中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读.pptx
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1、 中国成人中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南镇痛和镇静治疗指南解读解读 20182018中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会汇报人汇报人:2018-09-282018-09-28目录框架一、重症领域镇痛镇静指南发展历程二、新版指南更新内容解读三、总结(中国成人ICU镇痛镇静指南新旧版对比)国内外重症领域镇痛镇静指南更新情况国内2006版 (首版)德国2015版(DAS-Guideline)国内2018版(第二版)美国2013版 (IPAD)01重症领域镇痛镇静指南发展历程02新版指南更新内容解读 一、前沿一、前沿 二、方法学二、方法学 三、指南推荐三、指南推荐(一)概述(一)概述 问题问
2、题1-31-3,推荐意见,推荐意见1-51-5,理论依据,理论依据(二)疼痛的评估、治疗与监测(二)疼痛的评估、治疗与监测 问题问题4-94-9,推荐意见,推荐意见6-116-11,理论依据,理论依据(三)焦虑和躁动的评估、治疗及监测(三)焦虑和躁动的评估、治疗及监测 问题问题10-1410-14,推荐意见,推荐意见12-1812-18,理论依据,理论依据(四)谵妄及其防治(四)谵妄及其防治 问题问题15-1815-18,推荐意见,推荐意见19-2319-23,理论依据,理论依据(五)镇痛镇静的并发症(五)镇痛镇静的并发症 问题问题1919,无推荐意见,无推荐意见(六)镇痛镇静实施流程(六)镇
3、痛镇静实施流程前沿自身严重疾病的影响环境因素隐匿性疼痛对未来命运的忧虑患者因为病重而难以自理,各种有创诊治操作,自身伤病的疼痛对疾病预后的担心,死亡的恐惧,对家人的思念与担心等患者被约束于病床上,灯光长明,昼夜不分,各种噪音(机器声、报警声、呼喊声等),睡眠剥夺,邻床患者的抢救或去世等 气管插管及其他各种插管,长时间卧床ICU患者处于强烈的应激环境之中镇痛和镇静应作为 ICU 内患者的常规治疗02方法学方法学临床问题的构建l通过“PICO”原则进行构建临床问题,选取了大家关注度比较高的19个问题(PCIO原则原则:即人群即人群(Patient)、干预措施()、干预措施(Intervention
4、)、对照措施()、对照措施(C0mparison)和结局()和结局(Outcome))系统文献检索l 外文数据库:Medline、Embase、Cochrane Library,年限:1999.01.01-2017.09.19l 中文数据库:中国知网、万方医学、中国生物医学文献数据库,年限:2006.10.01-2017.09.19文献筛选、数据提取和质量评价l随机对照试验(RCT):采用 Cochrane 偏倚风险评估工具;l队列研究和病例对照研究:采用纽卡斯尔-渥太华(NOS)量表;l诊断实验:采用诊断准确性研究的质量评估(QUADAS-2)量表通过meta分析进行数据整合采用 GRADE
5、 方法对证据质量和推荐强度进行评价l质量证据分为:“高”、“中”、“低”、“极低”,4个级别(表1)l推荐强度分为:“强推荐”和“弱推荐”,2类(表2,表3)对于不能进行 GRADE 分级的强推荐,采取最佳实践声明(BPS)推荐方式。02方法学方法学GRADE GRADE 方法将证据质量分级为方法将证据质量分级为“高高”“”“中中”“”“低低”“”“极低极低”4 4 个级别个级别每个级别的判断主要根据以下每个级别的判断主要根据以下 8 8 个因素进行详细评价,即研究类型、偏倚风险、一致个因素进行详细评价,即研究类型、偏倚风险、一致性、间接性、精确性、发表偏倚、效应值、混杂因素性、间接性、精确性
6、、发表偏倚、效应值、混杂因素 和剂量和剂量-效应梯度。效应梯度。一般初始认为一般初始认为 RCT RCT 为高质量证据,然后根据偏倚风险、一致性、间接性、精确性和发为高质量证据,然后根据偏倚风险、一致性、间接性、精确性和发表偏倚情况进行降级处理;表偏倚情况进行降级处理;设计和实施较好的观察性研究初始认为是低质量证据,但可根据效应值、混杂因素和剂设计和实施较好的观察性研究初始认为是低质量证据,但可根据效应值、混杂因素和剂量量-效应梯度情况进行升级处理。效应梯度情况进行升级处理。1.GRADE:证据质量评价标准02方法学方法学3.最佳实践声明(最佳实践声明(BPS):本声明清晰可行;本声明有临床需
7、求;本声明的利益或害处明):本声明清晰可行;本声明有临床需求;本声明的利益或害处明确;证据很难收集和总结;理论依据明确。确;证据很难收集和总结;理论依据明确。(对于不能进行(对于不能进行GRADE分级的强推荐,采用分级的强推荐,采用此种推荐方式)此种推荐方式)2.GRADE 方法将推荐强度分为方法将推荐强度分为“强推荐强推荐”和和“弱推荐弱推荐”两类。推荐强度与证据两类。推荐强度与证据质量、利弊间权衡、患者的意愿和价值观以及资源成本利用质量、利弊间权衡、患者的意愿和价值观以及资源成本利用 4 个因素有关个因素有关“强推荐强推荐”意味着利明显大于弊或弊明显大于利,大多数临床医务人员会选择或拒绝该
8、干预措施,大多数患意味着利明显大于弊或弊明显大于利,大多数临床医务人员会选择或拒绝该干预措施,大多数患者亦会从中明显获益者亦会从中明显获益(确定明显)(确定明显);“弱推荐弱推荐”意味着利可能大于弊或弊可能大于利,指南修定工作者对此推荐意味着利可能大于弊或弊可能大于利,指南修定工作者对此推荐意见不是很确信,此时,临床医务人员应根据证据质量评估及患者意愿和价值观进行综合选择意见不是很确信,此时,临床医务人员应根据证据质量评估及患者意愿和价值观进行综合选择(可能倾向于)(可能倾向于)。强推荐时,推荐意见表述为强推荐时,推荐意见表述为“推荐推荐”。弱推荐时,推荐意见表。弱推荐时,推荐意见表 述为述为
9、“建议建议”02问题1-3,推荐意见1-5问题问题 1 1:镇痛和镇静是否应作为:镇痛和镇静是否应作为 ICU ICU 治疗的重要组成部分?治疗的重要组成部分?推荐意见推荐意见 1 1:推荐镇痛、镇静作为推荐镇痛、镇静作为 ICU ICU 治疗的重要组成部分(治疗的重要组成部分(BPSBPS)。)。同同20062006版推荐意见版推荐意见1 1问题问题 2 2:需要尽可能祛除:需要尽可能祛除 ICU ICU 中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗?中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗?推荐意见推荐意见 2 2:需尽可能祛除需尽可能祛除 ICU ICU 中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因(中导致疼痛、焦虑和躁动的诱
10、因(BPSBPS)。)。同同20062006版推荐意见版推荐意见2 2推荐意见推荐意见 3 3:推荐在推荐在 ICU ICU 通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略,促进睡眠,保护患者睡眠周期(强推荐,中级证据质量)。光刺激等策略,促进睡眠,保护患者睡眠周期(强推荐,中级证据质量)。同同20062006版推荐意见版推荐意见9 9推荐意见推荐意见 4 4:建议在可能导致疼痛的操作前,建议在可能导致疼痛的操作前,预先使用止痛药或非药物干预,以减轻疼痛(弱推预先使用止痛药或非药物干预,以减轻疼痛(弱推荐
11、,中级证据质量)。荐,中级证据质量)。更新,与更新,与20062006版版推荐意见推荐意见7 7有关有关问题问题 3 3:实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力?:实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力?推荐意见推荐意见 5 5:推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力(BPSBPS)。)。更新,更新,20062006版版无推荐意见无推荐意见理论依据:理论依据:镇痛和镇静治疗是一把双刃剑,在降低应激,保护器官功能的同时,也可能抑制某些镇痛和镇静治疗
12、是一把双刃剑,在降低应激,保护器官功能的同时,也可能抑制某些器官的重要生理功能(如呼吸、循环)或加重某些器官(如肝脏、肾脏)的代谢负担而导致器官器官的重要生理功能(如呼吸、循环)或加重某些器官(如肝脏、肾脏)的代谢负担而导致器官功能损伤或失衡。功能损伤或失衡。一、概述02问题4-9,推荐意见6-11问题 4:ICU 患者是否应常规进行疼痛评估?推荐意见 6:推荐 ICU 患者应常规进行疼痛评估(强推荐,中级证据质量)。(同旧版推荐意见11)问题 5:关于疼痛评估的方法应如何选择?推荐意见 7:建议对于能自主表达的患者应用NRS 评分(同旧版推荐意见12),对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可
13、以观察的患者应用 CPOT(表5)或 BPS 评分量表(表4)(弱推荐,中级证据质量)。(旧版推荐意见13的更新)问题 6:镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的基础?推荐意见 8:推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗(强推荐,中级证据质量)。(旧版推荐意见3的基础上更新)二、疼痛的评估治疗与监测0202NRS NRS 是一个从是一个从 0 010 10 的点状标尺,的点状标尺,0 0 代表不代表不 痛,痛,10 10 代表疼痛难忍,由患者从上面选一个数字描述疼痛代表疼痛难忍,由患者从上面选一个数字描述疼痛。一、NRS 评分二、BPS 评分量表即从面部表情、上肢运动及机械通气顺应性即从面部表情、上肢
14、运动及机械通气顺应性,3 3 个疼痛相关行为指标方面进行评估,评估患者的疼个疼痛相关行为指标方面进行评估,评估患者的疼痛程度时,每个条目根据患者的反应情况分别赋予痛程度时,每个条目根据患者的反应情况分别赋予 1 14 4 分分,将将 3 3 个条目的得分相加,总分为个条目的得分相加,总分为 3 312 12 分,总分越高说明患者的疼痛程度越高。分,总分越高说明患者的疼痛程度越高。但该评分有一定的局限性,在未行机械通气的患者中无法使用,所以但该评分有一定的局限性,在未行机械通气的患者中无法使用,所以Chanques Chanques 等对该量表进行了改良,将原量表等对该量表进行了改良,将原量表中
15、中“机械通气顺应性机械通气顺应性”这个条目更换为这个条目更换为“增加非插管患者发声增加非插管患者发声”这一指标,另外这一指标,另外 2 2 个条目保留不变,发个条目保留不变,发 展为展为 BPS-NIBPS-NI,每个条目同样根据患者的反应情况分别赋予,每个条目同样根据患者的反应情况分别赋予1 14 4 分,将分,将 3 3 个条目的得分相加,总分为个条目的得分相加,总分为 3 312 12 分,总分分,总分越高说明患者的疼痛程度越高。越高说明患者的疼痛程度越高。02 三、CPOT CPOT:该量表包括面部表情、动作、肌张力、发声:该量表包括面部表情、动作、肌张力、发声/对机械通气的顺应性对机
16、械通气的顺应性 4 个疼痛行个疼痛行为,每个条目为,每个条目 02 分分,总分总分 08 分;其中分;其中 0 分代表不痛,分代表不痛,8 分代表最痛(表分代表最痛(表 5)。)。CPOT 是一种特别为无法交流的是一种特别为无法交流的 ICU 患者开发的疼痛行为患者开发的疼痛行为 客观量表。客观量表。问题4-9,推荐意见6-11问题 7:常用的阿片类药物有哪些?其药理特性、使用方法、不良反应如何?推荐意见 9:ICU 患者非神经性疼痛,建议首选阿片类药物作为镇痛药物(弱推荐,低级证据质量)。见表6(旧版推荐意见19、20、21、22的概括)问题 8:镇痛治疗是否需要联合应用非阿片类镇痛药物?推
17、荐意见 10:建议联合应用非阿片类镇痛药物以减少阿片类药物的用量及相关不良反应(弱推荐,高级证据质量)(更新,旧版有提及,单未作出推荐意见)问题 9:实施镇痛后,还需要对镇痛效果进行密切评估吗?推荐意见 11:推荐在实施镇痛后,要对镇痛效果进行密切评估,并根据评估结果进一步调整治疗方案(BPS)。(同旧版推荐意见22)二、疼痛的评估治疗与监测02问题问题7:常用的阿片类药物有哪些?其药理特性、使用方法、不良反应如何:常用的阿片类药物有哪些?其药理特性、使用方法、不良反应如何?推荐意见推荐意见9:ICU患者非神经性疼痛,建议首选阿片类药物作为镇痛药物患者非神经性疼痛,建议首选阿片类药物作为镇痛药
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