最少）,-,尿少一天,肌酐升高4.4 mmoll-,Cr210mmoll,心酶四项：CK,243U/L,，CKMB1.9U/L，AST,200,U/L。,脓毒症医学知识培训,第50页,病例分析,诊疗,中医：神昏,(,热毒炽盛,),西医：重症肺炎,I,型呼衰,重症脓毒症,脓毒性休克,脓毒症医学知识培训,第51页,总 结,1、脓毒症概念、诊疗标准。,2、脓毒症诊疗标准。,3、脓毒症抢救办法,4、脓毒症中医辨证治疗,脓毒症医学知识培训,第52页,复习思索题,简述脓毒症诊疗标准。,简述脓毒症治疗主要办法。,脓毒症医学知识培训,第53页,谢谢,脓毒症医学知识培训,第54页,