子宫下段剖腹产术.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,子宫下段剖宫产术,内蒙古通辽市医院手术麻醉科,李晓晶 宋大伟,二月,子宫下段剖腹产术,1/43,剖宫产术,（cesarean section）,是经腹切开完整子宫壁娩出能存活胎儿及其从属物手术。它不包含28孕周前施行剖宫取胎,术及取出已破裂子宫,或腹腔妊娠胎儿剖,腹产术。,子宫下段剖腹产术,2/43,是当前应用最广剖宫产术，也是比较理想术式，手术易于掌握，并发症少，虽需要稍推离膀胱，但极少损伤。子宫下段切口易于缝合，且可利用腹膜反折遮盖，起到预防腹腔感染及粘连作用，它兼有古典式剖宫产术及腹膜外剖宫产术优点，同时又填补了他们缺点,子宫下段剖宫产术,子宫下段剖腹产术,3/43,解剖位置,子宫位于骨盆中央，呈倒置梨形，是产生月经和孕育胎儿空腔器官。前与膀胱后于直肠相邻，分为子宫体、子宫底，子宫底两侧为子宫角，与输卵管相通，下部为子宫颈，宫体与宫颈之间最狭窄部分为子宫狭部，在非孕期长约1cm，妊娠后期形成子宫下段，长约710cm,.,子宫下段剖腹产术,4/43,子宫下段剖腹产术,5/43,子宫下段剖腹产术,6/43,子宫下段剖腹产术,7/43,子宫下段剖腹产术,8/43,子宫下段剖腹产术,9/43,子宫下段剖腹产术,10/43,输卵管,子宫下段剖腹产术,11/43,子宫下段剖腹产术,12/43,子宫下段剖腹产术,13/43,适应证,剖宫产指征掌握恰当是否，是衡量产科工作水平主要标志。,产科情况复杂，有些指征很明确称绝对指征，如中央性前置胎盘、骨盆狭窄、产道梗,阻等。而有些情况需仔细权衡方能做出判断。总标准是当分娩不可能经阴道完成，或经阴道分娩对母、婴将有危险时应选择剖宫产。,1.绝对指征,(1)骨盆狭窄：骨盆经内、外测量其入口、中腔或出口中度以上狭窄者。,(2)头盆不称：是指骨盆径线在正常范围，但胎儿过大或胎头与骨盆百分比不,相适应而使产程受阻，是当前剖宫产主要指征。,(3)横位：如横位无法纠正，待胎儿能存活时应选择性剖宫产。,子宫下段剖腹产术,14/43,(4)软产道异常：因软产道异常而行剖宫产者较少见，但主要有以下情况：,软产道梗阻，宫颈、阴道或外阴因为创伤或手术致严重瘢痕挛缩，可使分娩梗,阻。另外，如子宫颈肌瘤、卵巢肿瘤、巨大生殖道疣、阴道先天发育异常妨碍先,露下降者均需行剖宫产术。宫颈癌阴道分娩可引发产道裂伤而有大出血危,险，宫颈癌还可造成癌肿扩散，应剖宫产。,(5)中央性前置胎盘：若孕龄达36周胎儿可活，应行选择性剖宫产；若孕,龄不足36周，阴道大出血不止者，亦应马上行剖宫产止血。,(6)胎盘早期剥离：诊疗必定，短期内不能经阴道娩出者。,子宫下段剖腹产术,15/43,(7)脐带脱垂：脐带脱垂时胎儿生命有严重威胁，只要宫口未开全，不可能经,阴道快速分娩者。,2.,相对指征,(1)胎儿窘迫：引发胎儿窘迫原因很多，对此指征要慎重掌握，多观,察、多分析，但也不要犹豫而失去抢救时机。,(2)臀位：臀位足先露、初产妇年纪35岁以上、胎儿预计体重 3.5kg以上、胎,头过分仰伸、合并过期妊娠等，应放宽剖宫产指征。,(3)部分性前置胎盘或低置胎盘：当阴道流血多或胎儿窘迫者应剖宫产。有,临床表现为重复少许阴道流血，因一旦临产宫口开大后有可能大出血，若医院无,子宫下段剖腹产术,16/43,充分血源条件，只要胎儿成熟可存活时，应及时剖宫产。,(4)过期妊娠：胎儿常不能耐受宫缩压力而致窘迫甚至宫内死亡，若合并羊水,过少或羊水显著粪染，或检测胎盘功效异常，或有胎儿宫内窘迫者应及时行剖宫,产。,(5)早产、胎儿生长迟缓：这类胎儿对分娩时宫缩压力难以耐受，且阴道分娩,时易引发颅内损伤，若新生儿监护系统完善，早产儿存活率高可行剖宫产，而在,胎儿无存活把握情况下，对剖宫产要慎重。,(6)妊娠高血压综合征：子痫抽搐控制4h以后，不能快速由阴道娩出者，先兆子痫经治疗无效而引产条件不成熟者。,子宫下段剖腹产术,17/43,(7)心脏病：严重心脏功效代偿不全达级以上者，应择期剖宫产。,(8)其它妊娠合并症：如糖尿病、重症肝炎、甲状腺功效亢进、血液疾病等经常不能耐受阴道分娩，可在内科医生配合下，适时施术。,(9)巨大儿：凡预计胎儿在4.0kg以上，有轻度头盆不称或者母亲合并糖尿病，或妊娠过期者都以剖宫产对母、婴更为安全。,子宫下段剖腹产术,18/43,1.死胎 除产妇大出血、宫口还未扩张、短期内不能娩出死胎，为挽救产妇生命者外皆应设法令其阴道分娩，必要时碎胎。,2.畸胎 普通不考虑剖宫产。但若有危及孕妇生命疾病，必须立刻终止分娩,而经阴道又无法完成者，或少数畸形如联体双胎经阴道碎胎困难等，仍需剖宫取胎。,3.既往曾有腹腔手术史，尤其是剖宫产史，子宫下段有严重、难于分离粘连，尤其合并胎儿窘迫而急需娩出胎儿者。,4.子宫下段形成不良，切口无法进行。5.子宫下段有大量曲张血管，手术可能引发大出血。,5.骨盆畸形及悬垂腹，子宫极度前倾而无法暴露子宫下段。,6.横位、未临产、下段扩张不充分，若胎背在下，下段切口难于牵拉胎体。,禁忌证,子宫下段剖腹产术,19/43,1.手术时机选择 剖宫产手术时机选择是否恰当，直接关系到母、婴安全。,据统计，急诊剖宫产母、婴病率较择期手术者高23倍，所以，尽可能降低急诊,剖宫产。普通而言，足月妊娠临产后，子宫下段已形成、宫口部分开大、产妇尚,不觉疲乏、胎儿无缺氧征象，为施行手术最正确时机。,2.择期剖宫产术前准备需提前入院，对产前检验时已经有明确手术指,征，或有可能施行剖宫产术产妇，应在预产期前入院。主动治疗并发症，对,有并发症者，应先主动治疗，如妊娠高血压综合征，应在经过治疗而尚不能完全,控制时选择有利时机手术。孕妇贫血，应检验原因及纠正贫血。孕妇合并心脏病,有心力衰竭时应先控制心衰。合并感染时需主动抗感染等。主动促胎儿成熟，,对胎儿未成熟而又必须分娩，及时促进胎肺成熟。择期手术能够在做好一切准,备下，待临产开始后及早手术，亦可在临产前认为适合时机进行。,术前准备,子宫下段剖腹产术,20/43,3.急诊剖宫产术前准备急诊剖宫产大都是在产程中碰到了困难，或因妊娠并,发症病情突然改变而须马上终止妊娠，约占全部剖宫产半数以上，其中一部,分因入院较早，多已经有对应处理。若为急诊入院，医生应抓紧时间重点复习病,史，做系统体格检验及必要辅诊检验，充分预计母、婴情况，明确手术指征。,4.详细准备事项纠正全身情况，依据不一样病情给予对应处理，尤其注意纠正产妇,脱水，电解质紊乱，主动处理胎儿窘迫。如有失血性休克，应及时补足血容量。,备血，产科出血经常很急且量大，要随时做好输血准备。产前已经有,出血者应在输血同时手术，因产前大出血者都需手术才能有效止血，故不可久待,而延误抢救时机。备皮，按妇科腹部手术范围准备。置导尿管=。术前用,药，对感染或可能感染产妇，应在手术前给予抗生素。对未成熟胎儿。术前,用药促胎肺成熟。做好抢救婴儿准备，包含气管插管、脐血管注射等。最好,有新生儿科医师参加抢救。,子宫下段剖腹产术,21/43,Company Logo,一、建立静脉通路：,选择上肢静脉：受增大子宫压迫下肢静脉，下肢静脉回流受影响,选择适当静脉及留置针：,利于术中快速输液,二、连接心电监护：,除手术中生命体征监测外，麻醉操作过程中监护也很主要,三、,物品准备,：,大腹包一个；大衣包一个；剖腹产器械包一个；纱布；吸引器及吸引器管、头；手套；23号刀；5ML注射器；1、4、7丝线；华利康1、0、30角针；,缩宫素；脚凳；多普勒胎心仪及耦合剂；新生儿接生台。,手术工作流程：,子宫下段剖腹产术,22/43,四,、帮助,麻醉与摆放体位,麻醉：,以,腰硬联合麻醉,为主，特殊情况采取局部麻醉或全身麻醉。,体位：,传统体位为垂头仰卧位，心脏病或呼吸功效不全者，可取平卧位。为预防“仰卧位低血压综合征”，应向左侧卧倾斜1015，被认为是剖宫产最正确体位。,麻醉基本要求：,确保产妇安全，确保麻醉效果，防止呕吐、窒息、缺氧、低血压以及休克发生,确保新生儿安全，选择对新生儿影响小药品及给药方式，,麻醉效果不佳时，严格把握加药时机,要求良好肌松但不影响子宫收缩,五,、放置尿管：,排空膀胱，防止术中误伤,六,、胎心监测：,确认术前腹中胎儿情况,子宫下段剖腹产术,23/43,Company Logo,七,、常规消毒铺设无菌巾,八、,手术开始完成术中配合,九、胎儿娩出，帮助助产士完成新生儿护理,十、手术结束，完成清点工作，护理统计单，送回病房,子宫下段剖腹产术,24/43,切口选择,1.切开腹壁 剖宫产惯用腹壁切口为中线纵切口、中线旁纵切口和横切口。,前二者操作简单、暴露充分、费时少、出血少，适合于需紧急完成手术者。后者技术较复杂，但腹膜反应轻；因为沿皮肤自然皱纹，愈合好，瘢痕不显较为美观。不论选取哪种切口，均应以充分暴露子宫下段及能顺利娩出胎儿为标准。,子宫下段剖腹产术,25/43,腹壁层次,皮肤,筋膜,脂肪层,肌肉,腹直肌后鞘,腹膜,浅筋膜,子宫下段剖腹产术,26/43,切开皮肤皮下组织,：递刀切开，干纱布拭血，直血管钳、中弯血管钳止血，铺皮肤巾，巾钳固定。,切开腹直肌前鞘,：递刀切开，剪刀扩大，皮肤拉钩拉开皮下组织。,图,：切开皮肤,手术步骤及配合,子宫下段剖腹产术,27/43,切开腹膜,：递血管钳牵起腹膜，刀切开，剪刀扩大。,探查腹腔,：探查子宫后递盐水纱垫，以推开肠管和预防羊水及血液进入腹腔，并递腹腔拉钩,暴露子宫。,图,：切开腹膜,子宫下段剖腹产术,28/43,子宫切口选择,：,为确保子宫切口居中，首先应将旋转之子宫扶正，子宫切口能够,为横切口或纵切口，普通惯用横切口，遇特殊情况用应急迫口。,子宫下段剖腹产术,29/43,横切口,：,切口高,低应依据胎头高低而定，普通在下段最膨隆处，即胎头最大径线所在水平，入盆,很深者切口宜低，胎头高浮切口宜高，但最高亦要在下段与宫体交界处下 2cm为,宜，切不要在交界处切开，因宫壁厚薄相距甚远，缝合困难，影响愈合。,子宫下段剖腹产术,30/43,纵切口,：,只有在下段充分扩张时才有可能完成足够长切口，所以只适合用于,产程较长，下段已充分扩张而其两侧边有静脉曲张病例，当前已极少应用，若下段长度不够，必定要向宫体部延长，才能娩出胎儿。含有宫体剖宫产术缺点。,子宫下段剖腹产术,31/43,应急迫口,：,普通都是事先预计不足，发觉子宫下段未经充分扩张，横切口不,够大，难以娩出儿头，向两侧延切口又不可能，只好从切口一侧向上切至宫体，,形成“”形切口,子宫下段剖腹产术,32/43,或在切口之正中向上剪开宫体形成“”,形切口。以上两种切口较古典式切口更为不利，“”形切口,纵、横交界处缝合困难，愈合不良，“”形切口需切断较粗弓状血管，出血,多，故以上切口应尽可能防止。但遇亟为需要时，仍应该机立断地施行之。,子宫下段剖腹产术,33/43,切开子宫：,递刀在已暴露子宫下段正中做横切口。,用血管钳刺破羊膜，递血管钳刺破羊膜,吸出羊水。,娩出胎儿,术者轻柔用手将抬头抬起，助手在宫底施压,图：充分暴露子宫下段,子宫下段剖腹产术,34/43,胎儿娩出后帮助医生,断脐,，递中弯血管钳2把夹住脐带，组织剪剪断，新生儿交助手处理。,断脐后递20U,缩宫素，宫体注射,。,胎儿娩出后，巡回护士遵医嘱给予缩宫素静脉滴注,图：断脐,图：胎儿娩出,子宫下段剖腹产术,35/43,娩出胎盘,：胎儿娩出后递环钳夹住子宫切口边缘及左右角，稍等胎盘自然剥离，后递大碗放置胎盘。,清理宫腔,：递用环钳夹住干纱布卷清理宫腔，方便将宫腔内残留胎膜及胎盘组织去除，递一四折治疗巾铺于切口下方。,图：娩出胎盘,子宫下段剖腹产术,36/43,缝合子宫,：,1#可吸收线连续缝合。,缝合膀胱子宫返折腹膜：0#可吸收线连续缝合。,检验子宫缝合处有没有出血，两侧附件有没有异常，清理腹腔积血，清点器械纱布等无误后关腹。,腹膜：,0,#可吸收线,连续缝合。,腹直肌前鞘：,0#可吸收线,由切口两端向中间做连续缝合,皮下组织：,10*28圆针，1#线连续缝合。,皮肤:,3/0#可吸收线皮内缝合。,子宫下段剖腹产术,37/43,从医生开始切皮开始到新生儿出生大约需要,5-15,分钟。,而手术其余部分在,30-40,分钟之间。,剖宫产手术一共需要多长时间呢？,子宫下段剖腹产术,38/43,术中护理观察与办法,疼痛,子宫收缩痛：,切口痛：,解释、支持勉励、镇痛泵使用,子宫下段剖腹产术,39/43,术中护理观察与办法,寒战,原因：,麻醉原因,：硬膜外阻滞后，阻滞区皮肤温度显著增加，而非阻滞区温度下降，同时鼓膜温度降低，当鼓膜温度下降幅度靠近0.5时，则开始发生寒战。,生理原因,：伴随胎儿、胎盘、羊水娩出后，腹腔压力骤然下降，内脏血管扩张而散热增多，促使寒战更轻易发生，程度加重。,其它原因：,及病室温度偏低或保暖不到位。消毒面积过大等，促使寒战发生。,子宫下段剖腹产术,40/43,术中护理观察与办法,寒战,护理对策,降低热量散失,：在手术中注意保暖，如术前加盖棉被，术中用温盐水(37)敷料，,保持环境温度 适宜,：手术室温度适当提升至2426(不超出28)，湿度60%70%，室内配置一些保温加温装置，搬动时注意保暖。,对症处理,：吸氧，镇痛，镇静。,做好家眷解释工作,，精神支持，心理护理,子宫下段剖腹产术,41/43,谢谢大家！,子宫下段剖腹产术,42/43,子宫下段剖腹产术,43/43,