社会医疗保险费用的支付.ppt
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1、社会医社会医疗保保险费用用的支付的支付1 1.学学习目目标:掌握社会医掌握社会医疗保保险费用支付的概念、分用支付的概念、分类、作用;作用;熟悉社会医熟悉社会医疗保保险供方和需方的各种供方和需方的各种费用用支付方式的特点;支付方式的特点;了解社会医了解社会医疗保保险费用各种支付体制的特用各种支付体制的特点点艺界我国目前社会医界我国目前社会医疗保保险费用支付存用支付存在的主要在的主要问题以及改革的基本思路。以及改革的基本思路。2 2.第一第一节 概述概述一、医一、医疗保保险费用支付(用支付(medical payment)的概念与重要性的概念与重要性社会医社会医疗保保险费用支付是社会医用支付是社会
2、医疗保保险最重要和最最重要和最基本的基本的职能;能;社会医社会医疗保保险费用支付又是一种法律契用支付又是一种法律契约关系。关系。重要性:重要性:支付是支付是闸门,是社会医,是社会医疗保保险各方利益最直接、最各方利益最直接、最敏感的敏感的环节;是影响社会医是影响社会医疗保保险各方行各方行为的主要因素。的主要因素。3 3.社会医社会医疗保保险费用支付的要解决的用支付的要解决的问题被保被保险人因病就人因病就诊或住院治或住院治疗发生的生的费用,用,哪些哪些费用用应由被保由被保险人支付,哪些人支付,哪些费用用应由由保保险基金支付;基金支付;保保险人与被保人与被保险人各以什么方式人各以什么方式进行支付?行
3、支付?4 4.第三方第三方/保保险人人医医疗服服务提供者提供者(医院或(医院或诊所)所)被保被保险人人5 5.二、社会医二、社会医疗保保险费用支付的原用支付的原则1、量入、量入为出出2、权利与利与义务对等等 参保参保给付、未参保不付、未参保不给付付3、符合保、符合保险合同合同规范范 局限于医局限于医疗保保险合同索合同索规定的范定的范围4、有限、有限偿付付 不超不超过参保人参保人实际发生的生的费用,制定支付医用,制定支付医疗费用的上限用的上限6 6.三、社会医三、社会医疗保保险费用支付的分用支付的分类(一)按支付(一)按支付时间分分类后付制(后付制(post-payment)预付制(付制(pre
4、-payment)(二)按支付内容分(二)按支付内容分类对医生的支付方式医生的支付方式对医医疗服服务的支付方式的支付方式(三)按支付(三)按支付对象分象分类:直接支付、:直接支付、间接支付接支付(四)按支付水平分(四)按支付水平分类:全:全额支付、部分支付支付、部分支付(五)按支付主体分(五)按支付主体分类:分离式、一体化式:分离式、一体化式7 7.后付制(后付制(post-payment)是指在医是指在医疗服服务发生后,根据服生后,根据服务发生的生的数量和支付数量和支付标准准进行支付的一种方式。行支付的一种方式。优点:能点:能调动医医疗服服务提供者的提供者的积极性,极性,患者患者对服服务有有
5、较多的多的选择性。性。缺点:供方容易缺点:供方容易产生生诱导需求,造成医需求,造成医疗服服务的的过度利用,度利用,难于有效控制医于有效控制医疗费用用的的过快增快增长。8 8.预付制(付制(pre-payment)是指在医是指在医疗服服务发生之前,社会医生之前,社会医疗保保险机构按照机构按照预先确定的支付先确定的支付标准,向被保准,向被保险人的医人的医疗服服务提供提供者支付医者支付医疗费用。用。预付制按照付制按照预付付计算算单位的不同又可分位的不同又可分为:总额预付(包干制)付(包干制)按服按服务单元付元付费按确定的病种按确定的病种费用用标准支付,如准支付,如DRGs,按人按人头付付费优点:能点
6、:能较好控制医好控制医疗服服务的的过度,控制医度,控制医疗费用用的的过快增快增长。缺点:供方可能减少服缺点:供方可能减少服务量,降低服量,降低服务质量。量。9 9.直接支付直接支付是指被保是指被保险人在接受医人在接受医疗服服务供方的服供方的服务之之后,社会医后,社会医疗保保险机构,按照有关机构,按照有关规定,将定,将应由社会医由社会医疗保保险支付的支付的费用,直接支付用,直接支付给医医疗保保险服服务提供者。提供者。优点:操作点:操作简便,有利于制便,有利于制约医医疗服服务供方供方的服的服务行行为,合理控制医,合理控制医疗费用,管理成本用,管理成本相相对较低。低。1010.间接支付接支付是指被保
7、是指被保险人在接受医人在接受医疗服服务供方的服供方的服务之之后,先由被保后,先由被保险人向医人向医疗服服务供方支付全部供方支付全部医医疗费用,然后向社会医用,然后向社会医疗保保险机构申机构申报并并报销应该由医由医疗保保险支付的支付的费用。用。优点:操作点:操作较为复复杂,工作量大,管理成本,工作量大,管理成本相相对较高。高。1111.分离式分离式是指社会医是指社会医疗保保险机构和医机构和医疗服服务供方相互供方相互独立,前者独立,前者负责社会医社会医疗保保险费用的筹集和用的筹集和支付,后者支付,后者负责向被保向被保险人提供医人提供医疗服服务。一体化方式:是指社会医一体化方式:是指社会医疗保保险机
8、构和医机构和医疗服服务供方合二供方合二为一,既一,既负责社会医社会医疗保保险费用的筹集和支付,又用的筹集和支付,又负责为被保被保险人提供医人提供医疗服服务。如美国的健康。如美国的健康维护组织(HMO)1212.四、社会医四、社会医疗保保险费用支付的作用用支付的作用(一)减(一)减轻被保被保险人因疾病造成的人因疾病造成的经济负担担(二)(二)维护社会医社会医疗保保险基金的收支平衡基金的收支平衡通通过确定合理的支付方式,支付确定合理的支付方式,支付标准和支付水平,准和支付水平,有效的控制保有效的控制保险费用的流出量。用的流出量。(三)(三)调节医医疗服服务供需双方的行供需双方的行为不同的支付方式不
9、同的支付方式对医医疗服服务供需双方的行供需双方的行为具有不具有不同影响,同影响,产生不同的生不同的调节作用。作用。(四)(四)调控控卫生生资源的配置和利用源的配置和利用如支付制度如支付制度倾向社区向社区卫生服生服务,则卫生生资源就会从源就会从高高层次医次医疗机构流向社区机构流向社区卫生服生服务机构机构(五)体(五)体现社会医社会医疗保保险制度的取向制度的取向福利取向:福利取向:“保大保小保大保小”保保险取向:取向:“保大放小保大放小”1313.五、社会医五、社会医疗保保险费用支付的体制用支付的体制(一)集中(一)集中统一支付模式一支付模式(二)比(二)比较集中的准集中的准统一支付模式一支付模式
10、(三)分散独立的支付模式(三)分散独立的支付模式1414.集中集中统一支付模式一支付模式也叫也叫单一一偿付人模式(付人模式(single payer)是指一个国家或一个地区,医是指一个国家或一个地区,医疗保保险基金集基金集中于中于单一一偿付人,并由付人,并由该偿付人以分配付人以分配预算算资金的方法,将医金的方法,将医疗费用用统一一偿付付给每一个每一个医医疗服服务提供者。提供者。优点:点:计划性划性较强,政府掌握配置社会医,政府掌握配置社会医疗保保险基基金的主金的主动权,可以,可以较好的控制整个国家的好的控制整个国家的卫生生费用支出,管理成本用支出,管理成本较低。低。1515.三种三种类型的集中
11、型的集中统一支付模式一支付模式联邦政府作邦政府作为单一一偿付人付人 如英国如英国中央政府作中央政府作为单一一偿付人,以国家付人,以国家预算形式分算形式分配社会医配社会医疗保保险基金基金省政府作省政府作为单一一偿付人付人 如加拿大如加拿大基金来源可来源于基金来源可来源于联邦和省政府两邦和省政府两级税收,以税收,以省政府省政府预算方式分配社会医算方式分配社会医疗保保险基金基金地方政府作地方政府作为单一一偿付人付人 如瑞典如瑞典主要来自于地方政府的税收,地方政府按照与主要来自于地方政府的税收,地方政府按照与医医疗服服务的提供者的提供者组织协商确定商确定预算算总额,统一支付一支付给医医疗服服务提供者。
12、提供者。1616.比比较集中的准集中的准统一支付模式一支付模式是指医是指医疗保保险基金通基金通过多渠道,但最多渠道,但最终集中到一定集中到一定的社会医的社会医疗保保险机构,由他机构,由他们按照全国按照全国统一的一的偿付付标准,与医准,与医疗服服务提供者提供者组织协商确定的商确定的偿付付费用用和和偿付方式。如德国、法国、荷付方式。如德国、法国、荷兰等。等。优点:点:通通过统一的社会医一的社会医疗保保险机构控制社会医机构控制社会医疗保保险资金的主渠道,决定了医金的主渠道,决定了医疗服服务系系统的的规模,从而有模,从而有利于控制医利于控制医疗费用;用;可根据区域可根据区域卫生生规划划调整整卫生生资源
13、的投入方向,保源的投入方向,保持持卫生生费用占国民生用占国民生产总值的比例;的比例;管理成本管理成本较低。低。1717.分散独立的支付模式分散独立的支付模式是指公、私立医是指公、私立医疗保保险并存,或以私人医并存,或以私人医疗保保险为主的多元医主的多元医疗保保险体制下,存在体制下,存在多个分散、独立的医多个分散、独立的医疗保保险机构,因而其机构,因而其费用相用相应的由多个分散独立的的由多个分散独立的偿付人付人偿付付给医医疗服服务提供者。提供者。优点:点:可以可以满足多足多层次的需求次的需求有利于有利于竞争争缺陷:管理成本缺陷:管理成本较高高1818.第二第二节 社会医社会医疗保保险需方的需方的
14、费用支付方式用支付方式是指需方在社会医是指需方在社会医疗保保险过程中分担一部分程中分担一部分医医疗费用的方法(用的方法(cost sharing)。不少国家逐步采取各种不少国家逐步采取各种费用分担的用分担的办法来取法来取代全代全额支付,以有效控制医支付,以有效控制医疗费用。用。目的就是增加目的就是增加费用意用意识,抑制医,抑制医疗服服务过度度膨膨胀和医和医疗费用的用的过快增快增长,制,制约不合理医不合理医疗消消费。1919.一、起付一、起付线方式方式又称扣除法(又称扣除法(deductible)是由医是由医疗保保险机构机构规定医定医疗费用支付的最低用支付的最低标准,低于此准,低于此标准(起付准
15、(起付线)的医)的医疗费用由被保用由被保险人个人人个人负担。担。特点如下:特点如下:增增强被保被保险人的人的费用意用意识,减少浪,减少浪费;将大量的小将大量的小额费用剔除在社会医用剔除在社会医疗保保险支付范支付范围之外,减少了之外,减少了结算工作量;算工作量;有利于保障高有利于保障高额费用的疾病用的疾病风险。2020.起付起付线的的类别年度累年度累计费用起付用起付线;单次就次就诊费用起付用起付线法;法;单项目法。目法。起付起付线的缺点:的缺点:起付起付线的合理确定的合理确定难度度较大,大,起付起付线以下被保以下被保险人自人自负,可能,可能导致小病致小病拖成大病。拖成大病。2121.二、共同付二
16、、共同付费方式(共付法)方式(共付法)又称按比例支付法(又称按比例支付法(co-payment)是指被保是指被保险人和保人和保险人按照事先人按照事先约定的比定的比例共同支付医例共同支付医疗费用。用。共付率是指个人自己支付的比例,自共付率是指个人自己支付的比例,自负比比例。例。共付率可以是固定的,也可以是共付率可以是固定的,也可以是变动比例。比例。2222.美国美国兰德公司的一德公司的一项研究研究结果表明:果表明:组别共付率共付率就医概率就医概率 年医年医疗费用支出用支出$A087777B2580630C5077583D7568540门诊服服务利用概率随着个人自付比例的增加利用概率随着个人自付比
17、例的增加而明而明显递减;减;共付率共付率对住院服住院服务利用的概率影响不大;利用的概率影响不大;随着共付率增加,医随着共付率增加,医疗费用呈用呈递减减趋势;理想的共付率理想的共付率为25。2323.三、最高限三、最高限额保保险方式(方式(maximum)又称封又称封顶线法(法(ceiling)是指保是指保险机构机构为被保被保险人人规定一个医定一个医疗保保险基金支付的最高基金支付的最高偿付限付限额,即封,即封顶线。特点:特点:在社会在社会经济发展水平和各方承受能力比展水平和各方承受能力比较低低的情况下,本着保障基本医的情况下,本着保障基本医疗、提高受益面、提高受益面的原的原则,将高,将高额医医疗
18、费用剔除在保用剔除在保险支付范支付范围之外;之外;限制限制对高高额医医疗服服务的的过度需求与度需求与过度提供度提供有利于鼓励被保有利于鼓励被保险人重人重视卫生保健。生保健。2424.封封顶线的缺陷的缺陷将大将大额医医疗费用的用的风险又又还给了被保了被保险人。人。需要通需要通过建立各种形式的建立各种形式的补充医充医疗保保险对超出封超出封顶线以上的疾病以上的疾病给予保障。予保障。封封顶线的确定需要的确定需要综合考合考虑被保被保险人的收人的收入水平、社会医入水平、社会医疗保保险基金的基金的风险分担能分担能力,医力,医疗救助情况等因素。救助情况等因素。2525.四、混合支付方式四、混合支付方式在社会医
19、在社会医疗保保险费用支付的用支付的实际操作中,往操作中,往往将两种以上的支付方式往将两种以上的支付方式结合起来合起来应用,形用,形成成优势互互补,以更有效的促,以更有效的促进医医疗保保险需方需方合理的医合理的医疗服服务需求,控制医需求,控制医疗费用的用的过度度增增长。2626.补充:住院充:住院费用中个人自用中个人自负比例研究比例研究1.不同不同级别医院个人自医院个人自负比例比例2727.2.在在职与退休人与退休人员自自负比例比例2828.3.3.不同自不同自不同自不同自负负比例段的人数及次均住院比例段的人数及次均住院比例段的人数及次均住院比例段的人数及次均住院费费用分布用分布用分布用分布 2
20、929.4.4.三三三三级级医院医保住院病人不同的自医院医保住院病人不同的自医院医保住院病人不同的自医院医保住院病人不同的自负负比例段的分布情况比例段的分布情况比例段的分布情况比例段的分布情况3030.第三第三节 社会医社会医疗保保险供方的供方的费用支付方式用支付方式是指社会医是指社会医疗保保险机构作机构作为第三方代替被保第三方代替被保险人人向医向医疗服服务提供者支付医提供者支付医疗服服务费用的方法。用的方法。主要支付方式有:主要支付方式有:按服按服务项目支付目支付按人按人头支付支付按服按服务人次支付人次支付按住院床日支付按住院床日支付按病种支付按病种支付总额预付制付制一体化方式等一体化方式等
21、3131.一、按服一、按服务项目支付方式目支付方式按服按服务项目支付(目支付(Fee for service,FFS)是指在社会医是指在社会医疗保保险的的实施中,施中,对医医疗服服务过程中的每一个服程中的每一个服务项目制定价格,患者在接受目制定价格,患者在接受医医疗服服务时逐一逐一对服服务项目付目付费或或计费,然后,然后由医由医疗保保险机构向患者或医机构向患者或医疗服服务提供者提供者偿付付费用。用。属于后付制;属于后付制;费用的用的总额取决于各取决于各类服服务项目的价格和目的价格和实际服服务量。量。3232.按服按服务项目支付的目支付的优缺点:缺点:优点:点:操作操作简单,被保,被保险人人对医
22、医疗服服务的的选择性性较大,大,对服服务的各种要求容易得到的各种要求容易得到满足,由于医足,由于医疗服服务供方和医供方和医务人人员的收入与医的收入与医疗服服务的的实际服服务量有着直接的关系,因此,有利于量有着直接的关系,因此,有利于调动医医疗服服务供方的供方的积极性,被保极性,被保险人人满意度一般意度一般较高。高。缺点:缺点:供方供方诱导需求的需求的现象比象比较严重,容易刺激医重,容易刺激医疗服服务供方供方过度提供医度提供医疗服服务,需方也容易,需方也容易过度度利用医利用医疗服服务;事后;事后审核,管理成本高核,管理成本高3333.二、按人二、按人头支付方式支付方式per capita是指社会
23、医是指社会医疗保保险机构按合同机构按合同规定的定的时间,根,根据医院服据医院服务的人口数和每一服的人口数和每一服务对象的象的偿付定付定额标准,准,预先支付一笔固定的先支付一笔固定的费用,在此期用,在此期间,医院提供合同医院提供合同规定的医定的医疗服服务均不再另行收均不再另行收费。“医院包干医院包干”。属于属于预付制付制医院收入与服医院收入与服务人数成正比。人数成正比。3434.按人按人头支付的支付的优缺点:缺点:优点:点:所有支付方式中所有支付方式中费用控制效果用控制效果较好的方法;有好的方法;有利于医院利于医院强化内部管理,增化内部管理,增强医院的医院的费用意用意识和和经济责任;控制医院任;
24、控制医院过度提供医度提供医疗服服务;有;有利于医院开展利于医院开展预防工作;适防工作;适应范范围较广,管理广,管理成本成本较低。低。缺点:缺点:减少了需方减少了需方对医医疗服服务的的选择性,不利于促性,不利于促进医医疗服服务机构之机构之间的的竞争;可能减少争;可能减少对医医疗服服务需方的服需方的服务量,降低服量,降低服务质量;拒量;拒绝危重病危重病人的就医,减少高新医人的就医,减少高新医疗技技术的使用,引的使用,引发医医患矛盾。患矛盾。3535.三、按服三、按服务人次支付方式人次支付方式又称平均定又称平均定额付付费(flat rate)首先制定每一首先制定每一门诊人次或者每一住院人次的人次或者
25、每一住院人次的费用支付用支付标准,然后社会医准,然后社会医疗保保险机构根据医院机构根据医院实际提供的服提供的服务人次(人次(门诊与住院人次),按与住院人次),按照每一人次的照每一人次的费用支付用支付标准向医院支付医准向医院支付医疗费用。用。医院的收入与服医院的收入与服务人次直接相关。人次直接相关。3636.按服按服务人次支付的人次支付的优缺点:缺点:优点:点:控制医控制医疗费用的效果比按服用的效果比按服务项目支付好;有目支付好;有利于促利于促进医院降低服医院降低服务成本,减少医成本,减少医疗服服务的的过度利用;有利于度利用;有利于缩短住院短住院时间;医;医疗保保险费用的用的结算、操作、算、操作
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