超声引导下的胸椎旁阻滞-PPT.ppt
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1、 超声引导下的胸椎旁神经阻滞在胸外科患者加速康复中的应用广东医科大学附属医院麻醉科 莫桂熙 目录123概述超声引导TPVB主要技术TPVB临床应用3我们的探索椎旁阻滞历史1905 Hugo Selleim 产科术19201930 开始流1978 Eason and Wyatt TPVB解剖基础胸椎旁间隙楔形 左右内 硬膜外外 肋间隙前 椎体前间隙后壁 肋横突上韧带前外侧壁 壁层胸膜和胸内筋膜内侧壁 椎体和椎间盘的侧表面解剖基础开放纵 T1T12仅在T12被腰大肌隔断内容物肋间N脊神经后支肋间血管交通支交感神经阻滞机制和药物分布TPVS肋间隙硬膜外间隙椎前扩散单次注15-25ml,节段很难预料,
2、1-10头侧0-4节段,尾侧0-7节段双侧阻滞 10%阻滞机制和药物分布阻滞技术 盲探法盲探法(经典入路、肋间入路经典入路、肋间入路)神经刺激器引导法神经刺激器引导法 胸腔镜直视法胸腔镜直视法 超声引导超声引导/辅助法辅助法阻滞技术盲探法(阻力消失法)横突注药、置管困难胸膜穿刺失败率6.810%阻滞技术神经刺激器引导法穿刺方法与经典入路相同穿刺针不同刺激仪引出目标阻滞区域的肌肉运动阻滞技术术中直视穿刺法 优点;成功率高 缺点:不能覆盖整个手术时程仅适用于胸腔镜手术阻滞技术超声引导法 确定目标区域了解目标区域旁组织结构实时引导,避开周围血管确认局麻药在目标区域的扩散目录123概述超声引导TPVB
3、主要技术TPVB临床应用3我们的探索阻滞技术超声引导法主要标记:横突 肋骨 胸膜阻滞技术横突TP壁层胸膜PP肋间外肌肋间内膜椎旁间隙TPVS 横断面扫描超声引导阻滞技术1.经肋间法,平面内2.横突法,平面内3.横突法,平面外4.前关节突法 平面内5.前关节突法平面外超声引导阻滞技术超声引导阻滞技术横突TP壁层胸膜PP上肋横韧带SCTL椎旁间隙TPVS 矢状面扫描超声引导阻滞技术超声引导阻滞技术 6.肋骨法、平面内7.横突法(倾斜切面)、平面内超声引导阻滞技术8.横突法,平面内9.横突法,平面外推荐新手经验丰富者目录123概述超声引导TPVB主要技术TPVB临床应用3我们的探索临床应用适应症方法
4、单次阻滞 多点法 一点法临床应用连续置管临床应用阻力置管深度置管无阻力应怀疑导管误入胸膜间隙临床应用局麻药用法及用量尚无单点和多点注射的最佳剂量多点 每节段35ml 单点 1020ml 0.125%0.2%罗哌卡因,速度5ml/h,0.1ml/kg/h 单次技术导管技术临床应用30天死亡率临床应用心血管并发症心血管并发症临床应用肺部并发症肺部并发症临床应用2-6小时疼痛评分临床应用24小时疼痛评分临床应用低血压临床应用恶心呕吐临床应用皮肤瘙痒临床应用目录123概述超声引导TPVB主要技术TPVB临床应用3我们的探索探索探索 ERAS:一系列围手术期优化措施的综合应用加速康复外科理念延伸到胸外科
5、即产生了加速康复胸外科,其内涵和措施包括以下3大个方面:术前措施-术中措施-术后管理术前 术前宣教与培训 术前肺功能准备 术前营养支持 预防深静脉血栓 预防性抗生素手术方式 优化麻醉、镇痛方法 引流管放置体温控制体液控制术中术后疼痛管理早期活动 肺功能康复营养支持 防治恶心呕吐临床应用 分层优化的围术期镇痛方案优化麻醉方案、镇痛方案 分组 措施手术痛低危组诱导时,凯纷50mg,术中舒芬太尼50-70微克,右美托咪定1微克/kg,术毕1%罗哌卡因局部封闭切口,行2-8肋间神经阻滞,加用静脉镇痛泵(舒芬太尼100微克+凯纷150mg,2.5ml/h),选用二联用药预防恶心呕吐,拔管1小时后进行镇静
6、镇痛评分,如镇痛评分2-4分,进行单次追加,若大于4分即时启动补救措施(凯纷25-50mg iv)手术痛中危组术侧行单次椎旁阻滞(0.5%罗哌卡因25ml),诱导时,凯纷50mg,术中舒芬太尼50-100微克,右美托咪定1-2微克/kg,术毕1%罗哌卡因局部封闭切口,加用静脉镇痛泵(舒芬太尼100微克+凯纷150mg,2.5-3ml/h),选用二联用药预防恶心呕吐,拔管1小时后进行镇静镇痛评分,如镇痛评分2-4分,进行单次追加,若大于4分即时启动补救措施(凯纷25-50mg iv)手术痛高危组术侧连续椎旁阻滞或硬膜外阻滞,诱导时,凯纷50mg,术中舒芬太尼30-60微克,瑞芬太尼0.5-1g/
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