心房颤动(房颤)诊疗指南.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,心房颤动（房颤）,诊疗指南,心内科：黄武光,心房颤动（房颤）诊疗指南,1/33,欧洲心脏病学会（ESC）,欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布新版“房颤治疗指南”针对房颤患者抗凝治疗提出了很多新观点。,心房颤动（房颤）诊疗指南,2/33,其患病率随年纪增加而逐步升高，它对患者主要危险是血栓栓塞事件；也是脑卒中一个非常主要独立危险原因。,心房颤动（,atrialfibrillation,房颤）,是最常见心律失常,心房颤动（房颤）诊疗指南,3/33,房颤患者一旦合并脑卒中,其住院周期、致残率、脑卒中再发率和死亡率均显著增加，这在高龄患者更为显著，所以房颤以及脑卒中防治已成为当今老龄化社会主要公共卫生问题。,心房颤动（房颤）诊疗指南,4/33,抗凝治疗是预防房颤相关性脑卒中最主要方法，怎样使老年房颤患者得到最适合治疗是近年研究焦点。,心房颤动（房颤）诊疗指南,5/33,老年房颤流行病学,房颤患者预防栓塞治疗药品,房颤抗凝治疗指南及循证医学证据,老年房颤患者抗凝药合理使用,心房颤动（房颤）诊疗指南,6/33,老年房颤流行病学,普通人群患病率大约为0.41.0，大约占全部心律失常1/3。,周自强、胡大一等对中国房颤现实状况进行了大规模流行病学研究。对14个自然人群29 079例进行了调查，其中房颤患者数为224例，房颤发生率为0.77，经年纪标化后，发病率为0.65。,心房颤动（房颤）诊疗指南,7/33,房颤抗凝与危险原因（ATRIA）,研究调查美国加州1980房颤患者平均年纪为71.2岁，,45为75岁以上,老年人。,中国房颤患病率展现出随年纪增加趋势，由3539岁年纪组0患病率到80岁以上年纪组7.5，其增加趋势显著。,心房颤动（房颤）诊疗指南,8/33,中华医学会心血管病分会组织实施中国部分地域房颤住院病例调查发觉，在房颤相关原因中，老年为,58.1,，高血压为40.3、冠心病为34.8、心力衰竭为33.1、风湿性瓣膜病为23.9。,心房颤动（房颤）诊疗指南,9/33,可见老年是房颤发病主要危险原因。,怎样预防房颤血栓形成,心房颤动（房颤）诊疗指南,10/33,药品主要分为,抗凝,药品和,抗血小板,类药品。,抗凝药品主要有华法林、普通肝素或低分子肝素；,抗血小板药品有阿司匹林和氯吡格雷。,心房颤动（房颤）诊疗指南,11/33,华法林临床应用中存在一定出血风险，以及需要长久监测INR，所以研究者一直希望开发新抗栓药品，近年来已经有一批有望代替华法林新型抗凝药品进入药品临床试验阶段，其中主要包含：口服直接凝血酶抑制剂：希美加群(ximelagatran)、达比加群(dabigatran)；a因子抑制剂：利伐沙班（Rivaroxaban）；由因子抑制剂RB006及其解毒剂RB007组成新抗凝药品REG1。,心房颤动（房颤）诊疗指南,12/33,20世纪80年代后期至今，国内外相继开始了大规模、随机对照临床试验以评价对房颤患者用,华法林及阿司匹林等药品,抗栓治疗预防缺血性脑卒中作用。,心房颤动（房颤）诊疗指南,13/33,调整剂量华法林及抗血小板药品分别使脑卒中发生率降低64和22。,华法林与抗血小板药品比较，缺血性脑卒中相对危险度下降39。,确立了,华法林,抗凝,主要性,。,心房颤动（房颤）诊疗指南,14/33,阿司匹林抗血小板聚集作用主要针对,动脉硬化性脑血栓形成,房颤患者心源性栓塞多于非心源性，故而对于房颤患者给与阿司匹林抗栓预防心源性栓塞引发脑卒中效果较差。,小剂量华法林（INR1.5）与阿司匹林联合应用，因其抗栓作用并不优于单独应用阿司匹林，而较高抗凝强度华法林与阿司匹林联用，脑出血危险却显著增加，对老年人尤为显著。,心房颤动（房颤）诊疗指南,15/33,氯吡格雷也可用于预防血栓形成治疗，但ACTIVE-W试验证实即使氯吡格雷与阿司匹林适用，其主要,终点事件显著高于华法林组,而提前中止试验。,心房颤动（房颤）诊疗指南,16/33,普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药，普通用作华法林,短期替换治疗或华法林开始前抗凝治疗,。,心房颤动（房颤）诊疗指南,17/33,预防房颤引发栓塞性事件，,是,房颤治疗策略,中主要一环。,用华法林进行抗凝治疗是,当前唯一可明确,改进患者预后药品治疗伎俩。,ACC/AHA/ESC指南强调以卒中危险原因为分层标准,除,孤立性房颤和有禁忌证,外,全部房颤患者均提议服用抗栓药品以预防血栓栓塞。,心房颤动（房颤）诊疗指南,18/33,ESC,心房颤动治疗指南在卒中和血栓栓塞危险分层方面，提出了新评分系统CHA2DS2VASc积分。,非瓣膜性房颤患者脑卒中危险评定常采取CHADS2评分，包含心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年纪75岁（2分）、糖尿病（1分）、脑血管病史（2分）。CHADS2评分2分为高危和极高危，1分为中低危，0分为低危。,其在CHADS2积分基础上将,年纪75岁由1分改为了2分，,增加了,血管疾病,、,年纪6574岁,、,性别（女性）,三个危险原因。,心房颤动（房颤）诊疗指南,19/33,ESC心房颤动治疗指南依据CHADS2积分选择抗凝治疗策略,心房颤动（房颤）诊疗指南,20/33,循证医学证据,华法林Meta-analysis显示：华法林疗效确切有效；,PEP研究和SPAF-I等研究证实阿司匹林仅限于卒中低危患者；,ACTIVE-W研究显示氯吡格雷与阿司匹林适用使脑卒中发生率仅降低25，但出血风险增加57。,心房颤动（房颤）诊疗指南,21/33,老年房颤患者抗凝药合理使用,华法林抗凝治疗,效益和安全性,取决于,抗凝治疗,强度和稳定性,。,心房颤动（房颤）诊疗指南,22/33,BAFTA老年房颤治疗研究证实，对于老年房颤患者INR维持在,2.03.0,是安全有效。,ACC/AHA/ESC房颤治疗指南依据欧美临床试验结果提议：,多数,75岁以下,房颤患者血栓栓塞事件一级预防和二级预INR提议在,2.5（2.03.0）,；,75岁以上,出血高危患者血栓栓塞事件一级预防INR在,2.0（1.62.5）,是合理。,INR在,3.54.0,颅内出血危险增加，而血栓栓塞事件发生率并没有比INR 2.03.0时低。,心房颤动（房颤）诊疗指南,23/33,国内尚无老年房颤患者最正确华法林抗凝强度临床试验,胡大一等关于华法林对房颤患者抗凝治疗有效性和安全性研究：,抗凝强度INR维持2.03.0时，预防房颤患者血栓栓塞事件是安全有效，但应防止INR 3.0，以最大程度降低出血并发症，尤其应严密监测高龄、合并心力衰竭和肾功效异常患者。,心房颤动（房颤）诊疗指南,24/33,阜外医院牵头进行了“非瓣膜性房颤患者预防血栓栓塞研究”,比较标准强度华法林（INR 2.12.5）抗凝组、低强度华法林（INR 1.62.0）抗凝组和阿司匹林组（200 mg/d）预防血栓栓塞效果以及出血并发症。研究结果显示，华法林低抗凝强度和标准抗凝强度比较，血栓栓塞事件发生率无差异,低强度华法林抗凝治疗是有效而安全。但因为病例数有限，需要扩大样本量深入证实该研究结论。,心房颤动（房颤）诊疗指南,25/33,我国指南提议：,华法林抗凝强度INR维持在,2.03.0,是安全有效。,心房颤动（房颤）诊疗指南,26/33,低强度华法林（,INR 1.62.0,）抗凝较为适当。,老年房颤患者华法林抗凝强度研究还很有限，我国人群体质与西方国家不一样，我国老年人适当华法林抗凝强度仍有待循证医学深入证实。鉴于我国当前研究结果，提议老年房颤患者抗凝强度应遵照个体化标准。,心房颤动（房颤）诊疗指南,27/33,老年房颤患者药品抗凝治疗问题,华法林进行抗凝治疗是当前唯一可明确改进房颤患者预后药品治疗伎俩，然而欧美房颤患者华法林服用率却仅为3060，国内则有97.3房颤患者从未服用过华法林，且多数未系统监测INR。,心房颤动（房颤）诊疗指南,28/33,房颤患者,服用华法林不足,原因,房颤患者服用华法林不足原因是多方面，,出血并发症高是其最主要原因,，而研究表明高龄不但是房颤卒中危险原因，同时也是出血独立危险原因。,心房颤动（房颤）诊疗指南,29/33,SPAF研究表明对于75岁以上患者用华法林治疗比用阿司匹林治疗更有效，不过其出血风险也高于阿司匹林，故而裨益可能被较高出血发生率所抵消。,心房颤动（房颤）诊疗指南,30/33,华法林是一把“双刃剑”,高龄老年房颤患者反抗凝药品选择应遵照个体化标准，依据危险分层及出血可能性评定综合考虑后合理使用华法林才能使患者受益。普通而言，如无禁忌证，高龄老年房颤患者能够考虑华法林治疗，对于无并发症患者也能够考虑81325mg阿司匹林治疗。,心房颤动（房颤）诊疗指南,31/33,结束,老年人是房颤患者高发人群，也是脑卒中高危人群，对老年房颤患者进行有效抗栓治疗有利于降低脑卒中发生率。,现有研究提醒华法林是唯一可明确改进房颤患者预后药品治疗伎俩。,即使老年人使用华法林抗凝出血风险较高，但适当抗凝强度可降低华法林所致出血风险。,心房颤动（房颤）诊疗指南,32/33,谢谢大家！,心房颤动（房颤）诊疗指南,33/33,