脑梗病例讨论.ppt
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1、治治疗四四组1.基本情况基本情况童大福童大福 男男 58岁 初中学初中学历 发病原因:右病原因:右侧脑梗梗发病日期:病日期:2011年年6月月10日日入院日期:入院日期:2011年年8月月11日日2.现病史病史患者因患者因“左左侧肢体活肢体活动困困难一月一月”入院。患者于两月余入院。患者于两月余前清晨起床上前清晨起床上厕所所时突感左突感左侧肢体无知肢体无知觉,并逐,并逐渐出出现左左侧肢体无力,无肢体无力,无头晕、头痛、痛、恶性、呕吐,无意性、呕吐,无意识障障碍,无大小便失禁。遂急送碍,无大小便失禁。遂急送“江江苏省人民医院省人民医院”,头颅MRI显示右示右侧急性急性脑梗塞,梗塞,给予相关治予相
2、关治疗,具体不,具体不详。病情平病情平稳后,后,遗留左留左侧肢体功能障碍,肢体功能障碍,饮水偶有水偶有呛咳,咳,在在脑科医院、省科医院、省级机关医院行康复治机关医院行康复治疗。目前患者可在。目前患者可在少量帮助下拄拐短距离步行,步少量帮助下拄拐短距离步行,步态较差,左膝有差,左膝有过伸,伸,足下垂、内翻,遂来我院行康复治足下垂、内翻,遂来我院行康复治疗。病程中无。病程中无发热、咳嗽、气喘。咳嗽、气喘。饮食、睡眠可,大小便正常。食、睡眠可,大小便正常。3.过过去史去史“高血高血压病病”四月余,最高四月余,最高180/110mmHg,目前,目前服用服用“尼莫地平尼莫地平”,血,血压控制可。控制可。
3、六年前及三月前六年前及三月前发生生“胰腺炎胰腺炎”,保守治,保守治疗后痊后痊愈。愈。40年前因运年前因运动后后“右腹股沟疝右腹股沟疝”行手行手术治治疗。否否认重大外重大外伤,输血史。血史。有吸烟史有吸烟史40年,平均每天年,平均每天4包,包,发病后戒烟;酗酒病后戒烟;酗酒史史40年,平均每天半斤,年,平均每天半斤,发病后戒酒。病后戒酒。4.药物物过敏史敏史:否:否认食物、食物、药物物过敏史;敏史;否否认家族性家族性遗传病史病史辅助助检查:头颅MRI(2011-6-14 江江苏省人民医院)右省人民医院)右侧急性急性脑梗塞梗塞过去活去活动情况情况:生活自理:生活自理家庭、社会情况家庭、社会情况:家
4、住:家住5楼楼(无无电梯)梯)汽汽车修理工人修理工人 现由妻子、由妻子、亲人照人照顾5.初期初期评定定1.患者神清,思患者神清,思维清楚,言清楚,言语清晰,清晰,查体合作体合作2.左左侧Brunnstrom运运动功能功能评分:上肢分:上肢2期,手期,手1期,下肢期,下肢3期期3.改良改良Ashworth分分级:左:左侧上肢屈肘肌群上肢屈肘肌群1+级,屈指肌,屈指肌2级,下肢内收,下肢内收肌群肌群1级4.PROM评定定检查时间:2011年年8月月12日日肩关肩关节节肘关肘关节节髋髋关关节节屈曲屈曲010501200140外展外展075 025后伸后伸0606.初期初期评定定5.平衡功能平衡功能评
5、定:坐位平衡定:坐位平衡3级,站位平衡,站位平衡1级6.跟腱跟腱挛缩7.左左侧内收肌(疼痛内收肌(疼痛评分分7分),左分),左侧髂胫束(疼痛束(疼痛评分分2分)分)8.左左侧肢体深浅感肢体深浅感觉减退减退9.左左侧Babinsiki征(征(+)10.ADL BI:60分(分(进食食5分,洗澡分,洗澡0分,修分,修饰0分,穿衣分,穿衣5分,上分,上厕所所5分,分,床椅床椅转移移10分,行走分,行走10分,上下楼梯分,上下楼梯5分,其余分,其余满分)分)检查时间:2011年年8月月12日日7.welcome to use these PowerPoint templates,New Content
6、 design,10 years experience存在存在问题1.左左侧肩痛肩痛2.左左侧肢体肌肢体肌张力力较高高3.站位平衡站位平衡较差差4.左左侧内收肌、内收肌、髂胫束疼痛束疼痛5.步步态异常(伸肌异常(伸肌张力高、踝内翻、力高、踝内翻、髋外旋、外旋、无无髋后伸、膝关后伸、膝关节控制差)控制差)8.长期目期目标1.脱拐行走脱拐行走2.生活自理生活自理短期目短期目标1.站位平衡站位平衡2级2.拄拐行走(由拄拐行走(由3点到点到2点)点)9.治治疗方案方案1.偏偏瘫肢体肢体综合合训练 (1)肩胛骨被肩胛骨被动活活动及及PNF (2)上肢上肢牵伸伸 (3)肩关肩关节主被主被动训练,肘关,肘关
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