护理文书书写规范.ppt
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1、 护理文书书写要求与规范护理文书的价值和作用护理文书的价值和作用是病历的重要组成部分是治疗诊断和实施护理措施的科学依据具有法律依据的作用科研、教学护理文书的价值和作用护理文书的价值和作用护理记录单是住院病人医疗文书记录中的一个重要组成部分,它记载了病人治疗护理的全过程,反映病人的病情的演变,对确保病人的安全具有重要的法律效应。护理文书的价值和作用护理文书的价值和作用护理文书书写是护士日常工作的重要组成部分,不仅反映了护士的工作态度,对病情动态变化的记录,还体现了护士业务能力、文学书写能力等综合素质。医疗纠纷提交的资料医疗纠纷提交的资料主 观 病 历客 观 病 历与护理有关的资料 患者有权复印体
2、温单医嘱单护理记录单手术及麻醉护理记录单基基 本本 要要 求求1 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用蓝黑墨水、碳素墨水书写,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要注。基基 本本 要要 求求2 护理文书应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3 护理文书书写应当规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。基基 本本 要要 求求4 书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、基基 本本 要要 求求5 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。基基 本本 要要 求求 1、体温单的书写要求2、呼吸的描绘3、脉搏的描绘4、各类评估单(入院、跌倒、压疮、坠床、疼痛)5、健康教育表6、医嘱单7、护理记录单8、交班报告本9、手术护理记录单护理文书包括体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求用篮色笔填写的内容姓名 性别 年龄科别 床号入院日期 住院号体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求每页第一日应填写 年-月-日,其余6天只填日期.如遇新的月份填写月-日,新的年份应填写年-月-日。住院日数用阿拉伯数字填写,自住院日起连续填至出院。日 期2014-12-2
4、627282930312015-01-01住 院 日 数1234567手术后日数体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求入院即行急诊手术的病人,急诊科护士在体温单相应时间栏内纵行顶格竖写“入院于时分,手术”,并在相应时间纵行绘制入院时的体温、脉搏、呼吸、血压。在4042之间,在相应时间栏内用红笔纵行顶格书写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡、请假、外出。除手术、分娩、出院不写时间外,其它项目均应书写相应时间,采用24小时制,要求具体到时和分。体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求若病人因拒测、外出进行诊疗,则在体温单4042横线之间用红色笔在相应时间纵
5、格内填写“拒测”、“外出”等,并且前后两次T、P、R断开不相连。体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求手术或分娩病人在手术当日4042栏内,用红笔填写“手术”或“分娩”二字,要求字迹清晰。体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求次日是手术或分娩后第一日,在住院天数栏内填写“1”,开始记录手术或分娩天数,连续填写14天。此间病人如做第二次或第三次手术,在相应时间栏内纵写“手术2”、“手术3”。体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求如在第一次手术的14天内再次手术,则把二次手术的天数作为分子,第一次手术天数作为分母填写,如:第一次手术的第3天做第二次手术,则次日起应记录为1/4、2/5、3/6
6、。2015-体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求如在第二次手术的第3天又做第三次手术,则次日起应记录为1/4/7、2/5/8依次类推,体温单翻页后只记录末次手术的天数至14天。2015-体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求患者请假或因故离院,须经医师批准,并履行相应手续,护士方可在体温单对应时间栏内注明请假,同时,将相关手续附于相应体温单背面。体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求病人入院第一周填写入院时诊断的疾病名称,第二周起应正确填写确诊后诊断名称。体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求转科、转床填写格式:如病人从神经外科转入呼吸科:神经外科呼吸科。5床转至1床:5 1体体 温
7、温 单单 下下 栏栏 书书 写写 要要 求求小便以次为单位,失禁以“”表示。如为导尿、留置尿管、膀胱造瘘等需记录24小时尿量者,需在尿量后加“/C”表示,如:2000/C。记录24小时尿量者,需要在24小时总尿量后面加“ml”如:2000ml。大便以次为单位0/E表示灌肠1次后无大便1/E表示灌肠1次后排大便1次大便失禁表示用“”,须每天填写人工肛门表示用“”,须每天填写体体 温温 单单 下下 栏栏 书书 写写 要要 求求超过三天无大便应报告医师给予对症处理!体体 温温 单单 下下 栏栏 书书 写写 要要 求求留置尿管当日记录患者小便次数次日记录尿量ml表示拔出导尿管当日记录尿量ml次日记录小
8、便次数住院期间每周测量1次。如果不能正常称体重者,用“卧床”表示体 温 单 下 栏 书 写 要 求Qd、Bid测量血压记录在体温单相应日期Tid以上的血压须记录在护理记录单上,体温单底栏无需再记录血压体 温 单 下 栏 书 写 要 求体体 温温 单单 下下 栏栏 书书 写写 要要 求求24小时出入水量由大夜班汇总后填写在住院前一日的记录栏内。体体 温温 单单 下下 栏栏 书书 写写 要要 求求既往有药物过敏史者,入院当日在药物过敏既往有药物过敏史者,入院当日在药物过敏栏内用篮钢笔记录药物名称,如栏内用篮钢笔记录药物名称,如“青霉素青霉素”;两两种以上(含两种)药物过敏应记录为种以上(含两种)药
9、物过敏应记录为“多种药多种药物物”。在住院期间发生药物过敏者,在当日时间在住院期间发生药物过敏者,在当日时间药物过敏栏内注明患者过敏的药物名称药物过敏栏内注明患者过敏的药物名称。体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求使用呼吸机的病人应用蓝色笔书写“R”符号,外画一圆圈包围,每天记录在呼吸栏内。体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求呼吸用红色笔以阿拉伯数字表示次数。如每日记录呼吸2次以上,应在相应的栏目内上下交错记录,第一次呼吸应记录在方格内上方。(此张可以不要吗?和咱现在用的不一样)体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求高热采取降温30分钟后,测得体温以红圆圈表示,并用红虚线与降温前温度
10、在同一纵格内相连。体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求如病人持续高热多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录格式的限制,不能在体温单上显示时,需将体温变化记录在交班报告中,并按发热病人要求测T、P、R。体体 温温 单单 书书 写写 要要 求求体温低于35(含35),为体温不升在35横线下测量时间点顶格用蓝笔纵行填写“不升”不再与下次和前次测得体温相连。体体 温温 的的 绘绘 制制体体 温温 的的 绘绘 制制脉 搏 的 绘 制测测 量量 T.P.R 次次 数数新入院病人T、P、R应该Bid测量,连测三天后无异常(T 在37.5以下)改为Qd测量。体温在37.5以上者,每日测量4次体温(07
11、:00、11:00、15:00、19:00)测测 量量 T.P.R 次次 数数体温在39以上者,应每4小时(07:00、11:00、15:00、19:00、23:00、03:00)测1次体温。体温降至39以下时改为4/日测量,正常3天后改为1/日测体温。测测 量量 T.P.R 次次 数数新生儿出生后4/日测量体温,连续3天正常后改为2/日测量。凡5岁以下患儿只测体温,57岁的患儿应测T、P、R,7岁以上(含7岁)需测量T、P、R、BP。凡病危患儿无论年龄大小均测T、P、R。测测 量量 T.P.R 次次 数数预术病人在术前晚8点及次晨需测量生命体征(如为当日医嘱需下午手术者,11:00 加测生命
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