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*,本节标题,知识点,小点,具体内容,注释,更细详解,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,高血压个体化思维乡医培训文档,一、及时发现,常见症状：头痛、头昏、颈项板紧，症状轻重与血压高度,有一定关系。,有合并症者：出现受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、,肢体麻木等。,有部分病人：无症状,(,无症状者也应治疗,),。,故应对人群进行普查，争取不漏掉一个高血压病人。,(,一,),检出社区所有高血压患者,在平日的健康教育中讲解高血压的临床表现、危害性和,治疗管理的良好效果。将已知存在危险因素者,(,肥胖、嗜,盐、压力大、缺乏体力活动、有家族史等,),作为重点预防,对象。对社区居民及企事业单位人员进行血压筛查。对,所有来社区卫生服务中心,(,站,),就诊者均应测血压并登记。,(,二,),认真检测血压,注意检测血压计的准确性和测血压操作的正确性。被检测者坐位，安静休息,5,分钟，裸露上臂，上臂与心脏同一水平。必要时应测双测上肢或四肢血压。怀疑直立性低血压者，应加测卧位立位血压。对有条件者鼓励在家自测血压。,尼群地平作用较普通剂型的硝苯地平稳定而持久些，副作用也较轻。,（九）警惕“白大衣高血压”,单纯收缩期高血压,排钾利尿剂，如氢氯噻嗪(双氢克尿塞)；,有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿,有无糖尿病、高脂血症,有心肌肥厚劳损者，用转化酶抑制剂(卡托普利、洛丁新)。,盐、压力大、缺乏体力活动、有家族史等)作为重点预防,肾功能严重减退者，不宜用。,血压患者具有相对较好的疗效。,所有来社区卫生服务中心(站)就诊者均应测血压并登记。,必要时应测双测上肢或四肢血压。,所有来社区卫生服务中心(站)就诊者均应测血压并登记。,能降低周围血管阻力而降血压，对血糖无不良影响，并有轻度降血脂作用。,主要由于周围阻力高而心肌收缩功能降低，由于水潴留导致循环血量增高。,所有来社区卫生服务中心(站)就诊者均应测血压并登记。,分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。,单纯收缩压高(如17080)提示动脉弹性减低。,结综合征、心脏传导阻滞。,缺点是会使心率增快，有人服后有头涨、面红、浮肿等反应，且作用时间较短，故有人主张应少用。,禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；,血管紧张素是体内最强的缩血管物质，在高血压形成中起重要作用。,能降低周围血管阻力而降血压，对血糖无不良影响，并有轻度降血脂作用。,(六)合并其他病时降压药选用,排钾利尿剂与保钾利尿剂或转化酶抑制剂合用，可有利钾平衡。,高血压并急性左心衰、不稳定型心绞痛和急性心肌梗死；,便宜：复方降压片、硝苯地平、尼群地平、普萘洛尔、阿替洛尔、拉贝洛尔、哌唑嗪等。,主要由于周围阻力高而心肌收缩功能降低，由于水潴留导致循环血量增高。,必要时应测双测上肢或四肢血压。,目前降压药主要有：,四、治疗高血压药物简介,适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干,危险因素 靶器官损害 并存的重要问题,(,三,),掌握高血压水平的定义和标准,收缩压,=140,mmHg,和(或)舒张压,=90,mmHg,血压水平的定义和分类,类别,收缩压（,mmHg),舒张压（,mmHg）,理想血压,120,80,正常血压,130,=,180,=,110,单纯收缩期高血压,=,140,90,亚组：临界收缩期高血压,140149,28,为肥胖。,腰围，男性,90,厘米,(2,尺,7,寸,),、女性,80,厘米,(2,尺,4,寸,),为肥胖。,测双上肢血压,(,必要时应测下肢血压,),。,有无可疑内分泌系统,(,甲状腺、肾上腺、垂体,),疾病征象,(,如突眼、“水牛背”、皮肤紫纹,),。心脏大小，心脏及颈、胸、腹部大动脉有无杂音，肺部有无干湿哕音，腹部：有无肿块、肾脏大小，桡动脉、足背动脉搏动是否正常，下肢有无水肿，有无神经系统异常体征。,4,辅助检查：,血常规,(,注意血红蛋白及血细胞比容,),，尿常规,(,比重、蛋,白、糖和尿沉渣镜检,),；,生化检查：血糖、胆固醇、甘油三酯、钾、肌酐、尿酸；,心电图：根据特殊情况，必要时加做超声心动图、颈动脉,和股动脉多普勒超声、餐后血糖、眼底检查和胸片。,5,明确诊断,(,包括高血压分级和危险分层,),危险因素 靶器官损害 并存的重要问题,收缩压舒张压水平 左心室肥厚 脑血管病 ,男性,55,岁 心电图 ,心血管病 ,女性,65,岁 ,X,线或 肾血管病 ,吸烟 超声心动图 ,糖尿病肾病 ,血脂异常 动脉壁增厚 ,外周血管病 ,糖尿病 颈动脉超声 ,视网膜病变 ,早发心血管病家族史 ,肌酐升高 ,腹型肥胖 ,尿微量蛋白阳性 ,缺乏体力活动 ,原发性高血压危险度的分层,危险因素,血压,1级,2级,3级,无,低,中,极高,12,中,中,极高,3个以上或,TOD*,高,高,极高,ACC*,极高,极高,极高,*,TOD：,靶器官损害,*ACC：,有关的临床情况,三、全方位管理,1.,高血压是一种慢性病，需要终生服药。,2.,健康生活方式：减肥、平衡膳食、减少热量；限盐：逐,渐减至,6,克以下；戒烟节酒，减少脂肪摄人，,总热量的,30%,；适当体力活动；保持乐观心态，提高应激能力。,3.,误区：用药上瘾、药物副作用、能治愈高血压的欺骗性,广告、中药和小偏方。,四、治疗高血压药物简介,目前降压药主要有：,受体阻滞剂、利尿剂、钙拮抗剂、血管扩张剂、,受体阻断药、转换酶抑制剂和血管紧张素,受体拮抗剂。,1,-,受体阻断药,代表药有普萘洛尔,(,心得安,),和美托洛尔,(,倍他乐克,),，可抑制心肌收缩力，减慢心率，降低肾素水平。故适用于年纪较轻、心率偏快的高血压患者。副作用是对脂肪及糖代谢不利。近年有不少新的长效、选择性制剂。,机理：抑制中枢和周围的,RAAS,；降低心排量。,分类：,1,受体阻滞剂、非选择性,（,1,与,2,）受,体阻滞剂,、兼有,受体,阻滞作用的,受体阻滞剂,。,代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。,适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患,者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急,剧升高。,禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综,合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病,患者慎用。,2,利尿剂,排钾利尿剂，如氢氯噻嗪,(,双氢克尿塞,),；保钾利尿剂，如氨苯蝶啶、阿米洛利、螺内酯,(,安体舒通,),，武都力含氢氯噻嗪及阿米洛利。适用于摄入盐过多或循环血量过多伴有水肿的患者。通过利尿可减少心脏负担，对降低舒张压有帮助。但有些利尿剂也对脂肪、糖代谢不利。,机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。,分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。,代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。,适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖,或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂,主要用于肾功不全时。,禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与,ACEI,合用、肾功不全者禁用。,3,血管扩张剂,如肼苯达嗪，可降低周围血管阻力，使心排血量增加而血压却下降。但可能引起反射性心率增快和血浆肾素增高，故用时要权衡利弊。,4,钙拮抗剂钙拮抗剂,最早用于降血压的是硝苯地平,(,心痛定,),，可使血管阻力减低，心排血量增加而血压下降。缺点是会使心率增快，有人服后有头涨、面红、浮肿等反应，且作用时间较短，故有人主张应少用。近些年已有缓释及控释剂如“利焕”、“欣然”、“拜新同”等，降压作用较平稳持久。尼群地平作用较普通剂型的硝苯地平稳定而持久些，副作用也较轻。此外，还有一些更新的制剂，如氨氯地平,(,络活喜,),、非洛地平,(,波依定,),等，作用时间较长，每日只需服用,1,次。,机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖,L,型钙通道进入血,管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管,的缩血管反应；减轻,A,和,受体的缩血管效应,。,分类：,二氢吡啶类、非二氢吡啶类。,代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。,适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并,应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；合并,糖尿病、冠心病、外周血管病。,禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房,结综合征、心脏传导阻滞。,5,-,受体阻断药,能降低周围血管阻力而降血压，对血糖无不良影响，并有轻度降血脂作用。主要制剂有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪。,6,转换酶抑制剂,(ACEI),“肾素血管紧张素转换酶抑制剂”。血管紧张素是体内最强的缩血管物质，在高血压形成中起重要作用。转换酶抑制剂使血管紧张素停留在无活性的状态，因它可促进糖代谢，所以特别适用于伴有糖尿病的高血压病患者。目前最常用的制剂有卡托普利,(,开搏通,),和依那普利,(,依那宁,),。还有不少新制剂如贝那普利,(,洛丁新,),、西拉普利,(,一平苏,),、培哚普利,(,雅施达,),等，但也不能指望这些药没有缺点。,机理：抑制周围和组织的,ACE,，使血管紧张素,生成减,少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。,分类：,巯基、羧基、磷酰基。,代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。,适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高,血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴,有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿,病肾病的高血压患者。,禁忌证：高钾血症,、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐,超过,3mg,者慎用。,7,血管紧张素,受体拮抗剂（,ARB,）,与转换酶抑制剂近似，但它是直接抑制血管紧张素,受体而降低血压。常用的有氯沙坦,(,科素亚,),、缬沙坦,(,代文,),等。,机理：阻滞血管紧张素,受体亚型,AT,1,，充分阻断血管,紧张素,；阻滞,AT,1,负反馈引起血管紧张素,增,加，可激活,AT,2,，能进一步拮抗,AT,1,的生物学效应。,代表药物：氯沙坦、缬沙坦。,适应证、禁忌证：同,血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干,咳。,吲达帕胺,(,寿比山,),是一种兼有血管扩张和利尿作用的降压药，每天服药,1,次即可达到平衡降压，且无直立性低血压、心动过速、阳痿等副作用。对血糖、血脂、尿酸代谢无显著不良影响，少数病人有血钾降低。,复方药如复方降压片、北京降压,O,号等。,五、个体针对性处理,(,一,),根据患者年龄、性别,对青年高血压患者，应除外继发性高血压。中年要考虑肥胖、饮食习惯、少运动、工作和生活压力等因素。中年女性还要考虑精神情绪、心理状况和更年期影响，要了解月经情况。一般认为，年轻患者多为高肾素型。表现为心率偏快，脉压偏大。首选,受体阻断药。年老者，多为低肾素型。表现为心率不快，有水潴留倾向。首选利尿剂、转化酶抑制剂。,(,二,),根据血压类型,1.,单纯收缩压高,(,如,170,80),提示动脉弹性减低。应按一般高血压治疗。收缩压舒张压均高,(,如,170,100),为典型高血压。,2.,脉压差大：收缩压高舒张压低,(,如,170,50),常见于老年人，主要由于主动脉瓣老年退行性改变，关闭不全导致舒张期反流。舒张压特别低,(30,毫米汞柱者，常因舒张期冠脉灌注压太低，心肌供血不足而发生心绞痛。,3.,单纯舒张压高,(,如,120,100),提示周围血管阻力大，心脏收缩力不强。主要由于周围阻力高而心肌收缩功能降低，由于水潴留导致循环血量增高。治疗主要用利尿剂、转化酶抑制剂,(,限盐减肥十分重要,),。,(,三,),根据心率考虑初始用药,1.,心率偏快者，选,受体阻断药,(,美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔,),和非二氢吡啶类钙拮抗剂,(,硫氮草酮、异搏定,),。,2.,心率偏慢者，选二氢吡啶类钙拮抗剂,(,硝苯地平、氨氯地平、非洛地平,),也可考虑用哌唑嗪。必要时加用利尿剂。,(,四,),根据心电图所见选药,1.,有房室传导阻滞者用二氢吡啶类钙拮抗剂,(,硝苯地平、氨氯地平、非洛地平,),或,受体阻断药,(,哌唑嗪,),。,2.,有早搏者用,受体阻断药,(,美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔,),，可加氯化钾或门冬酸钾镁，必要时可用普罗帕酮或莫雷西嗪。有心肌肥厚劳损者，用转化酶抑制剂,(,卡托普利、洛丁新,),。,(,五,),根据生化检查选药,1.,如血脂、血糖、尿酸稍高，用利尿剂和,受体阻断药剂量不宜大；很高的，宜不用，必要时加用降血脂、血糖、尿酸的相应药物。,2.,如肾功能减退，可用转化酶抑制剂及钙拮抗剂，但如肾功能减退程度较重，转化酶抑制剂剂量应减少，给药间隔应长些。肾功能严重减退者，不宜用。,3.,血钾高的宜用吲达帕胺、氢氯噻嗪、呋塞米；低的，宜用氨苯蝶啶、阿米洛利或螺内酯；钾正常的，用武都力,(,每片含氢氯噻嗪,25,毫克、阿米洛利,5,毫克,),。排钾利尿剂与保钾利尿剂或转化酶抑制剂合用，可有利钾平衡。,(,六,),合并其他病时降压药选用,1.,心绞痛：钙拮抗剂、,受体阻断药。,2.,心梗：,受体阻断药、,ACEI,。,3.,糖尿病：,ACEI,、钙拮抗剂、,受体阻断药,(,噻,嗪类利尿剂及,受体阻断药只能用小量,),。,4.,肾病：,ACE-I,、钙拮抗剂。,5.,脑血管病：钙拮抗剂。,6.,心衰：,ACEI,、利尿剂、在适当情况下可用,受体阻断,药。,7.,哮喘、肺心病：钙拮抗剂、,受体阻断药，慎用,受体阻断药,8.,房室传导障碍：硝苯地平、哌唑嗪，禁用非二氢吡啶,类钙拮抗剂和,受体阻断药。,(,七,),根据患者经济条件考虑价格,1.,新药、贵药与好药是两种不同的概念。任何药物都难免有毒副作用，适合病情的药才是真正的好药。可以肯定，对经济情况有困难的患者用便宜药，只要选用恰当，总比不给予治疗好。,2.,便宜：复方降压片、硝苯地平、尼群地平、普萘洛尔、阿替洛尔、拉贝洛尔、哌唑嗪等。,3.,稍贵：硝苯地平缓释片,(,欣然、圣通平、利焕,),、吲达帕胺、降压,0,号、美托洛尔、博苏等。,4.,昂贵：氨氯地平、洛丁新、一平苏、蒙诺、氯沙坦等,(,八,),渐进达标的用药程序,1.,单药、低剂量开始，避免由于降压过速引起不适，逐渐达标血压。,2.,联合用药,3.,监测血压，了解某一种药的效果，选择某个病人合适的药物,（九）警惕“白大衣高血压”,血压,HOLTER,、在家自测血压,(,十,),高血压急症处理,高血压急症包括急进型恶性高血压,(,高血压危象,),、高血压脑病等，是指因血压急剧升高，引起小动脉痉挛或坏死性小动脉炎，继而引发脑、心、肾等重要器官损害的一种危急病症。,患者表现为剧烈头痛、恶心呕吐、视力模糊，胸闷憋气，重者可精神错乱、昏迷、抽搐，有的人出现心绞痛、心动过速等。检查，血压极高，可达,220-250,130-150,毫米汞柱。少数病人可以无症状，但只要血压超过,220,130,，都应视为高血压急症。,从治疗的观点出发，将高血压急症分为两类：,需在,lh,内将血压降至适当水平的高血压急症：包括：高血压脑病；高血压并急性左心衰、不稳定型心绞痛和急性心肌梗死；高血压合并脑卒中；急性主动脉夹层分离；高血压合并肾功能不全；先兆子痫；嗜铬细胞瘤危象。这类患者常伴有急性靶器官损害。,需在,24h,内将血压降至适当水平的高血压急症：包括：急进型恶性高血压；妊娠高血压；围术期高血压等。,谢谢观看！,