急性卒中颅内压.ppt
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1、急性脑卒中颅内压和血压的管理首都医科大学附属北京天坛医院北京脑血管病抢救治疗中心前 言n脑卒中是人群致死的三大主因之一n急性脑卒中后的颅内压与血压的管理是治疗中十分重要的环节,但目前还缺乏规范急性脑卒中的颅内压的管理消除水肿、清除血肿、疏通积水n颅内压增高和脑疝形成是急性卒中致残致死的重要因素之一n脑水肿、出血占位及继发性脑积水是颅压增高的三大要素n消除脑水肿、清除血肿及疏通脑积水是降低急性卒中致残致死的主要手段n病因治疗是降低颅压最根本的措施,而采取其他必要手段迅速而有效地降低颅内压更为重要,其直接关系到生命的拯救 急性脑卒中早期脱水治疗n脑水肿是急性出血性卒中和大面积脑梗死中常见的病理变化
2、n脑水肿处理不当症状恶化妨碍康复,严重者可导致脑疝形成,危及生命目前的困惑n什么情况下需要脱水治疗n脱水治疗时机、疗程n脱水治疗的药物选择n脱水治疗的不良反应急性脑卒中早期脱水治疗目标n早期脱水治疗是治疗脑水肿的主要手段n治疗脑水肿的目标降低颅内压维持足够的脑灌注,避免缺血恶化预防继发于脑疝形成的脑损伤急性脑卒中早期脱水治疗现状n目前主要应用甘露醇脱水n主要用于大面积脑梗死及脑出血者n主要存在问题适应证掌握不严,如小量出血、腔隙性梗死的患者滥用脱水治疗脱水治疗的时机与疗程应用不当用法不当(剂量、间隔时间、速度等)对脱水剂的不良反应重视不够卒中早期脱水治疗n大面积脑梗死或脑出血一般在2448h后
3、出现脑水肿,37d达高峰,完全消褪要20dn有些人认为早期甘露醇脱水会使血肿加大,国人小样本研究未发现甘露醇脱水会使血肿扩大n脱水治疗维持多长时间 按美国卒中学会“指南”不超过35d,短期用n个体化治疗卒中早期脱水药物治疗n甘露醇是目前脱水治疗最重要且应用最广泛的药物n甘露醇的用量0.250.5g/kg,2g/kgd成人每日40ml,幕下20ml内科治疗无效活动性出血,血管畸形、动脉瘤、出凝血机制障碍引起的出血、斑片状出血慎用或忌用方法:开颅、内镜、立体定向、钻颅n外科减压及脑室引流n清除血肿、消除水肿、外科减压与积水引流是解除继发性脑积水的根本方法降低脑代谢-亚低温治疗n最常采用亚低温(34
4、 )正常供氧时,体温降低1 ,中枢氧代谢降低5%。降低高能磷酸盐消耗及减少乳酸堆积n亚低温保护血脑屏障,减轻脑水肿,预防过度灌注后损伤,对脑缺血有保护作用n降温方法:人工冬眠;物理降温(冰帽、冰毯、冰袋、4生理盐水灌胃或保留灌肠)消除脑水肿的其他措施n治疗可以加重颅内压增高因素:低氧、高碳酸血症、高热n床头抬高2030n颅内压升高者应尽量避免应用降血压药、血管扩张药,以免引起脑低灌注n保持呼吸道通畅n控制液体n镇静治疗n控制血压保持呼吸道通畅n包括予以口咽或鼻咽通气道、气管插管、机械通气、呼吸道吸引、翻身排背(体位变动)等,以避免呼吸功能障碍进一步加重脑缺氧和颅内压增高n这些措施均会引起短暂(
5、数秒或数分钟)颅内压增高,以咳嗽和呼吸道吸引最为明显。n建议加强雾化吸入,静脉点滴利多卡因(12mg/kg)或硫喷妥(12mg/kg),防止短暂性颅内压增高。控制液体n限制入量及 忌用低渗液体n通常情况下,补充0.9生理盐水,限制其他各种自由水(包括0.45盐水,5葡萄糖水、肠内自由水)的进入n脑水肿的原因是多方面的,包括毛细血管渗透性增加(血管源性水肿)和脑细胞膜破坏(细胞毒性水肿)。如果脑内渗透压相对较高,液体输入不当,可加重脑水肿。n血浆渗透压280mOsm/l时必须予以纠正。某些情况下,轻度血浆渗透压增高是可取的。n此外,尚无证据表明胶体液可以维持脑灌注压。镇静治疗n镇静治疗是控制颅内
6、压的关键步骤,但常常被忽略。n当焦虑或恐惧时,交感神经系统功能亢进,由此心动过速、血压增高、脑代谢率增高和脑血流增加,颅内压增高。n当颅内顺应性降低时,对抗束缚或对抗机械通气均可使胸腔内压增高和颈静脉压增高,颅内压增高。n胃肠外镇静剂有呼吸抑制和血压降低的危险,所以须先行气管插管和动脉血压监测。n麻痹性神经肌肉阻滞剂尽可能避免使用,因其影响神经系统功能的正确评估。n镇静剂的剂量确定和剂量调整应以用药反馈结果和颅内压水平为据。通常认为联合用药比单一用药更有效。控制血压n脑血管自动调节机制损害后降低动脉血压可使颅内压降低。n当脑灌注压120mmHg和颅内压20mmHg时,可用短效降血压药,直至脑灌
7、注压降至100mmHg,但不可 70mmHg。慢性高血压患者脑灌注压界限值应更高(70120mmHg)。n颅内压增高时的降血压药物推荐拉贝洛尔或尼卡地平,慎用硝普钠,因其可引起脑血管扩张,加重颅内压增高。n脑灌注压70mmHg和颅内压20mmHg时,推荐短效血管收缩药物,如多巴胺,通过提高平均动脉压(和脑灌注压)抵消缺氧引起的脑血管扩张,使脑血管收缩、脑血流容积减少、颅内压降低。急性脑卒中后血压的管理正常血压与高血压理想血压120/80mmHg正常血压130/85mmHg WHO:高血压SBP140mmHg或 DBP90mmHg 高血压级(轻度):140159/9099 高血压级(中度):16
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