重症甲流防治若干意见.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症甲流,H1N1,防治若干意见,第四军医大学西京医院,戚好文,重症甲流防治若干意见专家讲座,第1页,向抗击在防治甲流第一线医务工作者致敬,重症甲流防治若干意见专家讲座,第2页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,一、诊疗与判别诊疗问题,临床诊疗：,当出现以下情况之一者为危重病例,：,1.,呼吸衰竭；,2.,感染中毒性休克；,3.,多脏器功效不全；,4.,出现其它需进行监护治疗严重临床情况,重症甲流防治若干意见专家讲座,第3页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,试验室可确诊：,1.,甲型,H1N1,流感病毒核酸检测阳性（可采取,real-time RT-PCR,和,RT-PCR,方法）；,2.,分离到甲型,H1N1,流感病毒；,3.,双份血清甲型,H1N1,流感病毒特异性抗体水平呈,4,倍或,4,倍以上升高。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第4页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,一、诊疗与判别诊疗：,判别诊疗：,1.,急性间质性肺炎（,AIP),2.,重症肺炎,重症甲流防治若干意见专家讲座,第5页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,急性间质性肺炎（,AIP),：,急性间质性肺炎 起病突然，进展快速，呈进行性加重呼吸困难，很快出现呼吸衰竭（,型）。胸部影像学显示两肺为磨玻璃状阴影，可有纤维条索状阴影，小班片状或大班片状阴影，实变样阴影。化验检验显示，白细胞及中性分类不一，血沉增高，学清蛋白电泳显示,2,，,球蛋白升高，,IgG,IgM,升高。抗生素治疗无效,。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第6页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,重症肺炎：,重症肺炎，发病相对迟缓，高热，寒战，猛烈性咳嗽，咳痰，胸痛。胸部影像学显示单肺或两肺大片状或实变状阴影。白细胞及中性分类均升高。反抗生素治疗有效。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第7页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,二、救治时机问题,（一）分秒必争，,30,分钟以内为黄金救治时间,时间就是生命，抢救要及时。危重症患者最正确救治时间为发病后半小时，这段时间称谓黄金时间,重症患者发病后半小时治疗和,36,个小时后再治疗死亡率，二者能够相差,7,倍。对超出这个时间段患者也应该尽早进行救治,。,（二）态度要果断果断，办法要齐全。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第8页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,监护室准,人员准备,抢救药品准备,抢救器材准备,重症甲流防治若干意见专家讲座,第9页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,三、关于细胞因子及炎性介质阻断制剂应用,必须了解重症甲流,H1N1,对机体致病机制,重症甲流防治若干意见专家讲座,第10页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,甲流,H1N1,危重症发病机制实质是一个严重感染引发全身系统炎症反应综合症,(SIRS),和多脏器功效障碍综合症,(MODS),病理及病理生理改变过程,。,甲流病毒 侵入气道上皮细胞 复制 再复制 肺组织变性，炎症，坏死 促炎与抗炎失衡 机体应激激素过分分泌，血液重新分布，内脏缺血 内脏损伤 休克,重症甲流防治若干意见专家讲座,第11页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,缺血，缺氧，细菌移位和内毒素血症,激活巨噬细胞 同时释放前炎症细胞因子（,PIC,）,TNF-,、,IL-1,、,IL-6,、,PAF,等，其中主要为,TNF-,、,IL-1,，,PIC,可深入激活多形核细胞（,PMN,）、巨噬细胞、内皮细胞等效应细胞，后者可释放氧自由基、脂质代谢产物和溶酶体酶等炎症介质,，,形成级联瀑布效应（,cascade effect,）,SIRS MODS,。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第12页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,三、关于细胞因子及炎性介质阻断制剂应用,（一）,甲流,H1N1,危重症患者所引发,SIRS,及,MODS,极为难治，所以，,必须阻断机体本身炎性反应，防止其过分激活反应引发介质瀑布样连锁反应而诱发组织细胞失控损伤及异常免疫反应；尽早，尽快使用阻断机体本身炎性反应和免疫反应药品：,这是一个最主要治疗策略：,重症甲流防治若干意见专家讲座,第13页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,尽早，尽快使用阻断机体本身炎性反应和免疫反应药品：,1.,乌斯他丁：,乌司他丁,(Ulinastatin,UTI),是一个从人尿中分离纯化蛋白酶抑制剂,.,机制,:(1)UTI,是一个经典,Kunitz,型蛋白酶抑制剂，含有两个活性功效区，各自都有很广抑酶谱，,能够结合如胰蛋白酶、,-,糜蛋白酶，丝氨酸蛋白酶和粒细胞弹性蛋白酶（,PMNE,）以及透明质酸酶、巯基酶、纤溶酶、糖水解酶和脂水解酶等各种酶类，与酶结合后抑制酶活性，并促进酶降解,重症甲流防治若干意见专家讲座,第14页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,(,三,),尽早，尽快使用阻断机体本身炎性反应和免疫反应药品：,1.,乌斯他丁,(Ulinastatin,UTI),:,(2)UTI,属于人体内源性抑炎物质,，,在稳定溶酶体膜同时还能够抑制中性粒细胞与内皮细胞黏附聚集及其活性物质和弹性蛋白酶释放，抑制了细胞因子和炎性递质释放，降低凝血因子损耗,重症甲流防治若干意见专家讲座,第15页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,(,三,),尽早，尽快使用阻断机体本身炎性反应和免疫反应药品：,1.,乌斯他丁,(Ulinastatin,UTI),:,(3,）保护内皮细胞,，降低内皮下胶原暴露机会，阻断内源性凝血开启，减轻组织细胞损伤和功效障碍；,（,4,）经过维持促凝和抗凝平衡,，,降低血液循环中血栓形成，改进微循环；,（,5,）降低组织、细胞损伤；,改进循环、改进组织灌注；,重症甲流防治若干意见专家讲座,第16页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,(,三,),尽早，尽快使用阻断机体本身炎性反应和免疫反应药品：,1.,乌斯他丁,(Ulinastatin,UTI,),：,（,6,）含有稳定溶酶体膜，,抑制溶酶体酶释放，抑制心肌抑制因子,(MDF),产生，去除氧自由基作用,；,（,7,）,UTI,不但能抑制,PMNE,释放,，,而且能抑制由,PMNE,诱导,IL-8,基因表示和蛋白分泌，从而降低炎性反应对组织损伤；,（,8,）,UTI,可降低血浆,TNF-,、,IL-6,和,IL-10,含量,，,经过上调抗炎因子和下调促炎因子，调整促炎和抗炎双方力量，促使机体恢复内环境平衡，使机体炎症和抗炎症反应处于一个低水平平衡状态,。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第17页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,因而对,UTI,对各主要脏器如肺脏、心脏、肝脏、肾脏、血液系统、胃肠系统、大脑等不论是严重感染或是创伤都有强大保护作用。所以乌斯他丁广泛用于不一样原因引发,SIRS,及,MODS,，其效果显著。,使用方法及用量,：,首次,40-80,万,u/250ml,，静滴，,q6h,，直到病情好转，并伴随病情好转逐步减量,重症甲流防治若干意见专家讲座,第18页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,尽早，尽快使用阻断机体本身炎性反应和免疫反应药品：,2.,注射用重组人,型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋（益赛普）：,TNF,在,SIRS,及发病机制中占有主要地位，,在严重感染，创伤等情况下，巨噬细胞可被激活，释放前炎症细胞因子（,PIC,）,TNF-,、,IL-1,、,IL-6,、,PAF,等，其中主要为,TNF-,、,IL-1,。,PIC,可深入激活多形核细胞（,PMN,）、巨噬细胞、内皮细胞等效应细胞，后者可释放氧自由基、脂质代谢产物和溶酶体酶等炎症介质，形成级联瀑布效应（,cascade effect,），从而诱发,SIRS,，深入造成,MODS,出现。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第19页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,尽早，尽快使用阻断机体本身炎性反应和免疫反应药品：,2.,注射用重组人,型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋（益赛普）：,益赛普是一个叫肿瘤坏死因子（,TNF,）拮抗剂融合蛋白，能竞争性地与血中肿瘤坏死因子,(TNF),结合，阻断它和细胞表面,TNF,受体结合，从而降低及阻断人体免疫系统产生过多,TNF,作用。使,TNF,失活。最早用于类风湿性关节炎,(RA),治疗，取得了显著效果。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第20页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,使用方法用量,:,成人推荐剂量为每次,25mg,，皮下注射，,qd,。注射前用,1,毫升注射用水溶解。该药使用越早，越好。伴随病情好转可降低用药次数。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第21页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,尽早，尽快使用阻断机体本身炎性反应和免疫反应药品：,大黄：泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经。,试验证实大黄经过抑制花生四烯酸诱导白细胞聚集反应，抑制炎性介质磷脂酶,A2,（,PLA2,）释放和血小板激活因子（,PAF,）合成，抑制了脂质过氧化反应，去除自由基，缓解了机体炎症反应，,抑制,TNF-,，,IL-1,、等细胞因子产生和释放，阻止中性细胞（,PMN,）激活，缓解了机体炎性反应，大黄能保护细胞完整结构，维持细胞间紧密联结，对肠源性肺损伤含有保护作用；,重症甲流防治若干意见专家讲座,第22页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,(,三,),尽早，尽快使用阻断机体本身炎性反应和免疫反应药品：,大黄：,大黄能有力地阻止,SIRS,向,MODS,演变,对已发生MODS患者,大黄含有保护作用,从而降低临床病死率,提升抢救成功率.,有力地阻止了休克患者病程向多脏器功效衰竭演变。,另外对各种敏感细菌，病毒有显著抑制作用。另外大黄还有抗炎、解热作用，免疫调整作用等。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第23页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,(,三,),尽早，尽快使用阻断机体本身炎性反应和免疫反应药品：,大黄：,使用方法及用量,：,1.,精制大黄粉,15.0g-20.0g,用温开水冲服，,q8h,。,2.,生大黄,30.0g-60.0g,水煎服，,q8h,。使大便天天保持,3-4,次。伴随病情好转可逐步减量。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第24页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,(,三,),尽早，尽快使用阻断机体本身炎性反应和免疫反应药品：,.,激素,地塞米松：,短程大剂量地塞米松静脉注入能结合内毒素，减轻毒素对机体损害，抑制,PLA2,及花生四烯酸代谢产物释放，阻断中性粒细胞、激活巨噬细胞，降低血小板活化因子（,PAF,）和氧自由基（,OFR,）产生、，保护细胞生物膜、拮抗内毒素等作用。有良好降温、另外还有抗休克及促进症状缓解作用，降低组织器官水肿并发症它有拮抗机体全身炎性反应,。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第25页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,(,三,),尽早，尽快使用阻断机体本身炎性反应和免疫反应药品：,.,激素,地塞米松：,使用方法及用量：,1.,早期应用肾上腺皮质激素，普通可用,地塞米松,40,60mg,，,一次静脉滴入，或,氢泼尼松,80,120mg,每,6,8,小时,1,次，,应用,1,2,天，最长不超出,3,5,天。,2,对于极危重病人可用短程大剂量地塞米松,:,一次静注,100-200mg,亦可在危急情况下从莫菲氏管滴入,可连续用药,1-3,天,即可逐步减量。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第26页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,(,三,),尽早，尽快使用阻断机体本身炎性反应和免疫反应药品：,5.654,2,（山莨菪碱）：,山莨菪碱是传统,M,胆碱能受体阻滞剂，含有抗内毒素、抗休克、改进和活跃微血管循环，降低内皮细胞损伤、稳定生物膜等作用、保护能量代谢，钙离子拮抗作用和抗氧自由基作用综合，有预防心肌损伤和再灌注损伤作用,使用方法及用量：,短程大剂量山莨菪硷,:,一次静注,20-40mg,30min,后依据病情追加,40mg,总量有可达,120-240mg/,日。或者每隔,15min,静注,20-30mg,直至病情控制；,重症甲流防治若干意见专家讲座,第27页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,(,三,),尽早，尽快使用阻断机体本身炎性反应和免疫反应药品,：,6.,山莨菪碱及地塞米松联合应用：,两药联用优于单独应用。研究证实联合应用其保护器官功效、阻断炎性反应、改进微循环、反抗内毒素作用更强。另外，能显著改进心、肝、肺、肾功效，能遏止住病人危重状态，能降低动物死亡率。临床救治中证实它含有方便、经济、可靠、疗效显著特点，同时短程大剂量山莨菪碱及地塞米松联合应用能显著减轻单独应用山莨菪碱所出现面部潮红、口干、视力含糊、腹胀、心率加紧等副作用,。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第28页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,(,三,),尽早，尽快使用阻断机体本身炎性反应和免疫反应药品,：,6.,山莨菪碱及地塞米松联合应用,其机制,:,能使肾脏,ET-1mRNA,表示水平显著降低；,增加微循环灌注量和微循环内移动微粒数量；,逆转胃粘膜内,pH,值下降；抑制血浆胃泌素、胃动素水平升高；,降低血浆,TNF,和,LPO,水平；,减轻组织细胞变性、坏死，降低微血栓形成,使用方法及用量：,联合大剂量应用地塞米松（,40mg/8h,）、,654-2,（,20mg/8h,）连续,5,天。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第29页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,四、抗感染问题,甲流,H1N1,危重症患者在感染病毒之后常继发各种病原微生物感染，严重感染可造成死亡。应主动快速控制感染,，,在无明确病原菌情况下，可依据已经明确或最为可能感染灶和该部位感染最常见病原菌来决定，同时考虑当初小区和该医院内部常见细菌谱及其耐药情况。可采取经验性治疗。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第30页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,四、抗感染治疗,抗菌素使用标准,：,1.,所选药品抗菌谱要广，剂量要大,2.,联适用药（普通两种以上抗生素同时使用），剂量要充分，甲流患者慎用氨基糖甙类抗生素,3.,静脉定时滴注。,4.,应用时间要短。,5.,所选取抗菌素应于,72,小时后判断其疗效，同时依据病原菌培养和药敏结果，选取敏感抗菌素治疗，普通不宜频繁更换抗生素，以免造成混乱。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第31页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,四、抗感染治疗,抗菌素使用标准,：,6.,对严重感染经主动抗生素治疗未能取得预期效果，且疑有真菌感染者，应及时合理选取抗真菌药品。,推荐使用卡泊芬净，卡泊芬净,对许各种致病性曲霉菌属和念珠菌属真菌含有抗菌活性，或者依据真菌培养结果选药。此时，原有抗生素不宜马上全部撤除,重症甲流防治若干意见专家讲座,第32页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,四、抗感染治疗,抗菌素使用标准,：,7.,尽可能降低侵入性诊疗操作,各种有创诊疗操作均增加了危重病人感染机会。如开放式留置尿管、外周静脉留置针、机械通气等，所以应对危重病人实施保护，尽可能防止无须要侵入性诊疗操作。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第33页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,四、抗感染治疗,抗菌素使用标准,：,8.,加强病房管理,危重病人所处特殊环境，是感染轻易发生主要原因。工作人员“带菌手”是接触传输最主要原因，洗手是切断这类传输最有效办法。污染医疗设备和 用具是另一个主要感染源，如各种导管、麻醉机和呼吸机管道系统，以及湿化器、超声雾化器等。加强病房管理，改进卫生情况，严格无菌操作，是降低医院感染 发生率主要办法,重症甲流防治若干意见专家讲座,第34页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,四、抗感染治疗,抗菌素使用标准：,9.,提升病人免疫功效,不一样原因引发免疫功效损害是危重病人发生感染内因，维护、增强病人免疫功效，是防治感染主要一环，可采取加强营养和代谢支持，阻止滥用皮质激素和免疫抑制剂进行免疫调理等。可应用丙种球蛋白，人体血浆，,-,干扰素，胸腺肽等,重症甲流防治若干意见专家讲座,第35页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,四、抗感染治疗,抗菌素使用标准：,10.,选择性消化道去污染,能选择性抑制需氧菌尤其是革兰阴性需氧菌和真菌抗生素，,最惯用配伍是多粘菌素,E,、妥布霉素和两性霉素,B,。,不论选取何种用药方案，都不包含抗厌氧菌制剂，因为研究表明，引发肠源性感染几乎都是需氧菌或真菌，极少有厌氧菌。,而作为肠道优 势菌群双歧杆菌、乳杆菌等是组成肠粘膜定植抗力主体，能降低条件致病菌粘附和移位，应该得到保护和扶持,重症甲流防治若干意见专家讲座,第36页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,(,四,),抗感染治疗,抗菌素使用标准：,抗感染检测：,1.,血常规：每日一次。,2.,病原菌检测：痰培养与血培养，每日一次,。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第37页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,五、增强人体免疫功效,1.,用甲流康复患者血治疗甲流,H1N1,危重症患者,甲流康复患者血液内含有甲流抗体，或者是在接种过甲流疫苗后人血液中也会产生抗体在，这种血即所谓“甲流血”中抗体能够有效抵抗患者体内甲流病毒,，采集带有甲流病毒抗体血液，对重症、或出现抗药品现象重症甲流病人来说是“救命血”，关键时刻用来减轻临床症状。当前，国内不少城市都已报道了用“甲流血”治疗甲流,H1N1,危重症患者成功病例。这是一个被动免疫，以被动免疫治疗救治危重患者。当前因为这一方法正在尝试中，千万不能滥用。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第38页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,五、增强人体免疫功效,2.,人血丙种球蛋白：,丙球蛋白制剂对于,SIRS,及,MODS,危重患者含有很好疗效，尤其是低免疫功效低下者疗效更加好。每次,5.0g,静脉滴注，天天一次，连续,5,天,。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第39页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,（五）增强人体免疫功效,3.,人体血浆：,血浆中含有血浆蛋白（白蛋白、球蛋白和纤维蛋白原三类），各种抗体，补体，各种氨基酸，维生素等。血浆蛋白质功效有：维持血浆胶体渗透压；组成血液缓冲体系，参加维持血液酸碱平衡；运输营养和代谢物质，营养功效，血浆蛋白分解产生氨基酸，可用于合成组织蛋白质或氧化分解供给能量；参加凝血和免疫作用。抗体，补体参加人体免疫功效。，,重症甲流防治若干意见专家讲座,第40页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,五、增强人体免疫功效,4.,胸腺肽：,胸腺肽是免疫调整剂，含有调整和增强人体细胞免疫功效作用，能促使,T-,淋巴细胞成熟。对原发和继发性免疫缺点病以及因免疫功效失调所引发疾病，对病毒性疾病，对感染性疾病等有预防和治疗作用。,5,转移因子和,r-,干扰素：,从致敏淋巴细胞或有免疫力健康人淋巴细胞中提取转移因子治疗细胞性免疫缺点。各种生物反应调变剂，包含,r-,干扰素、白细胞介素、肿瘤坏死因子，淋巴因子激活杀伤细胞等均已成为综合治疗伎俩。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第41页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,六、,多器官功效障碍及衰竭预防,（一）预防是预防出现,MODS,及,MOF,最好处理方法,1,必须牢靠树立一个十分主要预防观念,MODS,及,MOF,病因复杂,治疗困难,死亡率高,预防是预防出现,MODS,及,MOF,最好处理方法,因为,MODS,及,MOF,发生都有一个动态演变过程，所以我们必须牢靠树立一个十分主要预防观念,，,重症甲流防治若干意见专家讲座,第42页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,六、多器官功效障碍及衰竭预防,2.,有必要探索新早期治疗伎俩,有必要探索新早期治疗伎俩，提升,MODS,及,MOF,抢救成功率,.,当前救治上总趋势是：首先主动处理感染及各种原因引发组织损伤；另首先,应力争阻断机体本身炎症反应，防止过分激活反应引发介质“瀑布样连锁反应”而诱发组织细胞失控损伤，从而诱发或加重,MODS,及,MOF,。在这些炎性介质中，尤以,TNF,、,IL-1,、,IL-6,与,MODS,及,MOF,发病关系最为亲密。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第43页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,六、多器官功效障碍及衰竭预防,3.,加强对,MODS,及,MOF,早期预警,，,对重症患者应用当代监测技术检测：对甲流,H1N1,重症患者实施,24,小时监测,监测内容：,（,1,）临床症状：精神状态、体温、脉搏、呼吸、血压、,（,2,）化验：血气、血常规、肝功、肾功、肌酸激酶（,CK,）、肌酸激酶同工酶（,CK-MB,）等,（,3,）影像学：胸片等,重症甲流防治若干意见专家讲座,第44页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,七、,ARDS,救治,ARDS,救治主要是在综合治疗办法基础上,(,参阅甲流,H1N1,危重症救治普通办法,),，采取以下特除办法：,重症甲流防治若干意见专家讲座,第45页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,七、,ARDS,救治,1.,尽早实施机械通气改进缺氧状态,马上行气管插管或气管切开行机械通气,，通气模式可依据患者状态,采取控制模式或辅助模式通气,。,最初吸入氧浓度控制在,40,50,。,机械通气后要进行连续血气监测，,使,PaO2,保持在,60mmHg,。,普通认为尚不能使,PaO2,升到,60mmHg,者，在间歇正压呼吸情况下，如吸入氧浓度为,60.0,，而,PaO2,仍在,60mmHg,以下，则需,改用呼吸未正压机械通气治疗（,PEEP,）。,PEEP,大小普通在,5-30mmHO2,应用时可依据,PaO2,调整,PEEP,，使,PaO2,到达一个满意程度为止，,PEEP,过大轻易造成肺气压伤。,预防高浓度氧对肺泡损害，形成肺不张。在使用呼吸机时应注意预防继发感染,重症甲流防治若干意见专家讲座,第46页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,七、,ARDS,救治,2.,维持呼吸道通畅，去除分泌物,，,3.,预防输液过量,在主动纠正休克情况下，当预计血容量已补足就不要再毫无顾忌地快速输入液体，,最好行中心静脉压监测，,有条件单位可插入,Swan-Ganz,四腔漂浮心导管进行血液动力等监测，以指导输液,。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第47页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,七、,ARDS,救治,5.,应用白蛋白,，能够减轻或消除肺间质水肿，补液后如,PaO2,下降，应同时给予利尿药品和白蛋白。,6.,早期应用肾上腺皮质激素,，,普通可用地塞米松,40,60mg,，一次静脉滴入，或氢泼尼松,80,120mg,每,6,8,小时,1,次，应用,1,2,天，最长不超出,3,5,天。,7.,大量输血时需用微孔过滤器，以防肺微栓阻塞肺毛细血管,8.PH7.15,时,普通不纠酸,预防过量输入钠及碳酸氢钠，因为在严重肺功效障碍情况下，大量输入碳酸氢钠，会使,PCO2,增高，造成呼吸性酸中毒及,PH,值降低。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第48页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,七、,ARDS,救治：,9.,防止用呼吸兴奋剂，,而激素、利尿剂、支气管解痉药和血管扩张剂合理应用，对,ARDS,治疗有好处，,10.,有条件者可开展液体输氧和一氧化氮（,NO,）和肺表面活性物质替换治疗。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第49页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,（三）感染中毒性休克救治,甲流,H1N1,危重症患者得发生原因是多方面，除了感染原因外，还有心脏原因及其它原因，所以，其治疗办法必须从多方面着手：,1.,原发病治疗 应主动快速控制感染,（前述）。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第50页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,（三）感染中毒性休克救治,2.,液体复苏：,（,1,）补充血容量,：,补充血容量是治疗抢救休克最基本而主要伎俩之一。标准：先晶后胶、先快后慢、纠酸与保护心功并兼。晶：胶,=2,：,1,晶体液：,晶体液又分为等渗液,(0.9%NaCl,、平衡盐水、林格氏液,),和高渗盐液,(7.5%NaCl),。平衡盐液、生理盐水应用，可提升功效性细胞外液量，确保一定容量循环量。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第51页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,（三）感染中毒性休克救治,2.,液体复苏：,胶体液,胶体液有白蛋白、右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉（,706,代血浆），另外还有血液和血液代用具。低分子右旋糖酐（分子量,2,4,万）主要作用是：,A,能预防红细胞、血小板互聚作用、抑制血栓形成和改进血流；,B,提升血浆胶体渗透压，拮抗血浆外渗，从而到达扩充血容量目标；,重症甲流防治若干意见专家讲座,第52页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,（三）感染中毒性休克救治,2.,液体复苏：,胶体液,C,稀释血液，降低血液粘稠度，加紧血液流速，预防,DIC,发生；其分子量小，易从肾脏排泄，且肾小管不重吸收，含有一定渗透性利尿作用。低分子右旋糖酐每日用量为,500,1500ml,，有出血倾向和心、肾功效不全者慎用。使用一定量低分子右旋糖酐后血容量仍不足时，可适量使用血浆、白蛋白或全血（有,DIC,时输血应审慎）。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第53页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,（三）感染中毒性休克救治,2.,液体复苏：,胶体液,对于疑有低容量状态严重感染患者，应行快速补液试验，即在,30 min,内输入,5001 000 ml,晶体液或,300500 ml,胶体液，同时依据患者反应性,(,血压升高和尿量增加,),和耐受性,(,血管内容量负荷过多,),来决定是否再次给予快速补液试验,重症甲流防治若干意见专家讲座,第54页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,（三）感染中毒性休克救治,2.,液体复苏：,血容量已补足依据为：,组织灌注良好，神志清楚，口唇红润，肢端瘟暖，紫绀消失；,收缩压,11.97kpa(90mmHg),，脉压,3.99kpa(30mmHg),；,脉率,100,次,/min,；,尿量,30ml/h,；,血红蛋白回降，血液浓缩现象消失。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第55页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,（三）感染中毒性休克救治,3.,纠正酸中毒,休克时都有酸中毒，合并高热时更严重。,pH,值,7.15,时要纠酸。,纠正酸中毒能够增强心肌收缩力，改进微循环郁滞（酸血症有促凝作用）。但在纠酸同时必须改进微循环灌注，不然代谢产物不能被运走，无法改进酸中毒。普通采取,4,5%,碳酸氢钠，用量为轻度休克,400ml/d,，重症休克,600,900ml/d,，可依据血液,pH,值改变来加以调整用量。三羟甲基氨基甲烷（,THAM,）易透入细胞内，有利于细胞内酸中毒纠正，含有不含钠离子和渗透性利尿等作用，适合用于需限钠患者。惯用量,3.63%THAM0.6ml/kg,可提升,Co2CP1vol%,。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第56页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,（三）感染中毒性休克救治,4.,防治微循环淤滞,（,1,）血管活性药品应用,多巴胺：,是去甲肾上腺素前身。,对心脏作用是兴奋,受体，增加心肌收缩力，使心排血量增加；对血管兴奋作用主要是直接兴奋血管,受体，使血管收缩，但作用弱,。小剂量对外周血管有轻度收缩作用，但对内脏血管有扩张作用。大剂量（,20g/kg/,分）则主要兴奋,受体，使全身小血管收缩。,多巴胺增加心排血量效果比去甲肾上腺素强，比异丙基肾上腺素弱，而升高血压效果比异丙基肾上腺素强，比去甲肾上腺素弱,。偶见多巴胺引发心律紊乱。惯用量,10,20mg,溶于,200ml5%,葡萄糖溶液内，滴速每分钟,2,5g/kg,，在心、肾功效不全休克患者，多巴胺强心作用减弱而加速心率作用增强，故应慎用,。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第57页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,（三）感染中毒性休克救治,4.,防治微循环淤滞,（,1,）血管活性药品应用,阿拉明（间羟胺）：,它可替换神经末稍贮存去甲肾上腺素，使去甲肾上腺素释放起作用，因而是间接兴奋,与,受体。阿拉明与去甲肾上腺素相比较，阿拉明血管收缩作用弱，但作用慢而持久，维持血压平稳。惯用剂量,10,20mg,溶于,5%,葡萄糖溶液,200ml,中静滴。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第58页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,（三）感染中毒性休克救治,4.,防治微循环淤滞,（,1,）血管活性药品应用,去甲肾上腺素：,对,受体作用较,受体作用强，前者使血管收缩，后者加强心肌收缩力。去甲肾上腺素即使使血压升高，但缩血管作用强，使主要脏器血流灌注降低，不利于纠正休克，,故当前极少用来升压,。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第59页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,（三）感染中毒性休克救治,4.,防治微循环淤滞,（,1,）血管活性药品应用,异丙基肾上腺素：,是一个纯粹,受体兴奋剂。,受体兴奋时可增加心率及增加心肌收缩力，同时可扩张血管，解除微循环收缩状态。本药经过增加心率和减低外周阻力机制使心排出量增加，该药可引发心律失常。惯用剂量,0.2mg,于,200ml,葡萄糖溶液中静滴。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第60页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,（三）感染中毒性休克救治,4.,防治微循环淤滞,（,1,）血管活性药品应用,酚妥拉明,(,苯苄胺,),：,属,肾上腺素能受体阻滞剂，使微循环扩张，改进血液灌注。酚妥拉明作用快速，但维持时间短。苯苄胺作用时间长，扩张微血管改进微循环灌注，对增加肾血液量有一定作用。苯苄胺惯用剂量,0.5,1mg/kg,体重于,200ml,液体内静滴。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第61页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,（三）感染中毒性休克救治,4.,防治微循环淤滞,（,1,）血管活性药品应用,多巴酚丁胺,、多巴酚丁胺选择性,1,受体激动剂，能增强心肌收缩力，增强心排血量，经过血液重新分布，增加冠状血管和骨骼肌血供。用于心排血量低和心率慢心力衰竭患者，其改进左心室功效作用优于多巴胺。静滴：,250mg,加入,5,葡萄糖溶液,250,或,500ml,中滴注，每分钟,2.5,10g,kg,。,纳洛酮（,Naloxone,）：,钠洛酮对各类休克都有效，尤其是感染性休克更适用。钠洛酮是抗休克理想药品它可使心搏出量增加，血压上升，并有稳定溶酶体膜降低心肌抑制因子作用。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第62页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,（三）感染中毒性休克救治,4.,防治微循环淤滞,（,2,）抗胆碱能药品,该药应用 有良好解除血管痉挛作用，并有兴奋呼吸中枢、解除支气管痉挛以及提升窦性心律等作用。在休克时,654,2,用量能够很大，病人耐受量也较大，副作用小，比阿托品易于掌握。大剂量阿托可致烦躁不安，东莨菪碱可抑制大脑皮层而引发嗜睡。惯用剂量阿托品,1,2mg,，,654,2 10,20mg,，每隔,15,20,分钟静脉注射。东莨菪碱,0.01,0.03mg/kg,，每,30,分钟静推一次,。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第63页,重症甲流,H1N1,防治若干意见,（三）感染中毒性休克救治,4.,防治微循环淤滞,（,3,）预防血小板和红细胞凝集,低分子右旋糖酐,阿司匹林和潘生丁,阿司匹林可抑制体内前列腺素、,TXA2,生成。,TXA2,有很强血小板凝集作用，且能使血管收缩，也能延长凝血酶原时间。潘生丁亦能抑制血小板凝集，预防微血栓形成，剂量为,150,200mg/d,，分次肌注或静滴。,丹参 可解除红细胞聚集，,改进微循环预防血流淤滞。剂量为,8,12ml/d,加入低分子右旋糖酐内静滴。,重症甲流防治若干意见专家讲座,第64页,第四军医大学科技楼,谢谢,重症甲流防治若干意见专家讲座,第65页,