昏迷病人的护理与评估.ppt
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1、昏迷n n昏迷:昏迷:是一种严重的意识障碍,是大脑皮质和皮是一种严重的意识障碍,是大脑皮质和皮质下网状结构功能高度抑制的结果。质下网状结构功能高度抑制的结果。意识障碍是机体对外界环境的刺激缺乏反应的一种病意识障碍是机体对外界环境的刺激缺乏反应的一种病理状态。理状态。意识是机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应意识是机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应的状态。的状态。n n昏迷特征昏迷特征:随意运动和感觉完全丧失,并出现病理随意运动和感觉完全丧失,并出现病理反射活动。反射活动。n n意识障碍分级意识障碍分级:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷四种。嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷四种。病因n n颅内病变
2、颅内病变:颅内感染有脑膜炎、脑炎、脑脓肿颅内感染有脑膜炎、脑炎、脑脓肿 颅脑疾患有脑溢血、颅脑外伤、脑肿瘤、脑寄生虫病、颅脑疾患有脑溢血、颅脑外伤、脑肿瘤、脑寄生虫病、脑型疟疾、癫痫脑型疟疾、癫痫n n全身性病变全身性病变:感染性疾病有感染性休克、败血症、中毒性菌痢感染性疾病有感染性休克、败血症、中毒性菌痢 内分泌与代谢障碍有甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒症、糖内分泌与代谢障碍有甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒尿病酮症酸中毒 水电解质平衡紊乱有稀释性低钠血症水电解质平衡紊乱有稀释性低钠血症 中毒如农药中毒、药物中毒中毒如农药中毒、药物中毒 物理性损害如中暑、淹溺、触电物理性损害如中暑、淹
3、溺、触电顺德外来工喝开水中毒昏迷 美国一昏迷美国一昏迷19年的男年的男植物人奇迹般苏醒植物人奇迹般苏醒 被“人蛇”骗渡台湾 22大陆女被推下海劫后余生述说惨剧劫后余生述说惨剧获救后昏迷不醒获救后昏迷不醒逃离大海逃离大海瑟瑟发抖瑟瑟发抖护理评估:收集病史n n昏迷的发病方式昏迷的发病方式昏迷的发病方式昏迷的发病方式:急性、亚急性、慢性急性、亚急性、慢性急性、亚急性、慢性急性、亚急性、慢性n n伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状:昏迷伴脑膜刺激征见于脑膜炎、头痛呕吐伴偏瘫见于颅脑昏迷伴脑膜刺激征见于脑膜炎、头痛呕吐伴偏瘫见于颅脑昏迷伴脑膜刺激征见于脑膜炎、头痛呕吐伴偏瘫见于颅脑昏迷伴脑膜刺激征见于脑
4、膜炎、头痛呕吐伴偏瘫见于颅脑外伤和占位病变。外伤和占位病变。外伤和占位病变。外伤和占位病变。n n发病年龄和季节发病年龄和季节发病年龄和季节发病年龄和季节:年幼春季昏迷可能是流脑,夏秋乙脑、菌痢。冬年幼春季昏迷可能是流脑,夏秋乙脑、菌痢。冬年幼春季昏迷可能是流脑,夏秋乙脑、菌痢。冬年幼春季昏迷可能是流脑,夏秋乙脑、菌痢。冬季一氧化碳中毒、夏季中暑。季一氧化碳中毒、夏季中暑。季一氧化碳中毒、夏季中暑。季一氧化碳中毒、夏季中暑。n n既往健康状况和用药史既往健康状况和用药史既往健康状况和用药史既往健康状况和用药史:有无心、肝、肾、肺等疾患;有无糖尿有无心、肝、肾、肺等疾患;有无糖尿有无心、肝、肾、
5、肺等疾患;有无糖尿有无心、肝、肾、肺等疾患;有无糖尿病、高血压及癫痫史等。病、高血压及癫痫史等。病、高血压及癫痫史等。病、高血压及癫痫史等。n n发病现场和环境发病现场和环境发病现场和环境发病现场和环境:现场有高压线断落有电击伤可能、晨起昏迷应想现场有高压线断落有电击伤可能、晨起昏迷应想现场有高压线断落有电击伤可能、晨起昏迷应想现场有高压线断落有电击伤可能、晨起昏迷应想到一氧化碳中毒、公共场所昏迷为癫痫、有安眠药瓶、未服完的药片、到一氧化碳中毒、公共场所昏迷为癫痫、有安眠药瓶、未服完的药片、到一氧化碳中毒、公共场所昏迷为癫痫、有安眠药瓶、未服完的药片、到一氧化碳中毒、公共场所昏迷为癫痫、有安眠
6、药瓶、未服完的药片、敌敌畏或农药等,注意呕吐物的气味。敌敌畏或农药等,注意呕吐物的气味。敌敌畏或农药等,注意呕吐物的气味。敌敌畏或农药等,注意呕吐物的气味。n n心理状况心理状况心理状况心理状况:思想情绪、婚恋家底,注意情绪激动的可能。思想情绪、婚恋家底,注意情绪激动的可能。思想情绪、婚恋家底,注意情绪激动的可能。思想情绪、婚恋家底,注意情绪激动的可能。护理评估:判断意识障碍程度n n嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡(somnolence):(somnolence):持续睡眠状态,可被声音、疼痛或光照唤醒,醒后能回持续睡眠状态,可被声音、疼痛或光照唤醒,醒后能回持续睡眠状态,可被声音、疼痛或光照唤醒,醒后能回
7、持续睡眠状态,可被声音、疼痛或光照唤醒,醒后能回答问题,但反应迟钝、刺激去除又再入睡。答问题,但反应迟钝、刺激去除又再入睡。答问题,但反应迟钝、刺激去除又再入睡。答问题,但反应迟钝、刺激去除又再入睡。n n意识模糊意识模糊意识模糊意识模糊(confusion):(confusion):病人对时间、地点、人物定向能力障碍,思维混乱,语病人对时间、地点、人物定向能力障碍,思维混乱,语病人对时间、地点、人物定向能力障碍,思维混乱,语病人对时间、地点、人物定向能力障碍,思维混乱,语言无连贯性,应答错误,有错觉、幻觉、兴奋躁动、精言无连贯性,应答错误,有错觉、幻觉、兴奋躁动、精言无连贯性,应答错误,有错
8、觉、幻觉、兴奋躁动、精言无连贯性,应答错误,有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语。神错乱、谵语。神错乱、谵语。神错乱、谵语。n n昏睡昏睡昏睡昏睡(stupor):(stupor):病人处于沉睡状态,仅能被压眼眶、用力摇动唤醒。刺病人处于沉睡状态,仅能被压眼眶、用力摇动唤醒。刺病人处于沉睡状态,仅能被压眼眶、用力摇动唤醒。刺病人处于沉睡状态,仅能被压眼眶、用力摇动唤醒。刺激停止立刻又沉睡。回答问题困难。激停止立刻又沉睡。回答问题困难。激停止立刻又沉睡。回答问题困难。激停止立刻又沉睡。回答问题困难。n n昏迷昏迷昏迷昏迷(coma):(coma):是最严重的意识障碍。是最严重的意识障碍。是最严
9、重的意识障碍。是最严重的意识障碍。昏迷是最严重的意识障碍。n n浅昏迷浅昏迷(slight coma)(slight coma):随意运动丧失,对周围事物和声音、强光刺激无反应,随意运动丧失,对周围事物和声音、强光刺激无反应,仅对强痛刺激有防御反应。生理反射如吞咽、咳嗽、对仅对强痛刺激有防御反应。生理反射如吞咽、咳嗽、对光、角膜等脑干反射存在。生命体征正常。光、角膜等脑干反射存在。生命体征正常。n n中度昏迷中度昏迷(middle coma)(middle coma):对周围事物及各种刺激全无反应,剧痛刺激偶可引起防对周围事物及各种刺激全无反应,剧痛刺激偶可引起防御反应。吞咽、咳嗽、腱反射等减
10、弱,脉搏、呼吸、血御反应。吞咽、咳嗽、腱反射等减弱,脉搏、呼吸、血压有变化。大小便潴留或失禁。压有变化。大小便潴留或失禁。n n深昏迷深昏迷(deep coma)(deep coma):全身肌肉松驰,对各种刺激全无反应,一切反射消失,全身肌肉松驰,对各种刺激全无反应,一切反射消失,呼吸不规则,血压下降,大小便失禁。呼吸不规则,血压下降,大小便失禁。Glasgow昏迷分级(GCS)n n三组反应的总和为三组反应的总和为GCSGCS评分,评分,8 8分为昏迷,分为昏迷,3 3分分为深度昏迷。为深度昏迷。运运 动动 反反 应应言言 语语 反反 应应睁睁 眼眼 反反 应应观观察察项项目目 评评分分观察
11、项目观察项目 评分评分 观察项目观察项目 评分评分能按指令运动肢体能按指令运动肢体 6对刺痛有反应对刺痛有反应 5无目的运动无目的运动 4异常屈曲反应异常屈曲反应 3异常伸直反应异常伸直反应 2无反应无反应 1正常正常 5混乱混乱 4不恰当词句不恰当词句 3不能理解的言语不能理解的言语 2无言语反应无言语反应 1正常正常 4对言语有反应对言语有反应 3对刺痛有反应对刺痛有反应 2无反应无反应 1护理评估:生命体征的观察生命体征的观察n n体温体温体温体温:增高提示感染性疾患。过高为中暑、脑干损害。过增高提示感染性疾患。过高为中暑、脑干损害。过增高提示感染性疾患。过高为中暑、脑干损害。过增高提示
12、感染性疾患。过高为中暑、脑干损害。过低提示休克、冻伤或镇静药过量。低提示休克、冻伤或镇静药过量。低提示休克、冻伤或镇静药过量。低提示休克、冻伤或镇静药过量。n n脉搏脉搏脉搏脉搏:过速可能为休克、心衰、高热或甲亢危象。过缓提过速可能为休克、心衰、高热或甲亢危象。过缓提过速可能为休克、心衰、高热或甲亢危象。过缓提过速可能为休克、心衰、高热或甲亢危象。过缓提示颅内压增高或心梗、传阻。示颅内压增高或心梗、传阻。示颅内压增高或心梗、传阻。示颅内压增高或心梗、传阻。n n呼吸呼吸呼吸呼吸:深快见于糖尿病酸中毒,称为深快见于糖尿病酸中毒,称为深快见于糖尿病酸中毒,称为深快见于糖尿病酸中毒,称为Kussmu
13、alKussmual呼吸;浅呼吸;浅呼吸;浅呼吸;浅快见于休克、心肺疾患或安眠药中毒;间脑和中脑上部损快见于休克、心肺疾患或安眠药中毒;间脑和中脑上部损快见于休克、心肺疾患或安眠药中毒;间脑和中脑上部损快见于休克、心肺疾患或安眠药中毒;间脑和中脑上部损害引起潮式呼吸害引起潮式呼吸害引起潮式呼吸害引起潮式呼吸(Cheyne-Stokes(Cheyne-Stokes呼吸呼吸呼吸呼吸);中脑下部和;中脑下部和;中脑下部和;中脑下部和桥脑上部损害引起长吸气呼吸;桥脑下部和延髓上部损害桥脑上部损害引起长吸气呼吸;桥脑下部和延髓上部损害桥脑上部损害引起长吸气呼吸;桥脑下部和延髓上部损害桥脑上部损害引起长吸
14、气呼吸;桥脑下部和延髓上部损害引起共济失调性或点头呼吸。引起共济失调性或点头呼吸。引起共济失调性或点头呼吸。引起共济失调性或点头呼吸。n n血压血压血压血压:过高提示颅内压增高、高血压脑病。过低为烧伤、过高提示颅内压增高、高血压脑病。过低为烧伤、过高提示颅内压增高、高血压脑病。过低为烧伤、过高提示颅内压增高、高血压脑病。过低为烧伤、脱水、休克、心梗或深昏迷。脱水、休克、心梗或深昏迷。脱水、休克、心梗或深昏迷。脱水、休克、心梗或深昏迷。护理评估:生命体征的观察n n气味气味气味气味:乙醇中毒酒味。肝昏迷腐臭味。糖尿病酸中毒苹果味。乙醇中毒酒味。肝昏迷腐臭味。糖尿病酸中毒苹果味。乙醇中毒酒味。肝昏
15、迷腐臭味。糖尿病酸中毒苹果味。乙醇中毒酒味。肝昏迷腐臭味。糖尿病酸中毒苹果味。有机磷中毒大蒜味。尿毒症氨味。有机磷中毒大蒜味。尿毒症氨味。有机磷中毒大蒜味。尿毒症氨味。有机磷中毒大蒜味。尿毒症氨味。n n瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔:双侧散大见于濒死、阿托品中毒、双侧散大见于濒死、阿托品中毒、双侧散大见于濒死、阿托品中毒、双侧散大见于濒死、阿托品中毒、COCO中毒;双侧缩小中毒;双侧缩小中毒;双侧缩小中毒;双侧缩小见于有机磷中毒;一侧散大见于动眼神经麻痹、小脑幕见于有机磷中毒;一侧散大见于动眼神经麻痹、小脑幕见于有机磷中毒;一侧散大见于动眼神经麻痹、小脑幕见于有机磷中毒;一侧散大见于动眼神经麻痹、小脑幕切
16、迹疝;一侧缩小见于脑疝早期、颈交感神经麻痹。切迹疝;一侧缩小见于脑疝早期、颈交感神经麻痹。切迹疝;一侧缩小见于脑疝早期、颈交感神经麻痹。切迹疝;一侧缩小见于脑疝早期、颈交感神经麻痹。n n眼底眼底眼底眼底:视神经乳头水肿为颅内压增高、视网膜出血为高血压脑视神经乳头水肿为颅内压增高、视网膜出血为高血压脑视神经乳头水肿为颅内压增高、视网膜出血为高血压脑视神经乳头水肿为颅内压增高、视网膜出血为高血压脑病。病。病。病。护理评估:生命体征的观察n n脑膜刺激征脑膜刺激征脑膜刺激征脑膜刺激征:包括颈强直、包括颈强直、包括颈强直、包括颈强直、KernigKernig和和和和BabinskiBabinski征
17、等。见于蛛网膜下征等。见于蛛网膜下征等。见于蛛网膜下征等。见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎。腔出血、脑膜炎。腔出血、脑膜炎。腔出血、脑膜炎。n n皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜:紫绀多缺氧。多汗提示有机磷中毒。苍白见于休克、贫紫绀多缺氧。多汗提示有机磷中毒。苍白见于休克、贫紫绀多缺氧。多汗提示有机磷中毒。苍白见于休克、贫紫绀多缺氧。多汗提示有机磷中毒。苍白见于休克、贫血或低血糖。樱桃红为阿托品中毒、高热、血或低血糖。樱桃红为阿托品中毒、高热、血或低血糖。樱桃红为阿托品中毒、高热、血或低血糖。樱桃红为阿托品中毒、高热、COCO中毒。中毒。中毒。中毒。n n运动功能运动功能运动功能运动功能:偏瘫多见于
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