类风湿性关节炎的概述及护理.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,类风湿性关节炎的概述及护理,（优选）类风湿性关节炎的概述及护理,概述,D.,特殊类型,RA:,成人,still,病、,JRA、,健壮型、,RS3PE(,缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症。,E.,主要病理：滑膜炎、血管炎。,F.,病因：尚不清楚，多认为与感染因素和遗传因素有关。,RA,临床表现,关节表现,1、晨僵关节屈伸的不灵活性。晨僵是炎性关节病较特异的表现。,长时间（1-6,h）,晨僵是,RA,特异表现。,意义：晨僵时间与,RA,病情活动情况成正比。,RA,临床表现,关节表现,2、疼痛和压痛：可发生在全身有滑膜的大小关节，以四肢关节特别是腕（踝）、掌指（趾）、近指（趾）关节为主。,特点：,多呈对称性,；颈椎、颞颌关节也可受累。,RA,临床表现,关节表现,3、关节肿胀：,A.,关节滑膜炎性肿胀炎症导致滑膜渗 出关节腔内积液肿胀。特点：质地波动感，在膝关节浮髌试验+，局部温度高。,B.,慢性炎症性肿胀由于慢性炎症导致滑膜增厚引起。特点：质感呈面团感，局部温度多不高。,C.,两者同时存在。,RA,临床表现,关节表现,4、关节畸形：见照片,原因：,A.,软骨及软骨下骨质破坏，甚至骨强直;,B.,长期疼痛致使关节周围肌腱、韧带紧张度高进而劳损、拉伤、断裂；,C.,关节周围肌肉长期废用、营养不良而萎缩关节稳定性下降。,RA,临床表现,关节表现,关节功能下降：如屈曲、外展、内收等关节功能均可不同程度地下降。,手关节畸形(尺侧偏斜天鹅颈畸形),手关节畸形(纽扣花/望远镜畸形),足部表现,RA,临床表现,关节外表现,1、类风湿结节：,A.,性质：多发生在关节周围的伸侧、多不痛、大小不一。发生率为20-30%。,B.,意义：与疾病的活动性有关；与病情进展和预后有关（异质性）。,2、眼的表现：是血管炎在眼部表现，如出现巩膜炎、葡萄膜炎等。意义同上。,类风湿结节,4、关节压痛数超过5个。,长期疼痛致使关节周围肌腱、韧带紧张度高进而劳损、拉伤、断裂；,本病APF阳性率为50.,1、CT对关节面的早期骨质破坏、骨质硬化、关节间隙狭窄关节僵直等的诊断优于x线；,1、抗RA3336抗体：本病抗RA33/36抗体阳性率为28.,有无异常心理反应和不适当的应对方式,急性发作期用夹板、石膏或牵引使关节维持与功能位,加强关节功能锻炼,病人易产生焦虑、压抑或恐惧等不良心理反应,关节面毛糙、虫蚀样改变；,B:阻止关节骨质、结构的破坏，保护关节功能。,1、甲氨碟呤（MTX):抑制二氢叶酸还原酶嘌呤合成滑膜细胞代谢降低。,疼痛缓解后，教导病人做主动或被动全关节活动，做肌肉等长的阻力性运动,用热疗（热水袋、热浴、蜡浴、红外线）增加局部血液循环，使肌肉放松，达到消炎、止痛、去肿作用。,影像学对RA的早期诊断的意义：,RA,临床表现,关节外表现,3、肺部：呈间质性改变：网格样、云片状。,4、胃肠：多认为与,NSAIDs,Gs,免疫抑制剂的胃肠反应有关，如疼痛、胃肠出血、食欲下降。,5、肾：与血管炎、合并,SLE、,或有重叠、药物性肾损害有关。,6、血液：,A.,贫血：特别是活动期明显，与,RBC,寿命短有关；由食欲下降、胃肠出血也相关。,B.,血小板：在活动期多升高，为急性反应物。,RA,临床表现,实验室检查：,1、血,RT:,小细胞底色素性贫血；血小板升高，,2、,ESR、CRP：,均可升高，特别是在疾病活动期，与疾病活动成正比。特异性前者不如后者。,RA,临床表现,实验室检查：,3、,RF:,目前测得的是,IG-M,型，敏感性较高（90%以上），特异性差（45%左右）。也可见于其他风湿病、结核病、肝病，或正常人。,4、抗,CCP,抗体：阳性率为51%，特异性96%，并与疾病预后有很强的相关性。,RA,临床表现,X,线检查：,关节周围软组织肿胀；关节周围骨质脱钙、密度降低、以及囊变；关节间隙变窄，也可变宽；关节面毛糙、虫蚀样改变；骨性强直、骨联结；关节脱位、半脱位。,RA,诊断标准,1987年 风湿病学会所修订的诊断标准，,为目前广泛采用的诊断标准。具体如下:,早晨关节僵硬至少持续一个小时。,具有三个以上关节肿胀。,腕、掌指关节或近端指间关节肿胀。,对称性关节肿胀。,RA,诊断标准,手关节,X,线片变化,皮下结节。,类风湿因子阳性。,其中一、二、三项应持续6周以上。具备7项中的4项或4项以上可以诊断为,RA。,RA,鉴别诊断,AS:,多发于青少年男性，受累四肢关节以非对称性下肢关节为主，上肢关节受累较少。,X,线骶髂关节炎时期典型表现也是必备指标，脊柱炎。,实验室：,RF(-),HLA-B27(+),RA,鉴别诊断,OA:,多发于40岁以后；,以负重关节为主，,膝、颈椎、腰椎,手关节以远端指关节,为主；,X,线成退行性变。,RA,鉴别诊断,风湿热：,多发于青少年；,游走性大关节炎；,无关节畸形；,ASO(+),发热、心脏炎、环形红斑,活动性,RA,诊断标准,1、休息时关节痛超过45个以上关节。,2、晨僵持续60分钟以上。,3、5个以上关节肿胀。,4、关节压痛数超过5个。,5、,ESR,男25,mm/h,女30,mm/h。,具备5相中的4相或以上者即可称为,RA,的活动期。是积极治疗的指标。,RA,的早期诊断,早期诊断的意义：减少,RA,致残的关键在于早期诊断、早期治疗,RA,早期临床表现多数不典型易造成误诊漏诊,x,线征象较晚出现，部分患者,RF（-）。,研究,RA,的早期诊断意义重大。,病人对疾病和治疗知识是否了解,膝、颈椎、腰椎,关节滑膜炎性肿胀炎症导致滑膜渗 出关节腔内积液肿胀。,作用：通过抑制COM减少PG的产生起到消炎止痛，改善关节症状和功能的作用，但不能改变病程，属对症治疗药物。,贫血：特别是活动期明显，与RBC寿命短有关；,期诊断、病情监测及指导治疗有所帮助。,不宜多进食糖类食物，适当控制钠盐,用热疗（热水袋、热浴、蜡浴、红外线）增加局部血液循环，使肌肉放松，达到消炎、止痛、去肿作用。,观察以下症状的程度和发作的时间,示抗 Sa 抗体的测定对类风湿关节炎的早,类风湿因子阳性。,明显相关性，但与类风湿因子无相关性。,注意点：不联合用药；,保暖、防寒、防潮,C:提倡个体化方案,RA,的早期诊断,特异性自身抗体对本病的早期诊断意义：,1、抗,RA3336,抗体：本病抗,RA33/36,抗体阳性率为28.9%34.1%，特异性89.8%。与类风湿因子和抗角蛋白抗体无明显相关性。,RA,的早期诊断,2、抗核周因子（,APF）：,本病,APF,阳性率为50.0%80.2%，特异性,为92.2%95.7%。在类风湿因子阴性的病,人中40%阳性，故对诊断有一定帮助。阳性,率与本病的多关节痛、晨僵及线骨破坏呈,明显相关性，但与类风湿因子无相关性。与,其他自身抗体相比较,APF,的敏感性高。,RA,的早期诊断,3、抗,Sa,抗体：,本病抗,Sa,抗体阳性率约42.7%，特异性,91.6%98.0%。类风湿因子阳性和阴性,的患者抗,Sa,抗体均可阳性。不少病人起,病后最初几个月即呈阳性，且抗体滴度在,疾病活动时升高，在治疗好转后下降，提,示抗,Sa,抗体的测定对类风湿关节炎的早,期诊断、病情监测及指导治疗有所帮助。,RA,的早期诊断,4、抗角蛋白抗体（,AKA）：,抗角蛋白抗体阳性率见于5060类,风湿关节炎病人，特异性达95%,100%。类风湿因子阴性的患者34本,抗体阳性。,RA,的早期诊断,5、环状胍氨酸多肽抗体(,CCP)：,CCP,抗体是环状聚丝蛋白的多肽片段，以,IgG,型为主的抗体。本病,CCP,抗体阳性率为51%，特异性96%，并与疾病预后、骨质破坏有很强的相关性。（中医院化验室已于2004年开设此项目）,RA,的早期诊断,遇到不典型的,RA,患者，可根据情况适当将上述自身抗体结合起来检查。,RA,的早期诊断,影像学对,RA,的早期诊断的意义：,1、,CT,对关节面的早期骨质破坏、骨质硬化、关节间隙狭窄关节僵直等的诊断优于,x,线；,2、高分辨,CT（HRCT),更有助于显示病变的精细结构；,RA,的早期诊断,3、,MRI,越来越广泛地应用于,RA,诊断。,MRI,可发现早期,RA,的滑膜炎及骨的侵,蚀性改变，更加精确地对,RA,进行评估,并可帮助制定合适的治疗方案。,手关节畸形(纽扣花/望远镜畸形),1）视网膜变性致失明该药有蓄积作用，,C.,研究RA的早期诊断意义重大。,研究RA的早期诊断意义重大。,5、环状胍氨酸多肽抗体(CCP)：,3、RF:目前测得的是IG-M型，敏感性较高（90%以上），特异性差（45%左右）。,5、环状胍氨酸多肽抗体(CCP)：,研究RA的早期诊断意义重大。,不宜多进食糖类食物，适当控制钠盐,5、肾：与血管炎、合并SLE、或有重叠、药物性肾损害有关。,早晨关节僵硬至少持续一个小时。,3、RF:目前测得的是IG-M型，敏感性较高（90%以上），特异性差（45%左右）。,意义：晨僵时间与RA病情活动情况成正比。,疾病活动时升高，在治疗好转后下降，提,RA,的早期诊断,临床症状对早期诊断的意义：,、腕部多间隙受累，尺骨 茎突处肿胀并有触痛和背侧伸肌腱腱 鞘炎。,、足部关节炎，特别是跖趾关节炎。,RA,的早期诊断,目前较普遍认同的,RA,的早期项目：,1）初诊时病程长短；,2）晨僵,60分钟；,3）,3个关节炎症；,4）双侧跖趾关节压痛；,5）,RF（）,6）,抗,CCP,抗体(十)；,7,）,手或足出现影响学侵蚀性破坏,RA,的早期诊断,最近有“亚类风湿标准”，简称,ERRERA。,1）3,个关节肿胀；,2）趾 或掌指关节受累；,3）晨僵30分钟。,符合上述任何一条标准，除已知风湿病即为可疑,RA。,RA,的治疗,治疗的目的：,由于,RA,的病因尚不十分清楚，目前尚无根治的方法，治疗的目的是：,A:,缓解症状,，减轻关节的疼痛、肿胀、僵硬，改善关节功能。,B:,阻止关节骨质,、结构的破坏，保护关节功能。,RA,的治疗,治疗的原则：,A:,早期治疗，尽早使用,DMARDs,B:,必要时联合用药,C:,提倡个体化方案,D:,注意效益/风险比率,RA,的治疗,为什么早期治疗?发病的3-6个月即可有关节结构的破坏发生,2年内即可发生不可逆的关节结构破坏。,为什么要联合用药？部分患者使用一种,DMARDs,即可控制好病情，而部分患者特别是,难治性,RA,需两种甚至两种以上的,DMARDs,方能控制好病情。,RA,的治疗,为什么提倡个体化方案？,RA,存在异质性,即发病、进展、病情（受累关节数等）、对治疗的反应性、预后、以及患者的体质因素、对副作用的反应、经济条件等不同，因此方案应充分考虑这些因素。,RA,的治疗,注意风险/效益比率。由于,RA,关节破坏的不可逆性，需要积极治疗，另方面,DMARDs,以及,GS、NSAIDs,的毒副作用较多，因此既不能治疗不及，也不能治疗太过，权衡好疗效与副作用的比率。,RA,的治疗,联合治疗,国内外常用的联合用药组合有,MTX SSZ,MTX,羟氯喹（,HCQ）,SSZ HCQ,RA,的治疗,联合治疗方案,MTX+,青霉胺,MTX+,硫唑嘌呤,MTX+,植物药（雷公藤多甙片、青藤碱、白芍总甙）,MTX SSZ HCQ,等。,护理措施,一般护理,关节护理,药物治疗护理,特殊治疗护理,心理护理,健康教育,一般护理,急性发作期、高热和内脏受累时,卧床休息,制动关节（注意保持关节功能位）,病情改善2周后逐步增加活动量,一般护理,恢复期,加强关节功能锻炼,保暖、防寒、防潮,高蛋白质、高维生素饮食,不宜多进食糖类食物，适当控制钠盐,关节护理,1、观察关节症状的变化,2、缓解疼痛与不适,3、加强肌肉力量与活动度,4、防治骨质疏松,观察关节症状变化,观察以下症状的程度和发作的时间,疼痛,肿胀,晨僵发作,畸形,功能障碍,缓解疼痛和不适,肿痛明显时：冰敷、热敷、盆浴、石蜡浴、止痛药,移动肢体时轻柔，在关节上、下方支托，可利用夹板、支架或牵引,缓解关节疼痛与不适,指导病人维持正确的身体排列位置尽可能将关节伸直，用沙袋或毛巾卷轴，避免肢体外旋，两膝之间可放枕头,出现晨僵时教会病人起床前先活动关节再下床活动,卧床休息应睡硬床垫，足部置放足托板以防垂足,加强肌肉力量与活动度,观察肌张力与运动量耐受情形,所有活动须避免受损关节过度紧张与用力,制定最适合病人情况的运动计划,急性发作期用夹板、石膏或牵引使关节维持与功能位,疼痛缓解后，教导病人做主动或被动全关节活动，做肌肉等长的阻力性运动,防治骨质疏松,多进食高钙食物：牛奶、蛋、绿叶蔬菜,鼓励多下床活动，但要预防跌倒骨折,受损关节疼痛是改为等长运动,药物治疗护理,NSAIDs:,包括：传统的非选择性,COM,抑制剂如丙酸类（奈普生）、吲哚类（消炎痛）等和选择性,COM-2,抑制剂如美洛昔康等,作用：通过抑制,COM,减少,PG,的产生起到消炎止痛，改善关节症状和功能的作用，但不能改变病程，属对症治疗药物。,药物治疗护理,NSAIDs:,副作用：胃肠、肝肾、血液。对于有消化性溃疡、肝肾功能不全、出血性疾病、心血管事件者慎用或禁用。选择性,COM-2,抑制剂副作用少。,注意点：不联合用药；两周无效后调换；患者对药物种类和剂量存在较大的异质性。,药物治疗护理,DMARDs:,1、,甲氨碟呤（,MTX):,抑制二氢叶酸还原酶嘌呤合成滑膜细胞代谢降低。用量7.5-20,mg/w，4-6w,起效，疗程6个月以上。,副作用：肝毒性、骨髓抑制、胃肠反应。,定期复查安全指标。,药物治疗护理,DMARDs,2、,青霉胺,用法：125,mg,bid,两周后加倍，病情控制后减量维持。,副作用：同前，需定期查安全指标。,药物治疗护理,DMARDs:,3、,羟氯喹,：200,mg/,日，每日1-2次，,氯喹,：250,mg/,日 每日1次,3-4个月起效，有效后可减量维持，6个 月无效,则停药。,副作用：,1）视网膜变性致失明该药有蓄积作用，,易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起,视网膜变性。,2）对心脏副作用较大。,药物治疗护理,DMARDs,氯喹、羟氯喹：,3）服药半年左右应查眼底；,定期查心电图；,有窦房结功能不全、心率缓慢、传导阻滞 等心脏病患者应禁用。,药物治疗护理,DMARDs:,4、,来氟米特,抑制二氢乳酸脱氢酶抑制活化的 淋巴细胞。,用法：50,mg/d，,三天后20,mg/d,维持半年至一年。,副作用：肝酶升高，白细胞下降，脱发，高血压等。,药物治疗护理,DMARDs:,5、ssz:,磺胺+水杨酸鳌和制剂，有抗炎作用，其他机理上不十分清楚。,用法：1,g,bid,开始从小剂量，4-6,w,起效。,副作用：胃肠反应，过敏反应，肝肾毒副作用，偶见性腺抑制。定期复查安全指标。,药物治疗护理,冲击治疗：,近几年来，国内外不少研究发现，,CTX,小冲击（400,mg，,两周次）或大剂 (800,mg,周次）治疗对病情顽固、长期不能缓解的难治性患者有效。副作用有：肝肾毒性、骨髓抑制、出血性膀胱炎等。,CTX,冲击疗法,静脉注射,CTX,时，以生理盐水稀释，注意保护外周静脉,鼓励病人大量饮水，遵医嘱加辅助药物如镇静止吐药等以减轻膀胱炎、血尿和呕吐等不良反应,每周复查血常规，必要时骨髓象检查,药物治疗护理,植物药制剂,雷公藤、帕夫林、及正清风痛宁等对均有消炎止痛作用、免疫调节作用，但这些药是否有改变病情作用尚需进一步观察。,RA,的治疗,植物药,、雷公藤多甙：,用法：,3060,mg/d，,分3次。,副作用：消化道反应；骨髓抑制；心血管系统损害；肝功能损害；性腺抑制。,雷公藤对生殖系统的影响,雷公藤制剂对生殖系统有明显影响，女性服用大多闭经，男性常规剂量服用1个月后可使精子数量明显减少，停药2-3后可逐渐恢复,RA,的治疗,植物药,、白芍总甙：,用法：20,mg,tid.,作用：有免疫调节、抗炎、保肝。,副作用：软便,注意事项,慢作用药一般少则二三个月，多则半年才见效，且都需要长期使用，因此需要病人耐心配合,金制剂(金诺芬、瑞德）会引起大便次数增多、皮疹、口腔炎、肾损害等，停药后可恢复。用药期间不能日晒，以免引起皮肤过敏,中药治疗,中医药治疗,作用：消炎止痛；免疫调节；具有激素样作用；防止关节结构破坏；防治西药的毒副反应，改善顺从性。,特点：起效快；副作用少；改善体质；标本同治,应用：必须在中医辨证的前提下。,特殊治疗的护理,理疗,用热疗（热水袋、热浴、蜡浴、红外线）增加局部血液循环，使肌肉放松，达到消炎、止痛、去肿作用。理疗后同时配合按摩和锻炼以保护和增进关节功能,特殊治疗护理,外科手术,晚期畸形病人，酌情选择滑膜切除术或截骨矫正术、关节成形术、人工关节置换术和关节融合术,特殊治疗护理,实验室治疗,干扰素、抗细胞因子、抗,T,淋巴细胞的单克隆抗体以及基因治疗,心理护理,风湿性疾病在国外培描述为五“,D”，,即痛苦（,discomfort）、,残疾（,disability）、,经济损失（,dollar lost）、,药物中毒（,drug toxicity）,及死亡（,death）,病人易产生焦虑、压抑或恐惧等不良心理反应,心理护理,评估影响病人情绪和康复的心理社会因素,疾病对病人生活的影响,病人对疾病和治疗知识是否了解,有无异常心理反应和不适当的应对方式,病人家庭经济状况、付费方式,亲友对疾病的认识、对病人患病后的态度以及能否长期耐心关心照顾病人,