病历资料与护理病历书写.ppt
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1、病历资料病历资料与护理与护理病历病历书写书写产一科 常琳霞护理资料的定义及内容护理资料的定义及内容护理文书书写的重要性护理文书书写的重要性护理文书书写基本规范护理文书书写基本规范护理病历中常见问题护理病历中常见问题目目录录一一二二三三四四4/19/20242一、护理一、护理资料的资料的定义、分类、定义、分类、目的及内容目的及内容4/19/202431.1 病历病历资料的定义资料的定义病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。4/19/202441.2 病历资料的分类病历资料的分类客观病历资料:客观病历资料:客观记载患者病情、
2、检查、治疗等情况的资料,主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。主观病历资料:主观病历资料:记录医务人员对患者病情、治疗进行分析、讨论的主观意见的资料,主要包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。4/19/202451.3 病历资料采集的目的病历资料采集的目的 为分析、判断和正确作出护理诊断或护 理问题提供依据。建立病人健康状况的基本资料。为护理科研积累资料。4/19/202461.4 病历资料内容病历资料内容1.一般资料:一般资料:内容包
3、括病人的姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、文化程度、婚姻状况、宗教信仰、医疗费的支付形式、家庭住址、电话号码、联系人;本次入院的主要原因、入院方式、医疗诊断、收集资料的时间等。4/19/202471.4 病历资料内容病历资料内容2.过去过去健康状况健康状况:如患病史、住院史、家族史、手术及外伤史、过敏史、婚育史等。3.生活状况和自理程度:生活状况和自理程度:如饮食、睡眠与休息、排泄、烟酒嗜好、清洁卫生、自理能力、活动方式等。4/19/202481.4 病历资料内容病历资料内容4.护理体检:护理体检:包括生命体征、身高、体重、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况,以及心、肺、肝、肾
4、等的主要阳性体征。5.心理社会状况:心理社会状况:如性格开朗或抑郁、多语或沉默,医学术语:情绪有无紧张、恐惧、焦虑心理,对疾病的认识或态度,对康复有无信心,对护理的要求,希望达到的健康状态,以及对病人心理造成影响的其他因素,如与亲友的关系、经济状况、工作环境等。4/19/202491.5 资料采集方法资料采集方法1.观察:观察:护士用自己的感官、知觉来获取护理对象客观治疗的过程。4/19/2024101.5 资料采集方法资料采集方法2.交谈:交谈:护士与护理对象交谈,是获取其主观资料的主要方法。4/19/2024111.5 资料采集方法资料采集方法3.护理体格检查:护理体格检查:护士通过体格检
5、查的技能收集护理对象有关身体状况的客观资料。4/19/2024124.查阅:查阅:查阅有关资料和文献1.5 资料采集方法资料采集方法4/19/202413二、护理文书书写二、护理文书书写的重要性的重要性4/19/202414 护理文书书写的重要性护理文书书写的重要性u关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败u直接反映医护人员的医疗质量、服务水平u医疗费用药品报销的凭证4/19/202415三、护理病历书写基三、护理病历书写基本规范本规范4/19/202416内内容容结结构构体温单体温单医嘱单医嘱单护理记护理记录单录单客观、真实、客观、真实、准确、及时准确、及时、规范规范4/19/2024173.1 体温单
6、体温单体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况,如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、身高、体重、出入量、药物过敏史等情况。在患者住院期间体温单排列在病历首页,以便查看。4/19/202418体温单记录内容:包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量、页码等。3.1 体温单体温单一、书写内容:一、书写内容:按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。4/19/2024193.1 体温单体温单1.1.楣栏楣栏:包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院
7、病历号(或病案号)。2.2.一般项目栏一般项目栏:日期、住院天数、手术后天数等。二二、书写、书写要求要求:4/19/2024203.1 体温单体温单日期日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-10-26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日应填写月-日(如10-26),其余只填写日期。住院住院天数天数:自入院当日开始计数,连续填写至出院日,用阿拉伯数字“1,2”填写。手术手术后天数后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。4/19/2024213.1 体温单体温单3.3.生命体征绘
8、制栏生命体征绘制栏4042之间的记录之间的记录:应当用红色笔在40-42之间纵向填写患者入院、转院、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。4/19/2024223.1 体温单体温单体温、脉搏、呼吸的体温、脉搏、呼吸的记录记录:体温体温:口温以蓝“”表示,腋温以蓝“”表示,肛温以蓝“”表示。每小格0.2,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单3542之间,相邻温度用蓝线相连。体温不升时,可将“T不升”二字用墨蓝色笔写在35线以下。物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示,划在物理降温前温
9、度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连。脉搏:脉搏:脉率用红点“”表示,心率用红圈“”表示,相邻的脉搏和心率分别用红线相连,记录脉搏短绌时,心率与脉率各以红线相连,在两曲线之间用红笔斜线填满呼吸:呼吸:用黑色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数,应当在相应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表示,在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画。4/19/2024233.1 体温单体温单4.特殊项目栏:特殊项目栏:包括血压、出入量、大便、体重、身高等需要观察和记录的内容血压血压:新入院患者当日应当测量并记录血压,此后根据患者病情及医嘱测量并记录,如为下肢血压应当标
10、注。记录方式:收缩压/舒张压(如:130/80)。单位:毫米汞柱(mmHg)。出入量:出入量:记录24小时出入总量,填入前一日栏内。不足24小时按实际时数记录,记录方式为小时数:入量;小时数:出量,入量18h:2500;出量18h:15004/19/2024243.1 体温单体温单小便:小便:记录前一日24小时的小便次数或小便量,填入相应日期内。不足24小时尿量的记录方式为小时数:尿量,如8h:60;尿失禁和留置留尿管用“*”表示大便次数:大便次数:记录患者前24小时的大便次数,无大便记为“0”,灌肠记为“E”,分子为灌肠后大便次数,如“2/E”表示灌肠后大便2次;大便失禁,人造肛门用“*”表
11、示体重:体重:新入院当日和每周测一次体重并记录。因病情等原因不能测体重者按具体情况记录“卧床”或“平车”4/19/2024253.1 体温单体温单身高(身高(cmcm):):新入院患者当日应测量身高并记录药物过敏:药物过敏:用黑蓝笔写药名及括号,阳性用红笔写“+”表示。如有过敏史应用红笔记录过敏的药物特殊特殊治疗:治疗:如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等,由医师填写空格栏:空格栏:可作为需观察增加内容和项目,如记录管路情况等。4/19/2024263.2 医嘱单医嘱单医嘱是医师诊查患者后,根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。医嘱单内容:包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、
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