重新审识肾动脉狭窄的介入诊断及治疗必学.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,重新审识肾动脉狭窄的介,(Jie),入治疗,第一页，共五十一页。,肾动脉狭窄支架植,(Zhi),入标准？,2,第二页，共五十一页。,怎么,(Me),办？,肾动,(Dong),脉直径狭窄,70%,支架,答案：不一定,3,第三页，共五十一页。,肾动脉狭窄,(Zhai),常见病因,动脉粥样硬化,大动脉炎,肌纤维结构异常,4,90%,第四页，共五十一页。,肾动脉,(Mai),狭窄（,RAS,）临床表现,高 血压，尤 其,30,岁前发生 高血 压,(,大动 脉炎 或,FM D),和,55,岁 后 发生 重度高血 压，或 高血 压 近期 加剧 以及难 治性 和恶 性高 血压等。另外，高 血 压患 者使 用 血 管紧 张 肽转 化酶 抑制 剂,(A CEI),或 肾上 腺素 能受 体 结 合 剂,(A R B),类 降压 药后 新 近 出现 氮 质 血 症或 肾功 能 恶化。,难以解释的单肾萎缩或双,(Shuang),侧肾不等大超 过,15 m m,。,难 以解 释 突发肺 水 肿，尤 其 在 肾功 能不全。,难 以解 释 的肾功 能不全。,动 脉造 影发 现 冠状 动 脉 多支 病变，或 下 肢动 脉 广 泛,A S,病 变等。,5,第五页，共五十一页。,RAS,的诊断方,(Fang),法,彩 色多普 勒超 声,判 断指 标 主要 有 肾动 脉 主干 血 流速 度 收缩期峰 值,180 cm,s,和 肾动 脉：主 动 脉收 缩期 峰 值 比,3,5,：,1,。符合率在,80,以上。,CTA,与,M R A,是较传统 血 管造 影 更微 创 的血 管 成像 方 法，诊 断符 合 率都 在,90,一,95,。,CT A,时注意造影剂对肾脏的损伤,(Shang),。,M R A,使用 较少 量含 钆对 比剂，对 肾功 能不 会 造成损伤。,血管造影,(D SA),仍 然 是 诊 断,R A S,和 评 价 狭 窄 程 度 的“金标 准”。,6,第六页，共五十一页。,肾动脉造,(Zao),影方法,首先行标准腹 主动脉造影,(,肾功能不全者可省略,),选择性双,(Shuang),侧肾动脉造影,(,肾功能不全 患 者 可 只做患 侧,),7,第七页，共五十一页。,动脉粥样,(Yang),硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家建议,(2010),*,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄,(atheroscleroticrenal arterial stenosis,，,ARAS),是指由于动脉粥样硬化引起的肾动脉管腔狭窄。,*,当局限性管腔狭窄程度,(Du),50,时，才是有临床意义的肾动脉狭窄。,*ARAS,的血管狭窄病变多累及,肾动脉开口和近段,1,3,部位,，病变进展可致肾动脉完全闭塞和肾内动脉弥漫性硬化，可出现缺血性肾病。,8,第八页，共五十一页。,介入治疗,(Liao),的适应症,一般认为，当血管直径狭窄,70,，跨狭窄收缩压差,20 mm Hg,时有血运重建,(Jian),指征。,最重要的步骤是评估肾动脉狭窄与临床症状之间是否存在因果关系。即除了有血流动力学异常的肾动脉狭窄外，还需要伴有以下,1,项以上的临床情况，才考虑行介入治疗。,9,第九页，共五十一页。,介入,(Ru),治疗的适应症,血流动力学异常,+,以下一项情况行介入治疗,高血压,3,级,突发或进行性的肾功能恶化，无法用其他原因解释,短期内患侧肾脏出现萎缩,使用降压药，尤其是应用,ACEI,或,ARB,类药物后肾功能出现恶化,伴,(Ban),有不稳定心绞痛,反复发作的急性肺水肿与左心室收缩功能不匹配,10,第十页，共五十一页。,肾动脉狭窄血运,(Yun),重建,目的,解除狭窄，恢复血流,目标 主要,改善高血压、保护肾功能或治疗严重肾动脉狭窄的病理,(Li),生理,(Li),效应，包括充血性心力衰竭、反复发作的急性肺水肿及心绞痛等；,次要,减少降压药物的使用，保障慢性心力衰竭或心肌病患者可更安全使用,ACEI,类药物,11,第十一页，共五十一页。,介,(Jie),入方法的选择,动脉粥样硬化,开口部位的狭窄，建议直接置入支架。,肌纤维结构异常,首选,PTA,（球囊扩张），,支架 仅用 于扩 张术 中发 生急 性 闭塞时。,大动脉炎,尤其青少 儿，应首 选,PTA。,仅用于扩张不成功，术中急性闭塞和,PTA,术后近期再狭窄病例。,12,第十二页，共五十一页。,下列情况不建,(Jian),议介入,患侧肾脏已明显萎缩，长径,0.8,患者已有明确的对比剂过敏史或胆固醇栓塞病史,伴随严重疾病，预期寿命有限或无法耐受经皮介入治疗,病变肾动脉的解剖结构不适合经皮介入治疗,病变肾动脉的解剖结构虽然,(Ran),适合经皮介入治疗，但支架置入后可能会严重影响其他重要的后续治疗者,13,第十三页，共五十一页。,介入,(Ru),相对禁忌症,大动 脉 炎 活动 期,球 囊 扩 张,(PT A),不 足,50,肾动 脉 正常 段 管径 不 足,4 m m,R A S,位 于 肾内分支，不应 植入 支架,14,第十四页，共五十一页。,介入相关,(Guan),并发症,肾功能损害,肾动脉栓塞,肾动脉破裂,肾动脉穿孔,肾动脉夹层,15,总并发,(Fa),症发,(Fa),生率,10%,，严重并发症发生率,3%,第十五页，共五十一页。,肾血管狭窄介,(Jie),入双抗血小板,16,第十六页，共五十一页。,肾血管狭窄介入治疗,(Liao),再狭窄率,After 1 year,16,-17,，有经验,(Yan),的医疗中心，再狭窄率可低于,15,。,17,第十七页，共五十一页。,肾血,(Xue),管狭窄介入治疗再狭窄判定,18,第十八页，共五十一页。,ARAS,为,(Wei),进展性疾病,19,第十九页，共五十一页。,ARAS,生,(Sheng),存率,20,狭,(Xia),窄,50%,4,年生存率,70%,75%,95%,68%,48%,第二十页，共五十一页。,临,(Lin),床疗效评价,高 血 压,：,高 血 压 完 全 治 愈,(140,90 m m H g,以下,),可能性 较小,，只有,10,左 右。大部分 高 血压 患者获 益 表现 在 高血 压 不 同程度 的降低，和,(,或,),降压药物数量和,(,或,),剂量减少。文,(Wen),献报道肾动脉重建后高血压 获 益在,70,左 右。,21,第二十一页，共五十一页。,临床,(Chuang),疗效评价,肾功 能,(Neng),：,R A S,血 流 重 建后 肾功 能 不 全 获 益可定 义为：肾功能 改善，即,sCr,降低,20,以上。肾功 能恶 化，即,sCr,增加,20,以上。两 者之 间可 称为 肾功能 稳定。目前 多数 学 者将 肾动 脉血流 重建后肾功能 改善 和 稳定 都 归 为 肾功能 获 益。据 此定 义，文 献 报道 有,80,左 右 肾动 脉 血 流 重 建后 肾 功 能 获益，,20,左 右肾动 脉血流 重 建后 肾功能 恶化。,22,第二十二页，共五十一页。,ASTRAL,和,STAR,试,(Shi),验,两个随机试验血管成型术和支架治疗肾动脉狭窄实验（,ASTRAL,）和支架植入术治疗动脉粥样硬化性肾动脉狭窄和肾功能损伤患者实验（,STAR,）比较支架成型术结合药物治疗和单纯运用药物治疗对血压的影响，结果显示未能证明有显著的差异。但在,ASTRAL,试验中，介入治疗使每日的用药剂量减少。研究结果表明，尽管成功重建了肾动脉血运，但肾功能的恶化仍,(Reng),在进展。,23,第二十三页，共五十一页。,CORAL,研,(Yan),究,最近发表的,CORAL,研究结果显,(Xian),示：服用两种及以上降压药物，血压控制仍不达标或慢性肾脏病,3,期的中重度,ARAS,患者中，与单纯药物治疗相比，药物治疗加肾动脉支架植入在预防心血管及肾脏事件（心血管或肾脏原因导致的死亡、心肌梗塞、脑卒中、因充血性心力衰竭而住院、进展性肾功能不全或肾脏需替代治疗的复合终点事件）方面并不能提供额外的获益。,在,CORAL,研究后时代，,ARAS,有中重度狭窄而与功能无明确因果关系的病变进行肾动脉支架术并无额外获益；而对于有适应症的患者，肾动脉支架术的作用并未因,CORAL,研究的结果而动摇。,24,第二十四页，共五十一页。,ESC2011,关于肾,(Shen),动脉疾病的指南,25,第二十五页，共五十一页。,26,Experimental protocol.,After renal angiography,a 0.014-inch pressure guidewire(RADI Medical Systems,Uppsala,Sweden)was advanced into the renal artery through the guiding catheter.After equalization of pressures,the pressure transducer was advanced through the stenosis and RSG was measured.Next,a 30-mg bolus dose of papaverine,was administered directly,into,the renal artery,to,induce hyperemia,as previously reported.After papaverine injection,the guiding catheter was retracted from the ostium ofthe renal artery to prevent dampening of pressures,and then HSG,FFR,and HMG were measured.,压力,(Li),阶差的测量方法,30mg,罂粟碱,(Jian),（,30mg papaverine,）注入肾动脉,第二十六页，共五十一页。,27,From:J Am Coll Cardiol,2009,53(25):2363-2371.,第二十七页，共五十一页。,Blood pressure improvement after stenting of renal artery stenosis,28,第二十八页，共五十一页。,Medications and Serum,Creatinine,after stenting of renal artery stenosis,29,第二十九页，共五十一页。,30,第三十页，共五十一页。,31,第三十一页，共五十一页。,2014,年,8,月美国心血管造影和介入学会发布的,(De),肾动脉支架植入术专家共识,32,第三十二页，共五十一页。,Summary,个体化,，针对个体的风险和收益分析选择最优的治,(Zhi),疗方案。,在注重解剖指征直径狭窄,70%,的同时，应加强血流动力学的检测，跨狭窄收缩压差大于,20mmHg(,尤其是最大充血跨狭窄收缩压差,),。只有,血流动力学意义的狭窄,+,临床症状,，介入才能获益。,从长远看，肾动脉狭窄介入治疗,对血压和肾功能的改善并不像我们憧憬的理想,。,33,第三十三页，共五十一页。,34,病例,(Li),分享,第三十四页，共五十一页。,病情,(Qing),概述,患者女性，,57,岁。反复胸闷、胸痛,3,年，劳累时加重。有高血压病史,16,年，最高血压,220/90mmHg,。住院期间服用雷米普利，美托洛尔，硝苯地,(Di),平控释片，血压控制在,140/90mmHg,左右。心电图无明显异常。,入院诊断：,1.,冠心病,不稳定型心绞痛,心功能,级,2.,高血压病,3,级 极高危组,35,第三十五页，共五十一页。,肾脏,(Zang),彩超,36,双肾大小正常，左,(Zuo),肾动脉血流速度加快。,第三十六页，共五十一页。,实,(Shi),验室辅助检查,血清尿,(Niao),素氮,4.6mmol/L,肌酐,54.2mmol/L,尿常规 正常,37,第三十七页，共五十一页。,冠状动,(Dong),脉造影,38,第三十八页，共五十一页。,冠状动脉,(Mai),造影,39,第三十九页，共五十一页。,冠状动,(Dong),脉造影,40,第四十页，共五十一页。,冠状动脉造,(Zao),影,41,第四十一页，共五十一页。,肾动脉,(Mai),造影,42,第四十二页，共五十一页。,肾动脉造,(Zao),影,43,第四十三页，共五十一页。,治疗策,(Ce),略,首先冠脉介入还是肾,(Shen),动脉介入,44,第四十四页，共五十一页。,comment,45,高血,(Xue),压,3,级,不稳定型,(Xing),心绞痛,血管直径狭窄,70,（本例,80%,）,依据,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家建议,2010,介入治疗的适应证符合,+,+,肾动脉介入,第四十五页，共五十一页。,肾动脉介,(Jie),入,46,Stent 8*17mm,第四十六页，共五十一页。,肾动脉介,(Jie),入,47,第四十七页，共五十一页。,48,患者经,(Jing),济紧张未行冠脉介入治疗,第四十八页，共五十一页。,随访（,2,年,(Nian),后）,电话随访,基本,(Ben),情况良好,血压控制在收缩压,140mmHg,左右，服用三种降压药（替米沙坦片，硝苯地平控释片，美托洛尔）,日常活动无心绞痛发作。今年还收麦子。,49,第四十九页，共五十一页。,50,Thank you!,第五十页，共五十一页。,内容,(Rong),总结,重新审识肾动脉狭窄的介入治疗。首先行标准腹 主动脉造影(肾功能不全者,(Zhe),可省略)。*当局限性管腔狭窄程度50时，才是有临床意义的肾动脉狭窄。目标 主要改善高血压、保护肾功能或治疗严重肾动脉狭窄的病理生理效应，包括充血性心力衰竭、反复发作的急性肺水肿及心绞痛等。次要 减少降压药物的使用，保障慢性心力衰竭或心肌病患者,(Zhe),可更安全使用ACEI类药物。总并发症发生率10%，严重并发症发生率3%。肾血管狭窄介入治疗再狭窄判定。研究结果表明，尽管成功重建了肾动脉血运，但肾功能的恶化仍在进展。在CORAL研究后时代，ARAS有中重度狭窄而与功能无明确因果关系的病变进行肾动脉支架术并无额外获益。个体化，针对个体的风险和收益分析选择最优的治疗方案。首先冠脉介入还是肾动脉介入,第五十一页，共五十一页。,