镇痛镇静及谵妄.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,镇痛镇静及谵妄,镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。,ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：,（l）自身严重疾病的影响：,患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。,（2）环境因素：,患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。,（3）隐匿性疼痛：,气管插管及其他各种插管，长时间卧床,。,（4）对未来命运的忧虑：,对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。,镇痛和镇静,-,在重症加强治疗病房患者基本治疗中的地位,ICU,患者镇静中的问题,过度镇静是所有,ICU,医生正逐步认识到的重要问题。镇静不足不利于患者治疗，但是,镇静过度的危害更大,。,大量研究证实，,镇静过度,会导致患者机械通气时间延长、,VAP,发生率增多、深静脉血栓形成、患者的医疗花费及住院病死率增加。,More is less,1.患者经常难于拔管（药物积累，过度镇静）,12,，,呼吸机相关肺炎的发生,2.患者难以评估,1,3.存在疼痛,4,4.增加,MODS,的风险,5.病人不合作,26,，不良应激,6.患者沉睡，对周围无意识,2,1.快速、可预测地拔管,3,2.能进行间歇评估,3,3.确保病人更舒适,4,4.降低,MOF,的发生,2,5.患者可以跟护理人员合作,26,6.患者更清楚地意识到环境和能够与亲属互动,2,单纯镇静治疗,以镇痛为基础的镇静,VS,1,、,Soltesz S et al.Br J Anaesth 2001,；,86,：,763-8.4,、,Park G.Minerva Anestesiol 2002,；,68,：,505-12.,2,、,Park G.Curr Anaesth Crit Care 2002,；,13,：,313-20.5,、,Breen D et al.Crit Care 2004,；,8,：,R21-30.,3,、,Evans TN et al.Anaesthesia 1997,；,52,：,800-1.6,、,Lane M et al.Care Crit III 2002,；,18,：,140-3.,ICU中镇痛治疗的必要性,镇静镇痛，,如何实施患者才能最终获益？,PAD,指南：镇痛优先的镇静策略,BPS,6,或CPOT,3,镇痛治疗，每,30min,重新评估并调整方案,BPS,6,或,CPOT,3,，镇静评估（,SAS,或,RASS,）,早期疼痛评估工具（,BPS,或,CPOT,）,SAS=34,或,RASS=-2,0,每,23,h,或必要时,重新评估,SAS4,或,RASS0,镇静治疗,自主觉醒、呼吸试验，早期活动,减少镇静药物剂量,SAS,3,或,RASS4或RASS0,所有静脉使用的阿片类药物，当剂量达到相同的镇痛目标时同等有效。,谵妄的处理非药物手段,ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：,进入,ICU,早期,舒适？,是,否,疼痛,是,否,痛苦？,焦虑？,镇静,（轻度，滴定）,镇痛,（加强，多模式）,是,诱发躁动？,确保交流,调整，控制，治疗,以病人为中心（活动，睡眠，定位，衔接）,疼痛的处理：,eCASH,的起点,有效的镇痛,是实施,eCASH,的,最首要的前提,阿片类镇痛药,是,ICU,镇痛治疗的,核心用药,基于人文管理的浅镇静,镇痛治疗,频繁滴定式镇静评估（每,30min,）,集束化人文管理,SAS=5,SAS=,3,4,SAS=,6,7,焦虑为主,谵妄为主,药物干预,躁动原因分析,PAD,eCASH,快速精准的镇痛治疗是前提,理想的镇痛镇静药物标准,起效快、易调控,消除半衰期短、不依赖肝肾功能代谢,无蓄积作用,对呼吸循环功能影响小,与其他药物相互作用少,经济效应比优良,常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。,培训医生和护士,评价脏器功能和用药方案,被动运动强烈抵抗，无法完成,4你能用锤子砸烂一颗钉子吗？,疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale BPS）,1、Soltesz S et al.,BPS6或CPOT3，镇静评估（SAS或RASS）,2、一公斤重还是一斤重？,活动过多型（活跃型）：兴奋不安、喊叫、情绪不稳、拔管,Acute metabolic：酸碱失衡、电解质紊乱、肝衰竭、肾衰竭,-在重症加强治疗病房患者基本治疗中的地位,当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，,推荐静脉给予阿片类药物作为治疗危重患者非神经性疼痛的一线选择。,Br J Anaesth 2001；,吗啡,芬太尼,舒芬太尼,瑞芬太尼,作用部位,，,起效时间（,min,）,3-5,2-3,1.3-3,1,最大效应时间（,min,）,20,3-6,3-5,1-2,持续时间（,min,）,3-4h,25-30,25-50,3-6,等效剂量,10,0.1,0.01,0.1,治疗窗,(LD,50,/ED,50,),70-90,277,25211,33000,常用阿片类药物,-,药效动力学,从作用起效时间、持续时间及治疗窗反应药物的可靠性,1石头会浮在水面上吗？,所有静脉使用的阿片类药物，当剂量达到相同的镇痛目标时同等有效。,eCASHearly Comfort using Analgesia,minimal Sedatives,患者不安、但动作不猛烈,最大效应时间（min）,（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。,1、Soltesz S et al.,镇静镇痛应该遵循Master原则,不能完全清醒、但声音刺激可以叫醒并维持觉醒状态10S,经常观察用药反应,More is less,BPS6或CPOT3，镇静评估（SAS或RASS）,（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。,术语,SAS=34或RASS=-20,ICU,需要镇静镇痛,以镇痛为基础的镇痛镇静治疗,以阿片受体镇痛药物为核心的镇痛治疗,持续动态的评估及滴定进行镇痛镇静治疗,ICU,谵妄,谵妄是一种急性脑高级功能障碍,注意力、认知、定向障碍,思维与语言障碍,错觉、幻觉、妄想,睡眠周期障碍,临床特征,突然,/,急性症状发作病程短,症状波动,谵妄是重要的临床问题,发病率高,常被忽略或者误诊,临床诊断，缺乏客观依据,要求仔细的床边评估和认知功能判断,症状波动,缺乏意识,可导致严重后果,谵妄是可以预测和预防的,谵妄的病因,I WATCH DEATH,通常是多种因素共同作用,Infections,：脑炎、脑膜炎、梅毒、,HIV,、败血症,Withdrawal,：酒精、巴比妥、镇静催眠药物,Acute metabolic,：酸碱失衡、电解质紊乱、肝衰竭、肾衰竭,Trauma,：闭合性颅脑损伤、中暑、术后、严重烧伤,Cns pathology,：中枢神经的病变包括感染、卒中、肿瘤等,Hypoxia,：贫血、一氧化碳中毒、低血压、肺心病或者心力衰竭,Deficiencies,：维生素,B12,缺乏、叶酸、烟酸缺乏,Endocrinopathies,：肾上腺皮质功能亢进,/,减退、高血糖,/,低血糖、粘液水肿、甲亢,Acute vascular,：高血压脑病、中风、心率不齐、休克,Toxins or drugs,：药物、杀虫剂等,Heavy metals,：铅、锰、汞等,谵妄的诊断标准,意识障碍（对环境认识的清晰度降低）以及注意力集中、保持和转移能力降低,认知功能改变（如记忆力缺失、定向障碍、语言混乱）或者出现知觉异常、不能用痴呆更好解释,障碍在短期内发展（常为数小时至数日），一天中常有波动,病史、体检或者实验室发现功能紊乱由全身性内科情况的直接生理影响所致。,谵妄诊断,CAM,临床标准：,a,急性起病、波动性病程；,b,注意力分散；,c,思维紊乱；,d,意识水平改变。,a+b+(c/d)=,谵妄,临床特征,评价指标,精神状态突然改变,或起伏不定,患者是否出现精神状态的突然改变？,过去,24,小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？,过去,24,小时镇静评分（,SAS,或,MAAS,）或昏迷评分（,GCS,）是否有波动？,注意力散漫,患者是否有注意力集中困难？,患者是否有保持或转移注意力的能力下降？,患者注意力筛查（,ASE,）得分多少？（如：,ASE,的视觉测试是对,10,个画面的回忆准确度；,ASE,的听觉测试患者对一连串,随机字母读音中出现“,A”,时点头或捏手示意。）,思维无序,若患者已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。,若患者在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：,1,石头会浮在水面上吗？,2,海里有鱼吗？,3,一磅比两磅重吗？,4,你能用锤子砸烂一颗钉子吗？,在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令？,1,你是否有一些不太清楚的想法？,2,举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）。,3,现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。,意识程度变化,（指清醒以外的任何意识状态）,清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。,警醒：过于兴奋,嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。,昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，,强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。,昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。,谵妄的评定,CAM,表,谵妄的评估,特征,1,：意识状态的急性改变或者反复波动,CAM-ICU,特征,2,：注意缺损,特征,3,：意识清晰度的改变,特征,4,：思维紊乱,和,或,和,特征,1,：,24,小时内精神状态发生了改,24,小时内精神状态有波动,RASS,评分或者,GCS,评分有变化即为阳性,阴性则不是谵妄、停止测试,特征,2,：,听觉测试：说一组,10,个数据，要求患者听到,1,时握手，听到,1,不握手或者没听到,1,时握手均算错，错误次数大于,2,次算阳性。,听觉有问题者做图片测试，,A,组,5,个图片，,B,组,10,个图片并包含,A,组中图片，要求患者在,B,组中见到,A,组中图片则点头，重复错误大于,2,次为阳性。,阴性则不是谵妄、停止测试,特征,3,：,RASS,评分不等于,0,即为阳性,特征,4,：,问,4,个问题，比如,1,、石头会浮在水面上吗？,2,、一公斤重还是一斤重？,3,、你能用锤子捶烂钉子吗？,4,、海里有鱼吗？,答错,2,个算阳性。,评分步骤,-,看,得分,指标,0,分,1,分,2,分,COPT,面部表情,未观察到肌肉紧张,表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩,以上所有的面部变化加上眼睑轻度闭合、扮怪相,体动,不动,（并不代表不存在疼痛）,缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻求关注,拉拽管道，试图坐起来，运动肢体,/,猛烈摆动，不遵从指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬出来,肌肉紧张,对被动的运动不作抵抗,对被动的运动动作抵抗,对被动的运动动作剧烈抵抗，无法将其完成,人机同步,无警报发生，舒适地接受机械通气,警报自动停止,不同步：机械通气阻断，频繁报警,发声,用正常腔调讲话或不发声,叹息，呻吟,喊叫，啜泣,RASS,术语,描述,+4,攻击行为,明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险,+3,非常躁动不安,抓或者拔出引流管及导管、具有攻击性,+2,躁动不安,频繁的无目的动作、与呼吸机抵抗,+1,烦躁不安,患者不安、但动作不猛烈,0,清醒状态且平静,CAM-ICU,特征,1,意识状态的急性改变或者反复波动,阴性,/,阳性,特征,2,注意缺损,阴性,/,阳性,评分步骤,-,唤,RASS,得分,术语,描述,-1,昏昏欲睡,不能完全清醒、但声音刺激可以叫醒并维持觉醒状态,10S,声音刺激,-2,轻度镇静状态,声音能叫醒并有短暂的眼睛接触,10S,-3,中度镇静状态,声音叫醒后有动静但是无眼睛接触,CAM-ICU,特征,3,思维紊乱,评分步骤,-,触,RASS,得分,术语,描述,-4,深度镇静状态,对声音刺激无反应但对身体刺激有动静或者睁眼反应,身体刺激,-5,不可唤醒状态,对声音及身体刺激均无反应,COPT,指标,0,分,1,分,2,分,四肢肌肉紧张度,被动运动时无阻力,被动运动时有阻力、紧张僵硬,被动运动时阻力相当大、无法完成肢体伸缩运动,CAM-ICU,特征,2,注意缺损,谵妄分型,活动过多型（活跃型）：,兴奋不安、喊叫、情绪不稳、拔管,活动过少型（安静型）：,退缩、感情贫乏、淡漠、昏睡、反应降低、软弱无力、无交流,混合型：,上述俩型交替出现,谵妄的处理,非药物手段,去除诱因及病因,营造接近正常睡眠环境及周期，避免睡眠剥夺,加强与患者沟通交流,减少噪音几光线刺激,早期康复训练几早期活动,及时出去各种导管,充分补充水分,纠正内环境紊乱,治疗感染、加强营养,亲人的陪伴,加强医务人员关于谵妄的教育与培训，早期干预,谵妄的处理,药物手段,适用于可能对患者自身及他人安全产生威胁或者症状严重的患者。,对于非酒精和苯二氮卓类戒断引起的谵妄,ICU,患者，推荐使用右旋美托咪啶。,机械通气的成年,ICU,患者，计划性镇痛、镇静并评估疗效，保证合适的镇静镇痛药物治疗剂量。,抗精神病药物如奥氮平、阿立哌唑、喹硫平、利他林等。,谢谢观看！,