疾病和有关健康问题的编码.ppt
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1、疾病和有关健康问题的编码疾病和有关健康问题的编码一、ICD中使用的术语和惯例 在ICD中使用了“包括”和“不包括”术语,使用了惯例:圆括号、方括号、冒号、大括号、缩略语“NOS”、短语“不可归类在他处者”(NEC)、标题中的“和”字、点破折号“.-”,以及使用了术语“见”、“见情况”、“另见”和“另见情况”。编码人员和任何希望解释以ICD为基础所做统计分析的人员都需要清楚地了解这些惯例。1、包括术语主要是作为对黑标题内容的指导而列出。这里需要注意的是:包括术语的列表不是全部的,诊断实体的其他名称被包括在字母顺序索引中,在对给出的诊断性陈述进行编码时应首先参考字母顺序索引。2、某些黑标题的含义,
2、包含了其“不包括”的情况,但事实上这些情况应分类于他处。如:类目A46“丹毒”,它不包括产后或产褥期的丹毒(o86.801)。3、圆括号 圆括号中的词为辅助性的修饰词,不管它是否出现在一个诊断当中,都不影响其编码。实际上当一个诊断不含有圆括号中的修饰词是,也被指假定按有此情况分类。但是当诊断的修饰词与圆括号中的内容相反时,通常就不能分类于该编码。例如:槌状指(后天性)NEC M20.4。但如果指出槌状指是先天性的,就要编码于Q66.8。4、方括号 方括号中的内容为同义词、代用词、注释短语或指示短语。5、冒号 冒号表示术语内容不完整,需要与冒号下的修饰词结合才是一个完整的诊断名称。6、大括号 大
3、括号表明括号左右两边术语的关系,一般都是一条与多条的关系,目的是减少重复。7、缩略语“NOS”(not otherwise specified)其他方面未特指,即:某一诊断在病因、部位或临床表现方面中的一方面没有指明。8、短语“不可归类在他处者”(NEC)(not elsewhere classified)不可归类在它处者。NEC的含义是如果能够分类到其他编码,则不要采用此编码。NOS和NEC实际上都有提示作用,提示资料不完整,需要进一步在病案中查找。9、标题中“和”字 “和”代表“和/或”的意思。例如,在标题A18.0骨和关节的结核病中,“骨结核病”、“关节结核病”以及“骨和关节的结核病”的
4、病例均分类在此。10、点破折号“.-”它代表一个亚目编码的第四位数,如:脑膜脑炎(G04.-),这是指示编码人员存在一个第四位数并且应在适当的类目中寻找。1、“见”和“见情况”如果出现“见”,则按它所提供的主导词查找;如果出现“见情况”,先看该主导词下有无修饰词,有,则先看看这些修饰词是否满足诊断名称的内涵,不满足,则要重新确定主导词。主导词下有无修饰词,则直接另选主导词。12、“另见”和“另见情况”在主导词之后出现“另见”时,如果主导词下的修饰词都不适用,才需要用“另见”的主导词去查找;在主导词之后跟着“另见情况”,这时也要在确定主导词下所有的修饰词都不适用的情况下,才需要另行选择主导词。编
5、码操作的步骤与方法编码操作的步骤与方法 (一)、操作步骤有三个步骤:确定主导词、(一)、操作步骤有三个步骤:确定主导词、查找和核对。查找和核对。(二)、操作方法(二)、操作方法(1 1)、确定主导词)、确定主导词 1 1、某些临床表现,如:炎、穿孔、结石、感、某些临床表现,如:炎、穿孔、结石、感染、侵染、病、综合征、肿瘤等;染、侵染、病、综合征、肿瘤等;2 2、某些病因,如:结核性、风湿性等;、某些病因,如:结核性、风湿性等;3 3、某些人名、某些地名;、某些人名、某些地名;4、少数部位;5、第15章妊娠、分娩和产褥期对其并发症分类,分别以妊娠、分娩和产褥期作为主导词;6、损伤,以损伤类型(如
6、:脱位、撕裂)、伤口或损伤为主导词。7、损伤外部原因,多以描述损伤情形的动词或名词为主导词,如:绊倒、跌落、发射、加害等。药物或化学制剂引起的中毒,以药物或化学制剂的名称为主导词。(2)、查找,根据需要分别在第三卷中不同的索引中查找。三个索引:1、疾病与损伤性质的字母顺序索引;2、损伤的外部原因索引;3、药物和化学制剂表索引。第三卷的编排方法是:汉语拼音英文字母的顺序排列,即先将名称按汉语拼音写出来,然后按英文字母的顺序排列。(3)、核对,核对第一卷时,不仅要看亚目下的包括与不包括注释,而且要看类目下的注释,有时还要看章下的注释。三、总编码规则1、单一编码和多编码 一般要求,负有医、教、研任务
7、的医院或者三级医院都应尽量将所有影响病人的情况进行编码,至少要编码5个疾病诊断和3个手术操作名称,除非病人没有存在那么复杂的疾病情况。2、编码级别 ICD-10本身有类目、亚目和细目之分,如果有亚目者,必须编码至亚目一级。对于表示开放性或闭合性骨折的细目,要求使用到细目。类目:指三位数,包括一个字母和两个数数亚目:指四位数,包括一个字母和三个数数,和一个小数点细目:指五位数,包括一个字母和四个数数一个小数点。3、剑号(+)和星号(*)系统 剑号编码是明确的病因编码,表示疾病的病因,星号编码表示的是疾病的临床表现,因此要严格地选择剑号编码为统计编码,但仍然要剑星号一起使用。病因在前、临床表现在后
8、。如梅毒性心肌炎A52.007+I41.0*。4、急慢性疾病 慢性疾病急性发作,原则上按急性编码;但对于一些在治疗中没有其他特异性的,则仍将按慢性病编码,如慢性肾炎5、怀疑诊断 在病人出院后对疾病仍不能作出肯定诊断时,有两种处理方式:a、将怀疑诊断按肯定诊断编码;b、编码到该怀疑诊断所依据的症状或体征。6、晚期效应 定义 晚期效应(后遗症)是指疾病本身已不复存在,但残存着某些影响身体情况的症状、体征。晚期效应的描述情况基本上可归纳为两点:医生诊断特指为后遗症或晚期效应或陈旧性或静止性或非活动性的疾病。某些疾病情况在发病一年以后的残留表现。编码原则 a、指出了后遗症的表现时,以此表现为主要编码,
9、以后遗症的编码为附加编码;b、没指出后遗症的表现时,用后遗症作为统计编码。四、各章编码规则第一章某些传染病和寄生虫病的编码规则1、凡是分类到A09的疾病要改为K52.9。2、除别有说明外,没有指明传染病或寄生虫病是慢性者,按急性编码。3、人类免疫缺陷病毒(HIV)病伴有并发症时,要使用合并编码为主要诊断,如:HIV感染伴卡波西肉瘤编码为B21.0,而C46.9作为附加编码。第二章 肿瘤的编码规则1、如果诊断没有指明是继发性的肿瘤,索引中也没有其他说明,则肿瘤编码按原发生处理。2、肿瘤的郊外搭跨越 交搭指肿瘤涉及两个或两个以上相邻的部位,而原发部位不明确;跨越指肿瘤涉及两个或两个以上不相邻的部位
10、,而原发部位不明确。相邻部位的肿瘤,类目相同,编码到该类目中的.8中。如果索引另有物指,则按指示编码,如食管和胃癌C16.0。类目不相同,按归属的系统分类到系统类目的.8中。跨越系统的肿瘤分类于C76.8。3、异位组织的恶性肿瘤编码于所提及的部位,如:异位胰腺恶性肿瘤C25.9。第三章 血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患的编码规则1、分类于本章的疾病有一些是由药物或外因所致,应以本章的编码为主,第二十章的编码选为附加编码。如:甲氧苄氨嘧啶诱发的叶酸缺乏性贫血,D52.1作为主要编码,Y41.2作附加编码。2、如果分类于本章的疾病是由其他章疾病所致(除第二十章外),通常要以其他章的疾病为
11、主。如:胃溃疡急性出血性贫血,主要编码为K25.0,附加编码为D62。第四章 内分泌、营养和代谢疾病的编码规则1、分类于本章的疾病有一些是由药物或外因所致,应以本章的编码为主,第二十章的编码人为附加编码。2、当肿瘤具有活性或由于异位内分泌组织所致的功能活性,可用本章的编码作为附加编码。第五章 精神和行为障碍的编码规则本章主要情况的编码应在诊断的基础上加以指定,即使在医生的诊断与类目或亚目标题下的定义之间出现冲突,也要以诊断为主。如:1、动脉硬化性痴呆,主要编码是F01.9,附加编码I67.2。2、心因性哮喘可编码为F54和J45.-。第六章 神经系统疾病的编码规则分类于本章的疾病有一些是由药物
12、或外因所致,应以本章的编码为主,第二十章的编码人为附加编码。第七章 眼和附器疾病的编码规则如果是新近损伤引起的本章疾病,首先要编码损伤部位,其次才编码到身体系统。如:创伤性视盲,近期编码S05.9,附加编码H54。第八章 耳和乳突疾病的编码规则慢性化脓性中耳炎,分类时注意区分中耳炎的类型及病变部位。其不同类型查找的主导词分别是“耳炎”、“胆脂瘤”和“骨疽”。第九章 循环系统疾病的编码规则1、急性心肌梗死以4周(28天)为限,超过这一时间为慢性。2、凡未提及病因的二尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的闭锁不全按假定为非风湿性编码,三尖瓣的闭锁不全按假定为风湿性编码。3、凡未提及病因的主动脉瓣和肺动脉瓣的狭
13、窄,按假定为非风湿性编码;而二尖瓣、三尖瓣的狭窄则按假定为风湿性编码。4、凡未提及病因的心脏多瓣膜疾病,按假定的风湿性病因编码。第十章 呼吸系统疾病的编码规则1、当呼吸系统的疾病发生于一个以上的部位并且没有明确的索引指明其编码时,要按较低的部位分类。2、年龄小于15岁的儿童,如果未指明支气利害炎的急性情况,可假定为急性。3、某些传染性病原体感染的疾病或由外因所至的疾病,需要时可用附加编码说明。如:急性腺病毒感染性咽炎编码于J02.8,B97.0。第十一章 消化系统疾病的编码规则1、贲门疾病按食管疾病分类。2、编码到A09的应改为K52.9。3、诊断为巨结肠时,应分清巨结肠是先天性还是后天性的,
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