员工福利健康保险条款概要.doc
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1、新华人寿保险股份有限公司员工福利团体健康保险条款第一部分 责任条款第一条 保险合同的构成 本保险合同(以下简称“本合同”)由保险单或其它保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的其它投保文件、健康告知书、变更申请书、声明、批注、附贴批单、其它书面协议构成。 第二条 投保范围一、投保本保险被保险人、连带被保险人范围:投保单位在职职工(65周岁以下、不含65周岁)可作为被保险人投保本保险。经本公司同意,被保险人的配偶(65周岁以下、不含65周岁)、未成年子女(16周岁以下,6个月以上),可作为连带被保险人参加本保险。被保险人所在单位可作为投保人统一向本公司投保本保险。投保时,投保单位65周岁以下符
2、合投保条件的在职人员必须100% 投保,且投保人数不低于8人。交纳续期保费时,投保单位65周岁以下符合续保条件的在职人员必须80% 以上续保,且续保人数不低于8人。二、以下人员不能作为被保险人、连带被保险人投保(或续保)本保险:凡曾患有本合同所列重大疾病或患有下列疾病之一者,不能作为本合同的被保险人或连带被保险人:白血病、心肌梗塞、严重心脏病(心功能不全II级以上)、高血压病(III期)、肺心病、肝硬化、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、糖尿病、先天性疾病、精神病或精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病。正患病住院或全休、半休者以及未经本公司审核同意的人员也不能作为被保险人或连带被保险人投保
3、本保险。第三条 保险责任一、投保人根据实际情况选择以下保险责任进行组合,作为本合同项下的保险责任:1、门诊医疗保障在保险期间内,被保险人、连带被保险人因意外伤害或疾病在本公司指定医院治疗所发生的合理门诊医疗费用,本公司按约定的绝对免赔额(本款所述“绝对免赔额”为每保单年度的免赔额概念,以下皆同)和给付比例(具体见费率表)给付门诊医疗保险金。每一保单年度内本公司只对约定的门诊医疗费用限额(具体见费率表)以下的合理门诊医疗费用承担保险责任。门诊医疗保障不得单独投保。2、住院医疗保障在保险期间内,被保险人、连带被保险人因意外伤害或疾病在本公司指定医院住院治疗所发生的合理住院医疗费用,本公司按约定的比
4、例(具体见费率表)给付住院医疗保险金。每一保单年度内本公司只对发生在约定的住院医疗费用限额(具体见费率表)以下的合理住院医疗费用承担保险责任。 3、特殊津贴保障在保险期间内,被保险人因意外伤害或疾病在本公司指定医院住院治疗,本公司从被保险人住院的第一天起每日按约定的金额给付住院补贴保险金。每一保单年度累计给付天数不超过约定的天数(90天或180天)。连带被保险人不享受特殊津贴保障。4、全残、身故或重大疾病保障在保险期间内,被保险人、连带被保险人发生以下三项情形之一者,本公司按投保时约定的保险金额给付重大疾病保险金或全残保险金或身故保险金,本公司对该被保险人、连带被保险人的以下三项保险责任终止:
5、(1)被保险人、连带被保险人于合同生效(或复效)后全残; (2)被保险人、连带被保险人于合同生效(或复效)后身故;(3)被保险人、连带被保险人于合同生效(或复效)后初次患本合同所指“重大疾病”或初次实施本合同所指的手术。投保人可单独选择全残、身故保障;但选择重大疾病保障时必须同时选择全残、身故保障。5、女工生育保障在保险期间内,本公司对符合国家计划生育法规规定的下列医疗费用承担给付女工生育保障保险金责任: (1)孕妇孕产期检查费;(2)产妇分娩住院医疗费用(不包括婴儿费用);(3)由于人工流产、引产等终止妊娠措施而发生的医疗费用。被保险人在某一保单年度内怀孕分娩,本公司累计给付的女工生育保障保
6、险金达到女工生育保障保险金额时,本公司对该被保险人的该项保险责任终止。女工生育保障不得单独投保。连带被保险人不得享有此项保险责任。6、住院特殊保障在某一保单年度内,本合同项下每个被保险人确定的住院医疗费用限额达到或超出本公司规定的额度(见第六条)时,其所在的投保单位可选择住院特殊保障。如被保险人在某一保单年度内实际支付的合理住院医疗费用超出其住院医疗费用限额时,经投保单位同意后,对于超出部分,本公司按照约定的给付比例(具体见费率表)给付住院特殊保障保险金;某一保单年度内,本公司向投保单位支付的住院特殊保障保险金以投保单位住院特殊保障医疗费用限额为限。连带被保险人不享受住院特殊保障。二、如被保险
7、人在保险期间内因意外伤害或疾病所发生的本公司保险责任范围内的医疗费用,已经从社会医疗保险保障计划或其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿,本公司仅对剩余部分承担保险责任。第四条 责任免除因下列情形之一造成被保险人身故、全残或者患本合同所指的重大疾病、实施本合同所指手术或者发生门诊、住院医疗费用支出时,本公司不承担保险责任:一、投保人、受益人对被保险人的故意行为;二、被保险人故意犯罪或拒捕;三、被保险人殴斗、醉酒、故意自伤及服用、吸食、注射毒品以及因上述行为进行治疗;四、被保险人在本合同生效(或复效)之日起二年内自杀;五、未经同意(急诊除外)在非定点医院就医及外埠就医;六、被保险人
8、在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区就医;七、美容手术、外科整形、天生畸形矫正、安装义齿、牙齿治疗及手术;八、购置移植器官源及相关费用、购买轮椅、助听器及配镜和安装义肢;九、一般身体检查、疗养、非治疗性的康复治疗、特别护理或静养;十、基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的自费药品、检查、治疗、手术及其它项目;十一、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外;十二、被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具;十三、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱;十四、核爆炸、核辐射或核污染及因此导致的疾病;十五、被保险人患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病毒(HIV呈阳性)期间。发生上
9、述情形,被保险人身故的,本合同对该被保险人的保险责任终止。本公司从个人账户中扣除2%的费用后退还个人账户余额及未满期保障保险费。本条上述所称“被保险人”均包括连带被保险人。第五条 保险责任开始及保险期间本合同自本公司同意承保并签发保险单的次日零时起开始生效。除另有约定外,本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。本保险为长期健康保险,投保人选择的保险期间不得低于三年,可选择三年、五年、十年、十五年、二十年、二十五年或三十年。第六条 医疗费用限额和保险金额一、本合同的医疗费用限额、保险金额由投保人在投保时与本公司约定。在每一保单生效对应日,投保人申请并经本公司同意后可重新确定医疗费用限额和
10、保险金额。门诊医疗保障、女工生育保障均不得单独投保或续保,并且不能只选择该两项责任。二、投保人确定医疗费用限额、保险金额应遵循下列规定:1、每一被保险人在每一保单年度的门诊医疗费用限额最低为人民币100002000元。2、每一被保险人在每一保单年度的住院医疗费用限额最低为人民币100005000元。3、每一被保险人在每一保单年度的住院津贴保险金额最低为900元,但不得超过当地个人年平均工资的50%(如约定累计给付天数不超过180天时)或25%(如约定累计给付天数不超过90天时),连带被保险人不得享受此项保障。4、每一被保险人在每一保单年度的身故、全残或重大疾病保险金额最低为人民币1000050
11、00元,并且身故、全残和重大疾病保险金额在同一保单年度内必须相同。5、每一连带被保险人在每一保单年度的医疗费用限额和保险金额的限制同上,但未成年人的身故保险金额不得超过中国保险监督管理委员会规定的限制。6、每一被保险人在每一保单年度的女工生育保险金额最低为人民币1000元,最高为人民币10000元。7、投保人为每个被保险人投保的住院医疗费用限额达到或超过20000元的,投保人可投保住院特殊保障保险。三、被保险人、连带被保险人在某一保单年度发生门诊、住院医疗费用支出时,本公司在保单生效对应日收取下一保单年度保障保险费时,有权对于该被保险人、连带被保险人的门诊、住院医疗费用限额予以减少、取消。四、
12、对于已经发生保险事故的被保险人、连带被保险人,续保时,不得增加医疗费用限额和保险金额。第七条 保险费一、本公司在每一保单年度根据投保人选定的保险责任及金额确定保障保险费的额度。二、投保人可以根据情况不定期交纳保险费;但首次交纳的保险费应不低于投保时确定的医疗费用限额和保险金额在当年度所对应的保障保险费以及首次建立个人账户或公共账户所需的金额。三、投保女工生育保障责任交纳的保障保险费以投保单位所有被保险人人数为基数进行计算。四、本公司在保单生效对应日收取当年保障保险费时,有权根据社会医疗费用平均增长情况及赔付情况重新确定保险费率。第八条 个人账户、公共账户一、投保单位可为其在职职工建立个人账户,
13、也可为其在职职工、退休人员建立公共账户;个人账户、公共账户以月结余金额按年利率2.5%复利计息(足月计息)。二、对于投保人首次交纳的保险费,本公司将首先从中扣除当年度保障保险费,然后将剩余保险费在提取一定比例的管理费后按投保人确定的分配比例计入个人账户、公共账户。以后交费如在保单生效对应日,按上述方法处理;如在保单年度期间交纳,则在提取一定比例的管理费后,直接按投保人确定的分配比例计入个人账户、公共账户。投保人应在每次交纳保费时提供个人账户、公共账户的分配比例。三、在以后年度保单生效对应日,投保人没有交费或交费不足时,被保险人的门诊医疗保障、住院医疗保障、特殊津贴保障和重大疾病、身故、全残保障
14、所对应的保障保险费可从个人账户或公共账户中扣除。投保人应在投保时提供从个人账户、公共账户扣除保障保险费的顺序、比例。投保人没有交费或交费不足时,还可从公共账户中扣除住院特殊保障及女工生育保障所对应的保障保险费。在以后年度保单生效对应日前十日,如果投保单位没有特别声明,则在投保单位没有交费或交费不足时,本公司按上一保单生效对应日的各种约定方式扣除保障保险费。四、被保险人退休或身故时,被保险人或受益人可一次性提取个人账户余额;并需提供投保单位提供的退休证明或者公安部门、本公司认可医疗机构出具的被保险人死亡证明;被保险人领取个人账户余额后,本公司将注销该被保险人的个人账户。五、对于投保单位退休人员发
15、生的医疗费用或被保险人发生的非保障保险责任范围内的医疗费用支出,经投保人同意后,可从投保人名下的公共账户中支付给被保险人,同时本公司从公共账户中扣除支出部分的2%作为管理费。六、如被保险人未投保门诊医疗保障、住院医疗保障等保险责任,则其发生的门诊、住院医疗费用,可从其个人账户中支付或经投保人同意后从公共账户中支付给被保险人,同时本公司相应从个人账户、公共账户中扣除支出部分的2%作为管理费。七、投保人应在投保时提供从个人账户、公共账户支取医疗费用的顺序、比例。但对于连带被保险人本公司不设个人账户、公共账户。第二部分 一般条款第九条 如实告知订立本合同时,本公司须向投保人明确说明保险条款内容,特别
16、是责任免除条款,并就投保人、被保险人和连带被保险人的有关情况提出书面询问,投保人、被保险人和连带被保险人应当如实告知。投保人、被保险人和连带被保险人故意未履行如实告知义务,本公司有权解除本合同或被保险人、连带被保险人资格,并对于解除前发生的保险事故,不负给付保险金的责任并不退还未满期保障保险费。投保人、被保险人和连带被保险人因过失未履行如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或提高保障保险费率的,本公司有权解除本合同或被保险人、连带被保险人资格。对保险事故的发生有严重影响的,解除前发生的保险事故,本公司不负给付保险金的责任,但退还未满期保障保险费。第十条 受益人的指定和变更被保险人、连带被
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