华法林抗凝治疗中容易被忽视的问题.ppt
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1、华法林抗凝治疗中容易被忽视的问题首都医科大学附属北京安首都医科大学附属北京安贞医院医院 刘刘晓惠惠1.房房颤与与脑卒中卒中发生率生率Framingham研究研究:50-59岁 0.5%1.5%60-69岁 1.8%2.8%70-79岁 4.8%9.9%80-89岁 8.8%23.5%平均每平均每1010岁发生率增加生率增加1 1倍倍房房颤脑卒中卒中缺血性缺血性脑卒中增加卒中增加5 5倍倍2.华法林法林临床床应用的用的现状状2-6.6%55%20-33%68%3.4.华法林抗凝治法林抗凝治疗中容易忽中容易忽视的的问题华法林治法林治疗期期间INRINR变化化趋势华法林法林剂型改型改变对INRINR
2、影响影响易忽略的疾病易忽略的疾病药物和食物物和食物对华法林影响法林影响5.华法林治法林治疗期期间INRINR变化化趋势 注意注意监测INRINR值 注意注意华法林法林剂量的大小量的大小 忽略了忽略了华法林治法林治疗期期间INRINR变化的速度化的速度 不了解不了解华法林治法林治疗达达标所需要的所需要的时间规律律 反复化反复化验INR INR 治治疗顺应性下降性下降 不必要的出血事件不必要的出血事件发生生6.华法林治法林治疗期期间INRINR变化化趋势7979岁男性患者男性患者,持持续房房颤,华法林法林3mg3mg口服口服,三天三天后后INRINR为2.3,2.3,继续原原剂量服用量服用,一月后
3、复一月后复查INR.INR.半半月后出月后出现昏迷昏迷脑出血死亡出血死亡.3-5 3-5天天INRINR上升上升趋势明明显,虽在治在治疗靶目靶目标,也要减量也要减量.治治疗缺乏缺乏连贯性性,未未详细了了 服服药时间,只看只看 到到INRINR在治在治疗范范围,忽略了忽略了INRINR上升的上升的趋势.7.华法林治法林治疗期期间INRINR变化化趋势5353例非瓣膜病房例非瓣膜病房颤患者,随机分患者,随机分为两两组,分分别以以5mg 5mg 和和3mg3mg 起始起始华法林的治法林的治疗 INRINR目目标值1.8-2.41.8-2.4 连续服用服用1 1周后,周后,3mg3mg组仅有有44.0
4、%44.0%的的患者患者INRINR达目达目标范范围,5mg5mg组71.4%71.4%的的患者患者INRINR达达标8.华法林起始法林起始应用后用后INRINR监测INRINR变化的化的趋势开始服开始服药4 4天内无一例患者天内无一例患者INRINR超超过目目标值,在此期,在此期间没有必没有必要要频繁繁监测INRINRINR 1.8-2.4INR 1.8-2.49.华法林治法林治疗期期间INRINR变化化趋势 指南推荐以人群平均指南推荐以人群平均维持持剂量(美国量(美国5mg/5mg/日)日)开始开始华法林治法林治疗,起始起始剂量个体化量个体化 年年龄707070岁者者,尤其是合并尤其是合并
5、应用其它用其它抗血小板或抗凝抗血小板或抗凝药者者,从从3mg3mg开始开始 如想加快抗凝效果可以同如想加快抗凝效果可以同时皮下注射低分子皮下注射低分子肝素肝素3-53-5天天与年与年龄和和华法林起始法林起始剂量相关量相关10.华法林治法林治疗期期间INRINR变化化趋势在用在用药初期,初期,华发林林剂量量调整后数天整后数天INRINR才会才会变化化,故故剂量量调整不要太整不要太频繁繁 用用药3-53-5天,天,INRINR上升上升趋势明明显,虽低于治低于治疗目目标,需要减量需要减量 以以5mg5mg为例例:服服药第第5 5天天 INR1.4,INR1.4,继续维持原持原剂量量 1.4INR1.
6、8 1.4INR1.8 减量至减量至4mg/4mg/日日 1.8INR2.41.8INR2.4减量至减量至3mg/3mg/日日11.华法林治法林治疗期期间INRINR变化化趋势 个个别患者患者3 3天内天内INRINR上升很快上升很快,此此类患患者者对华法林敏感度高,可能和基因法林敏感度高,可能和基因类型型有关,注意防止出血。有关,注意防止出血。与与华法林代法林代谢有关的两个基因有关的两个基因(CYP2C9(CYP2C92 2 和和CYP2C9CYP2C93)3)发生生变异增加异增加华法林法林 治治疗时的出血危的出血危险 (JAMA 2002JAMA 2002,28716902871690)1
7、2.华法林起始法林起始应用后用后INRINR的的监测初始初始华法林治法林治疗,不必每天不必每天监测INR,INR,服服药前和服前和服药第第3 3天开始天开始监测 华法林法林剂量量调整期整期间不但要注意不但要注意监测INRINR值,更要注意更要注意INRINR变化的化的趋势 INR值变化大化大,或上升或上升趋势明明显者者,要加要加强监测密度密度,尤其是高尤其是高龄患者患者13.华法林治法林治疗期期间剂量的量的调整整以靶目以靶目标为2.02.03.03.0为例例多次多次INRINR稳定位于目定位于目标范范围之外之外,如如2.02.0、1.81.8、1.81.8,适当,适当加大加大华法林法林剂量;量
8、;连续测定定结果差异大,如果差异大,如2.02.0、3.03.0、1.81.8,维持原持原剂量量如果近期如果近期INRINR低于目低于目标范范围0.20.2或高于目或高于目标范范围0.40.4,寻找找INRINR波波动的原因,包括:的原因,包括:实验室室误差,没按医嘱服差,没按医嘱服药,临时应用与用与华法林有相法林有相互作用的互作用的药物,物,饮食中食中维生素生素K K的的摄入量,或健康状况入量,或健康状况改改变等等如果没有找到原因,如果没有找到原因,应改改变华法林的法林的剂量,并重新量,并重新调整整INRINR14.华法林治法林治疗组脑出血出血时的的INRINR1.81.71.61.51.4
9、1.31.21.11.0PT比比值ISI2.44.03.02.01.0INRAFASAKCAFASPAFIIBAATAFSPINAF指南推荐指南推荐INR INR:2-3 2-3 不同研究不同研究INRINR的目的目标范范围15.只要密切只要密切监测,把把INRINR控制在合适的范控制在合适的范围,就可以很就可以很好的减少出血事件的好的减少出血事件的发生生.中等中等强度度2-316.中国人合适的中国人合适的INRINR值一些研究一些研究显示与白种人相比示与白种人相比,中国人中国人对华法林更敏法林更敏 感感,需要需要较低低剂量的量的华法林法林(4-6mg/(4-6mg/天、天、3mg/3mg/天
10、天)(Ann pharmacother2000;34:1395-401)欧洲欧洲AFAF试验241241人人华法林治法林治疗期期间,INR,INR在在2.0-3.92.0-3.9时事件事件发生率最低生率最低.缺血事件缺血事件发生生时INRINR为2.0,4.0 (N Eng J Med 1995;333:5-10)中国人合适的中国人合适的INR?INR?17.中国人合适的中国人合适的INRINR值 香港中国患者香港中国患者491491人人,AF(72%),AF(72%)、深静脉深静脉血拴血拴(12%)(12%)平均年平均年龄65.814.265.814.2岁,随随访453453人年人年.华法林
11、治法林治疗期期间,主要血栓栓塞和出血事主要血栓栓塞和出血事件的件的 发生率生率-确定国人合适的确定国人合适的INRINR水平水平 BrJClinPharmacol200559:5582-58718.INRINR时间窗窗491INR2-3:50.%INR3:6%19.中国人中国人对华法法林更敏感林更敏感 INR 1.8-2.4 INR 1.8-2.4 总事件事件发生率最生率最低低 4/1007575岁患者更要注意,加患者更要注意,加强监测力度力度 患者宣教患者宣教,提高治提高治疗顺从性和自我从性和自我监控意控意识 305305例自我例自我监控的患者中控的患者中,INR,INR处于治于治疗范范围者
12、者占占78%78%22.INRINR监测的的连贯性性国外研究中国外研究中,普通普通门诊就就诊的患者的患者,平均每平均每1919天天监测一次一次INR,INR,只有只有59%59%的的INRINR在治在治疗范范围,年年出血率出血率10.9%10.9%血栓栓塞年血栓栓塞年发生率生率3.6%.3.6%.建立抗凝建立抗凝门诊,系系统管理病人管理病人,对INRINR监测连贯性性,大大提高抗凝治大大提高抗凝治疗的有效性和安全性的有效性和安全性.23.华法林法林剂型改型改变对INRINR影响影响客客观原因造成原因造成华法林法林剂型改型改变如国如国产进口口不同不同药厂的厂的变化化2.5mg/3mg/2.5mg
13、/3mg/片的片的转换 剂型不同,型不同,药物含量物含量 的的稳定性及生物利用度不同定性及生物利用度不同 调整整剂量量,加加强监测力度力度24.华法林法林剂型改型改变对INRINR影响影响女性女性7171岁,高血高血压伴持伴持续房房颤.一直口服荷一直口服荷兰产华法林法林3mg,INR3mg,INR维持在持在2.02.0左右左右.换成国成国产华法林法林,剂型型为2.5mg/2.5mg/片片,医生瞩服医生瞩服华法林法林1-1-1/4(3.125mg),1/4(3.125mg),三周后患者出三周后患者出现右膝关右膝关节疼痛疼痛,确确诊为关关节腔出血腔出血,查INRINR为6.3.6.3.25.华法林
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