真菌感染的诊断治疗基础知识.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,真菌感染,(Ran),的诊断,第一页，共五十一页。,诊断侵袭性真菌,(Jun),感染的条件,宿主,因素,临床,表现,真菌学,检查,组织学,检查,+,+,+,Ascioglu et al.CID 2002;34:7-14,第二页，共五十一页。,分,(Fen),层诊断及标准,确诊病例,具有真菌感染的易患,(Huan),因素,具有感染的临床表现或影像学表现,(,肺部影像学表现的主要特征包括曲菌球、结节、空洞晕征及半月征,次要特征包括炎征的其他表现,),痰或鼻腔分泌物培养或肺组织活检证实有真菌感染,第三页，共五十一页。,临床诊断病例,具有真菌感染的易患因素,具有真菌感染的主,(Zhu),要临床表现或影像学表现,第四页，共五十一页。,拟诊病例,具有真菌感染的易患因素,具有真菌感染的临床表现,持续发热经广谱抗菌药物治疗,(Liao),无效,第五页，共五十一页。,侵袭,(Xi),性真菌感染的主要临床表现,临床表,(Biao),现,主要,1,慢性播散性念珠菌病,肝或脾的牛眼样损伤,播散性真菌感染,不明原因的丘疹或结节性皮肤损伤,脉络膜视网膜炎,眼内炎,下呼吸道感染,光晕征,新月型空气透亮征,鼻窦感染,放射学依据,中枢神经系统感染,放射学依据,第六页，共五十一页。,侵,(Qin),袭性真菌感染的次要临床表现,临,(Lin),床表现,次要,2,中枢神经系统感染,脑脊液 无病原体,无恶性细胞,生化指标异常,细胞计数异常,神经病灶 癫痫发作,轻偏瘫,颅神经瘫痪,精神变化,脑脊膜刺激,下呼吸道感染,咳嗽、胸痛、咳血、呼吸困难,胸膜摩擦音,达不到标准的任何新的浸润,鼻窦感染,鼻分泌物、鼻塞,鼻溃疡、焦痂或鼻衄,眶周水肿,上颌骨压痛,硬腭黑色坏死性损伤或穿孔,第七页，共五十一页。,放,(Fang),射诊断,第八页，共五十一页。,侵袭性肺曲霉病的,CT,表现,光,(Guang),晕征（,halo sign,）,第九页，共五十一页。,肺,(Fei),部,CT,表现的演变,图,1,d,0,图,2,d,3,图,3,d,10,Caillot et al.J Clin Oncol 2001;19:253-9,第十页，共五十一页。,What is Halo Sign?,CT,表现,实性结节：直径,1cm,结节周围毛玻璃样“光晕”,病理特点,严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润,中心凝固性坏,(Huai),死,中心缺乏血运，外周出血,本质,曲霉菌侵犯局部血管,曲霉菌肺炎早期改变,J Clin Oncol 1997;15:139,第十一页，共五十一页。,侵,(Qin),袭性肺曲霉病的病理表现,光晕征（,halo sign,）,急性出,(Chu),血,凝固性坏死,第十二页，共五十一页。,侵袭性肺曲霉病的,CT,表现,(Xian),新月形气影（,air crescent sign,）,第十三页，共五十一页。,曲霉菌肺病,CT,影像的动,(Dong),态演变,d,0,d,3,d,7,d,14,Halo 96%68%22%19%,新月征,0 8,28,63%,曲霉,(Mei),菌病变,11 37 47 34,(,体积,mm,3,),J Clin Oncol 2001;19:253,第十四页，共五十一页。,实验,(Yan),室诊断,血象,:,中性粒细胞多增高,可见中毒颗粒,(,化疗后病人例外,),真菌培养,:,标本,:,血、尿、便,(Bian),、痰及,BALF,、脑脊液、胸腹水,活检组织易污染,需两次培养阳性,第十五页，共五十一页。,活检组,(Zu),织,除,(Chu),送培养外,可直接用荧光显微镜快速而特异地查出真菌并进行分类,:,隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌,念珠菌为发芽的酵母和假菌丝,曲霉菌及很多其他真菌呈不相连的菌丝,接合菌的菌丝相连,活检组织不同染色法选择,第十六页，共五十一页。,血清学,(Xue),检测,检查抗原抗体,常用补体结合、凝集试验、酶联免疫吸附试验、放射免疫测定等。如隐球菌乳,(Ru),胶凝集试验,真菌代谢产物,:,气,(,液,),相色谱分析法,第十七页，共五十一页。,血浆,(1-3)-,-,D,葡聚糖测定,:,是真菌细胞壁的重要成分,正常人血浆含量,4.0pg/ml,真菌感染患者血中浓度迅速上升,并与病情平行变化,2h,之内可出结果,PCR,法,:,用真菌特异性,DNA,片,(Pian),断为引物进行扩增,该法特异性为,100%,敏感度高,可扩增出仅含,15,个念珠菌的标本,24h,得结果。,目前除白色念球菌外,尚有组织胞浆菌核基因探针,PFLP:,限制性内切酶片断长度多态性分析,其,(Qi),他检测方法,第十八页，共五十一页。,国内,(Nei),资料肺部真菌感染诊断标准,在原发病的诊疗过程中,出现呼吸系统症状、体征、白细胞增加,X,线出现不能解释的片状或团块状阴影,影像学提示有肺部病变,应用抗生素治疗过程中病情恶化,用一般,(Ban),细菌感染不能解释,痰涂片、培养检查真菌阳性,支气管镜检查可提高可靠性,多次痰培养为同一种真菌,血、尿、便培养为相同真菌,第十九页，共五十一页。,肺部真菌感染,(Ran),临床诊断标准,存在真菌感染的危险因素,发热、咳痰、肺部啰音,鹅口疮,肺部浸润影,抗菌药物治,(Zhi),疗无效,第二十页，共五十一页。,拟诊真,(Zhen),菌感染,具备下列其中一项者,(Zhe),血培养阳性,1,次,锁穿管尖培养阳性,1,次,同一部位的标本涂片菌丝阳性,2,次,同一部位标本真菌培养阳性,2,次,同一部位标本涂片菌丝阳性和芽孢阳性,1,次伴真菌培养阳性,1,次,2,个部位培养出同一真菌,第二十一页，共五十一页。,肺部真菌感,(Gan),染的治疗,第二十二页，共五十一页。,美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染的危险因素分类及评估系统,临床危险因素,计分,实验室危险因素,计分,广谱抗生素治疗（,4d,）,5,血培养阳性（,48h,）,5,胃肠道手术,5,血中发现致病菌,5,中央导管,5,血培养,:4,次中至少,2,次阳性,5,入住,ICU,（,4d,）,5,血培养,:4,次中,12,次阳性,3,合理抗生素治疗,4d,后,T,38,5,WBC,10,10,9,3,血液系统恶性肿瘤,5,血培养多次阳性（,2d,）,3,低血压,3,尿培养阳性,1,糖尿病,3,被污染的血培养阳性,1,留置导尿,3,痰中发现真菌寄植,1,机械通气（,2d,）,3,TPN,3,*5,分危险性最大,1,分危险性最小,中性粒细胞减少（,1,10,9,）,3,多次入住,ICU,3,实体瘤,3,创伤,3,周围静脉插管,1,第二十三页，共五十一页。,干预阈值,医疗行为,ICU,非,ICU,立即治疗干预,40,25,加强监测,3039,1525,维持和监护,30,15,第二十四页，共五十一页。,治,(Zhi),疗分期,第二十五页，共五十一页。,高危但无明确证据,(Ju),及症状,治疗的,4,个阶,(Jie),段,-1,第二十六页，共五十一页。,高危，有症,(Zheng),状但没有诊断依据,治,(Zhi),疗的,4,个阶段,-2,第二十七页，共五十一页。,高危,(Wei),并有一些证据,治,(Zhi),疗的,4,个阶段,-3,第二十八页，共五十一页。,有确凿的真菌,(Jun),学证据,治疗,(Liao),的,4,个阶段,-4,第二十九页，共五十一页。,疗效判定标,(Biao),准,临床症状及体征明显减轻或消失,(,包括体温、痰,(Tan),、肺部啰音及鼻腔分泌物,),影像学异常减轻或消失,真菌检测阳性者转阴,第三十页，共五十一页。,当前,IFI,的治疗面临全新,(Xin),挑战,氟康唑在免疫移植患者中的大量、长期使用，使,念珠菌感染的致病菌谱发生了显著的变化，其选择压力使低敏菌感染的几率大大增加,念珠菌,(,白念,/,非白念,),对氟康唑的敏感性明显降低,曲,(Qu),霉病的发病率在飞速升高,第三十一页，共五十一页。,真菌感染,(Ran),治疗失败的主要原因,诊断困难,(,临床表现复杂、诊断手段滞后,),治疗延迟,(,病情进展迅速、抗真菌药物有效控制需较长时,(Shi),间,),有效药物的选择不当,第三十二页，共五十一页。,常见抗真菌药物的,(De),临床应用,第三十三页，共五十一页。,第三十四页，共五十一页。,第三十五页，共五十一页。,白念,热带念,近平滑念,克柔念,平滑念,新生隐球菌,荚膜组织胞浆菌,皮炎芽生菌,粗球孢子菌,巴西副,(Fu),球孢子菌,卡氏肺孢子,菌,烟曲霉,毛霉,根霉,镰刀霉,各种药物的抗真菌谱,(Pu),比较,真菌,AMB FCZ,ITZ,VCZ,PCZ,RCZ,CF,MF,A,F,第三十六页，共五十一页。,三,(San),唑类抗真菌药物,氟康唑,适应证,:,侵袭性念珠菌病,(,主白念,);,隐球菌病,常见副作用,:,头痛、恶,(E),心呕吐、皮疹、转氨酶增高、白细胞减少、血小板减少、心律失常、代谢异常,局限,:,克柔念珠菌天然耐药、对丝状真菌不具抗菌活性,推荐用于,:,预防性治疗,明确白念感染,(,尤其颅内感染,),时首选,第三十七页，共五十一页。,三唑类抗真菌,(Jun),药物,伊曲康唑,适应证,:,曲霉菌、念珠菌、隐球菌,(,包括脑膜炎,),、和组织胞浆菌所致的系统性真菌疾病,常见副作用,:,恶心呕吐、转氨酶增高、心衰,(Shuai),局限,:,对毛霉菌无效,推荐用于预防及经验性治疗,是念珠菌和曲菌病早期治疗药,第三十八页，共五十一页。,三唑类抗真,(Zhen),菌药物,伏立康唑,适应证,:,侵袭性曲霉菌、念珠菌所致严重侵袭性感染,(,克柔念珠菌,),、足放线菌属和镰刀菌属引起,(Qi),的严重感染,常见副作用,:,皮疹、转氨酶增高、视觉障碍,局限,:,毛霉菌无效,推荐用于经验性治疗,第三十九页，共五十一页。,二性霉素,-B,及其,(Qi),含脂复合制剂,适应证,:,隐球菌、北美芽生菌病、播,(Bo),散性念珠菌病、组织胞浆菌病、毛霉菌、根霉菌、曲霉菌病等,常见副作用,:,肾功能损害、转氨酶增高、血液系统毒性、低钾血症等,局限,:,葡萄牙念珠菌、土曲霉菌、毛霉菌抗菌活性差,推荐用于经验治疗及早期抢先治疗,第四十页，共五十一页。,棘球白素,(Su),类,卡,(Ka),泊芬净,适应证,:,念珠菌、霉菌、双相霉菌所致侵袭性真菌病,常见副作用,:,恶心呕吐、发热、转氨酶异常,局限,:,新型隐球菌、镰刀菌、结合菌无效,第四十一页，共五十一页。,手术治疗,(Liao),在真菌感染中的应用,确诊侵袭性肺曲霉菌病的患者,如果药物治疗无效,中心病灶又与大血管邻近,可考虑适当外科手术治疗,周围病灶在优化抗真,(Zhen),菌药物治疗和免疫治疗的基础上,如果病灶依然存在,则应在造血功能恢复后择期行外科手术,以防后期免疫抑制时真菌被再度激活,第四十二页，共五十一页。,常见肺,(Fei),部真菌感染的治疗,第四十三页，共五十一页。,ABPA,的治,(Zhi),疗,强的松,0.5mg,kg,1,d,1,两周后改为,qod,疗程,23,个月。维持血清总,IgE,降低,35%,以上,吸入激素,(Su),无效,抗真菌药物吸入可能有助于急性症状消退,第四十四页，共五十一页。,常见类型,:APBA,、曲霉菌球、急性侵袭性,少见类型,:,曲霉菌气管支气管炎、慢性坏死性肺曲霉,菌病,(CNPA),*CNPA:,曲霉菌球伴肺实质广泛病变,见于空洞性肺病和原有,(You),基础疾病,特别是,免疫抑制,与复杂型肺曲霉菌球难区别,但预后较差,治疗,:1.,伊曲康唑、两性霉素,B,、伏立康唑、卡泊芬,净适用于播散型、坏死型,2.,曲霉菌球,:,手术,肺曲霉,(Mei),菌病,第四十五页，共五十一页。,急性,(Xing),侵袭性,(Xing),肺曲菌病,两性,(Xing),霉素,B 5-FC,伊曲康唑,600mg/d,4d,后改为,200mg Bid,第四十六页，共五十一页。,肺念,(Nian),珠菌病,两性霉素,B+5-FC,氟康唑有待积累经验,治疗,(Liao),基础疾病、消除诱因,第四十七页，共五十一页。,肺毛,(Mao),霉菌病,两,(Liang),性霉素,B 5-FC,第四十八页，共五十一页。,肺新生隐球菌,(Jun),病,氟康唑和两性霉素,B,是,(Shi),常用治疗药物,第四十九页，共五十一页。,卡,(Ka),氏肺孢子菌病,SMZ(75,g+TMP15g),kg,1,d,1,ivgtt,或,SMZ(100,g+TMP20g),kg,1,d,1,分,(Fen),4,次,po;,疗程,14d,AIDS,时主张应用喷他脒,4g,kg,1,d,1,14d,第五十页，共五十一页。,内容总,(Zong),结,真菌感染的诊断。痰或鼻腔分泌物培养或肺组织活检证实有真菌感染。鼻溃疡、焦痂或鼻衄。实性结节：直径1cm结节周围毛玻璃样“光晕”。侵袭性肺曲霉病的CT表现新月形气影（air crescent sign）。血象:中性粒细胞多增高,可见中毒颗粒。影像学提示有肺部病变,应用抗生素治疗过程中病情恶化,用一般细菌感染不能解释。同一部位标本涂片,(Pian),菌丝阳性和芽孢阳性1次伴真菌培养阳性1次。血培养:4次中至少2次阳性。血培养:4次中12次阳性。血培养多次阳性（2d）。*5分危险性最大,1分危险性最小。治疗的4个阶段-4。念珠菌(白念/非白念)对氟康唑的敏感性明显降低。诊断困难(临床表现复杂、诊断手段滞后)。推荐用于:预防性治疗,明确白念感染(尤其颅内感染)时首选。疗程14d,第五十一页，共五十一页。,