6.系统性红斑狼疮课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,系统性红斑狼疮,(systemic lupus erythematosus,SLE),概述,一种累及多系统、多器官的自身免疫介导的、炎症性结缔组织病,血清中具有大量不同的自身,抗体,（ANA）,以,病情缓解和急性发作,交替为特点,育龄女性多见，男:女=1:7-9；发病率1/1000,(我国）,1/2000,（西方）,病因,遗传,性激素,环境（感染）,免疫学异常,性激素,女性发病明显高于男性,（,更年期前阶段9:1）,不论男女，体内雌二醇的代谢产物16,-羟雌酮显著,女性避孕药可诱发狼疮样综合征,雌性NZB-SLE模型小鼠阉割可缓解病情；雄性可加重病情,环境因素,紫外线照射,皮肤上皮细胞凋亡,上皮细胞核DNA解聚自身抗原（,胸腺嘧啶二聚体,）自身抗体,引起光敏感紫外线波长290-320nm，可透云层和玻璃,环境因素,含芳香族胺或联胺基团的药物可出现狼疮样症状：肼苯达嗪、异烟肼、青霉胺等,（需慎用）,含补骨脂素的食物,（,芹菜、无花果等,）、,药物,（四环素、磺胺）,可增强光敏感的潜在作用,感染（病毒）,发病机制,主要机制：,免疫复合物的形成和沉积,具有遗传素质者，环境因素和性激素影响下 促发了异常的免疫应答持续产生大量免疫复合物和致病性自身抗体 引起组织损伤,发病机制,免疫系统紊乱贯穿了SLE的整个发病过程,自身抗体与循环中的自身抗原形成免疫复合物，组织中沉积，引起病理性炎症损伤。,抗磷脂抗体，并发血管内血栓形成。,病理,特征性改变（阳性率不高）,苏木紫小体,（细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块）,洋葱皮样改变,（小动脉周围显著向心性纤维增生）,免疫荧光：,免疫球蛋白和补体沉积,临床表现（二）,肾：约75%表现蛋白尿、血尿、高血压、肾功能不全等,心血管：约30%表现纤维素性心包炎或心包积液；10%心肌损害；心衰等,肺：35%胸腔积液、狼疮性肺炎、间质性病变等,临床表现（三）,神经系统：癫痫和精神症状,约25%累及脑部称为神经精神狼疮头痛、呕吐、偏瘫、意识障碍、躁动、妄想等，提示病情活动；病理基础:脑局部血管炎的微血栓,预后不良指征:脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态,临床表现（四）,消化系统：食欲不振、腹痛、呕吐、SGTP,等,血液系统：60%贫血,（与红细胞生长抑制因子、寿命缩短、营养等有关）,、10%自身免疫性溶贫,（短期内重度贫血）,、血WBC、BPC、无痛性淋巴结肿大,临床表现（五）,抗磷脂抗体综合征（APS）：动静脉血栓形成、习惯性流产、,BPC、血清中出现,抗磷脂抗体,干燥综合征（SS）：唾液腺、泪腺功能不全,眼底病变（视网膜血管炎）：出血、乳头水肿、视力下降,抗核抗体谱,抗核抗体：筛选指标、特异性低,抗dsDNA抗体：特异性高，与活动有关,抗Sm抗体：特异性高,99%,，敏感性差,25%,抗RNP抗体：特异性不高,40%,抗SSA、SSB抗体,狼疮性肾炎,型：正常或轻微病变型,型：系膜增殖型,型：局灶节段增殖型,型：弥漫增殖型,型：膜性,型：肾小球硬化型,狼疮性间质性肾炎,SLE活动性指标,血Rt：一系或多系减少,ESR,尿Rt：蛋白尿、红细胞、管型尿,血清补体（呈负相关）,dSDNA滴度,LN,活动性指数,（0-24分）,病理所见,无,轻,中,重,肾小球异常,细胞增殖性改变,0,1,2,3,纤维素样坏死、核碎裂,0,2,4,6,细胞性新月体,0,2,4,6,透明栓子，金属环,0,1,2,3,白细胞浸润,0,1,2,3,肾小管间质的异常,单核细胞浸润,0,1,2,3,诊断,颧部红斑,盘状红斑,光过敏,口腔溃疡,关节炎,浆膜炎,肾脏病,神经系统病变,血液系统异常,免疫学异常,抗核抗体,鉴别诊断,不明原因发热,类风湿性关节炎,慢性肾炎,结核性胸膜炎,特发性血小板减少性紫癜,病情的判断,疾病的活动性或有急性发作,SLEDAI评分：抽搐（8分）精神异常（8分）脑器质性症状（8分）视力下降（8分）颅神经受累（8分）狼疮头痛（4分）脑血管意外（8分）血管炎（8分）关节炎（4分）肌炎（4分）管型尿（4分）血尿（4分）蛋白尿（4分）脓尿（4分）新出皮疹（2分）脱发（2分）发热（1分）血小板减少（1分）白细胞减少（1分）,疾病的严重性：总分,10分,疾病活动,合并症：感染,一般治疗,心理治疗，树立乐观情绪,急性期卧床休息,及早发现，治疗感染,避免诱发SLE的药物,避免强阳光暴晒、紫外线照射,糖皮质激素,抗炎、免疫抑制,强的松1mg/kg/d,，持续6-8周，1-2周减10%维持量：,10mg/d,冲击疗法：急性暴发性危重SLE：急性肾衰、严重溶贫等；,不良反应：向心性肥胖、血糖升高、高血压、骨质疏松等,免疫抑制剂,环磷酰胺（CTX）,：10-16 mg/kg，1次/月，6次后，1次/3月,不良反应：胃肠道、肝损、脱发、骨髓抑制,硫唑嘌呤、骁悉,环孢素、来氟米特（爱诺华）,免疫抑制剂,霉酚酸酯（Mycophenolate Mofetil,骁悉）,是次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶非竞争性、选择性和可逆性的抑制剂，选择性地抑制淋巴细胞的增殖。,霉酚酸酯,用法：,1.5-2.0 g天，分2次服，2-3月后改为0.75-1.0 g天，4-6个月。,疗效：,抑制 LN 进展，优于CTX。,不良反应：,恶心、消化不良、白细胞减少、转氨酶增高，易于感染。,狼疮危象,SLE病程中出现严重的系统损害（急进性LN、严重CNSI、溶贫、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、肝炎、血管炎等），以致危及生命。,狼疮危象的治疗,（一）,甲基强的松龙：0.5-1.0加入5GS250ml ivgtt(1-2h)3d,常见副作用：头痛、失眠、血压升高、高血糖等,严重副作用：感染、上血、水钠潴留、诱发高血压危象、精神症状等,狼疮危象的治疗,（二）,静脉大剂量丙球：可明显提高治疗成功率,1),对SLE具有免疫治疗作用；,2),非特异性的抗感染作用,用法：0.4kg/d*5d,对症治疗,特殊治疗,血浆置换：褒贬不一,优势,：去除血清中的免疫复合物和IG；刺激狼疮克隆的Lcell更加活跃，对CTX更加敏感,缺点：部分病人病情加重,干细胞移植（异体排异、自体复发）、基因治疗,妊娠生育,以往作为禁忌,病情稳定、免疫抑制剂停药半年、小剂量激素维持,非缓解期：流产、早产、死胎、病情恶化,强的松,30mg/d对胎儿影响不大（经胎盘时被灭活）,预后,预后改善：十年存活率,75,预后差：血肌酐高、高血压、心功能不全、严重NP狼疮,最常见死因：多脏器严重损害和感染（急性期）；慢性肾衰和药物的副反应（远期）,病例分析,患者女性，20岁，颜面浮肿2w，加重2d伴发热入院,浮肿颜面下肢，伴腰酸、乏力，无尿少,病前2w曾有咳嗽、咽痛史,PE：神清，T38 BP140/80mmHg，贫血貌，颜面浮肿，两下肺呼吸音减低，少许湿罗音，HR100次/分，律齐，移动性浊音（+），双下肢凹陷性浮肿,实验室及辅助检查,尿Rt：pro+,RBC24/HP,WBC30/HP,尿蛋白定量：3.7g/24h,血Rt：Hb68g/L,Bpc64*10,9,/L,肾功能：BUN10mmol/L,Scr120umol/L,肝功能：A24g/L,T62g/L,GPT79U/L,ANA(+),dsDNA(+),SSA(+),SSB(+),总补体16g/L，C,3,0.13g/L，C,4,0.02g/L,胸部CT：两下肺炎、胸腔积液,B-us：胸腔积液、腹水；左肾111*51，右肾112*59,心超：中量心包积液 轻度肺动脉高压 EF0.63,双肾ECT：左24ml/min，右28ml/min,THANK YOU!,