住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理优.ppt

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理,一、住院患者跌倒/坠床风险评估及管理,住院患者跌倒/坠床危险因素评估,住院患者跌倒危险因素评分,跌倒/坠床的管理,高危病人的告知内容,住院患者跌倒危险因素评估,跌倒是老年人易发生的意外事件，在医院是突发事件的内容之一。跌倒后常致伤、致残，它不仅影响医院的护理质量、引起医疗纠纷，还给患者、家庭和社会带来不良影响。有文献统计每年有33.3%65岁以上的老年人、50%80岁以上的老年人都经历过跌倒事件，许多国家已经或正在把住院患者跌倒作为临床护理质控的显性指标。评估住院患者跌倒危险性已被公认为是有效和必要的防范对策。到目前为止研发的跌倒评估量表很多，我们医院引入的是武汉市中心医院内科护士长夏文君于 年设计的住院患者跌倒危险因素评估量表，,昏迷病人入院评估：睡眠入睡困难、自理能,住院病人跌倒危险护理措施表,跌倒史：最近一年内有不明原因的跌倒经历。,2、排除或减少引发压疮的危险因素。,病情稳定，总分4分，不再评估。,预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂。,由责任组长和科室护士长进行监控。,须进行翻身Q2h，挂警示标识，皮肤情况严格交接班并记录；,压疮危险因素评估引入压疮危险因素评估量表,常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。,在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。,入院时,避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激,疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。,国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0,带入院者不准扩大。,-任何原因造成视觉障碍的病人；,住院患者跌倒/坠床危险因素评估,共包括8个项目：生活自理能力、肢体活动能力、表达能力、睡眠、视力、辅助用具、跌倒史、药物。评估项目以是、否或有、无分别给予各项目0分及1分，总分为08分，分数越高，表明跌倒危险因素越大。,住院患者跌倒危险因素评估量表,住院患者跌倒坠床危险因素评分,生活自理能力：生活能部份自理，白天过半时间要卧床或坐椅。,肢体活动能力：活动障碍、肢体截瘫。,视力障碍：单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视。,辅助工具：拐杖、手杖、轮椅、平车。,跌倒史：最近一年内有不明原因的跌倒经历。,服用影响意识和活动的药物：散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、麻醉止痛药、阵挛抗癫药。,住院病人跌倒危险护理,措施表,与评估量表同时使用的还有住院患者跌倒危险护理措施表，根据评估结果采取相应的护理措施，并以画“,”的形式按是、不需来反应护理项目的落实情况，护理措施表上的项目可分阶段落实，注明各项目落实日期，已落实项目请患者或家属在表上签字确认。,住院病人跌倒危险护理,措施表,跌倒坠床的管理,评估方法,：,用跌倒坠床危险因素评估表进行评估,评估环节,：,入院时、转入时、病情发生变化、特殊用药/治,疗。,评估频次,：,病情稳定者入院/转入时评估一次即可；,病情发生变化或接受特殊用药/治疗需每周评估二次；,首次评估病人跌倒风险总分4分，需每周评估二次，待,病情稳定，总分4分，不再评估。,高危人群管理,跌倒/坠床评分总分4分，床尾挂谨防跌倒标识；,护理记录上需有记录，提示病人有跌倒危险性；,留陪伴，并宣教有关注意事项；,病床高度要适中，床、椅轮子要固定；生活所需用物放在病人易拿取,处，协助大小便；,病室光线充足，地面保持干燥。,使用气垫床的病人床面距扶栏顶部需至少保持20CM以上必要时取掉床基。,加护床栏，下列病人需常规使用床栏，以防坠床：,-任何原因造成视觉障碍的病人；,-任何意识改变的病人；,-入院诊断“药物过量或药物中毒”的病人；,-,鎮静或麻醉恢复阶段的病人；,-躯体/肢体移动障碍的病人；,-活动不便的老年病人。,-小儿外科病人。,发生跌倒/坠床后怎么办？,一旦患者不慎跌倒/坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生检查患者跌倒/坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判定有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。,配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。,加强巡视至病情稳定。,及时准确记录，做好交接班。,立即向护士长报告，护士长须向护理部上报警讯事件，填写事件经过，原因分析，整改措施。,住院患者跌倒危险因素评分,须进行翻身Q2h，挂警示标识，皮肤情况严格交接班并记录；,立即向护士长报告，护士长须向护理部上报警讯事件，填写事件经过，原因分析，整改措施。,机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织,营养，指的是食物的摄入模式，但很多护士理解为病人,压疮危险因素评估引入压疮危险因素评估量表,评分18分者，住院期间评估一次即可；,翻身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉,沐浴时使用温水和中性肥皂。,此它比垂直方面的压力更具危,入院时,高危病人告知内容,行动不便、无法自我照顾、不能独立下床的病人，请家属左右陪伴，协助活动。,下床时请慢慢起身，特别是在服用某些特殊药物时，如降压、安眠药等。,当您需要协助时，请按呼叫铃，护士会来到您的身边。,保持地面干燥，如地面弄湿，及时按呼叫铃请相关人员处理。,卧床时请拉起床栏，特别是病人烦燥不安、意识不清时。,将您的物品收纳于柜中，保持走道通畅。,高危病人告知内容,请穿合适尺码的鞋和衣裤，以免伴倒。,将您的生活用品放在您容易取到的地方。,病房保持灯光明亮，使你行动方便。,上厕所时如您有需要，请按呼叫铃。,二、压疮的风险评估及管理,压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随着医学的进步而显著控制。,国内外将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一。,国内以前的观点认为,压,疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0,带入院者不准扩大。,国外护理的观点认为,压疮部分是可以预防的,但并非全部,有些患者禁止翻身,否则有生命危险.护理不当确实能发生压疮。,压疮的定义：,是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪,切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在,长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别,是瘫痪患者。,压疮,发生率,(,国外有关资料统计,),住院老年人，发生率为1025。,急救医院，发生率为9.2。,一般医院的发生率为314。,患病未入院而在家中治疗发生率为50%,在 23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮。,压疮病人的护理量增加50%.,压疮,转变率,如果事先做一个压疮（,PU,）发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人,100%,会发生,PU,。采取措施的病人只有,38.2%,会发生,PU,。通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，,PU,发生率可降至,11.5%,。,有学者做了一项调查,:,已发生的,PU,中,95%,是可以预防的，而只有,5%,是,属于不可避免的,。,压疮发生的原因,内源性因素,外源性因素,压疮发生的内源性因素,感觉:,感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。,营养:,常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。,血清白蛋白每下降,1g,压疮,的,发,生率,增加3,倍,当,白蛋白值小,于3,.,5,g/L发生压疮率增加5,倍,当,白蛋白值小,于,2.5,g/L时压疮,的死亡率,增加,6,倍,3.组织灌注状态：,各种疾病引起的灌注不足。,压疮发生的内源性因素,4.年龄：,老年人 70岁的老年病人,5.体重：,肥胖者、消瘦者、营养不佳者,6.体温：,发热病人,7.精神心理因素,：,精,神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。,压疮,-,外源性因素,目前公认的四种因素,压力,剪切力,摩擦力,潮湿,压力引起压疮的机制,正常的毛细血管内压力为,1230mmHg,当局部压力,16mmHg,，,即可阻断毛细血管对组织的灌流,。,当局部压力,3035mmHg,，,持续,24h,即可引起压疮。,垂直压力造成皮肤损害的特点,1.,与持续时间、压力强度有关,表皮压强达到,60mmHg,时，皮肤内血流降至正常的,33%,；,承受,69mmHg,的压力持续,2,小时,以上即可发生不可逆损伤。,翻身间隔时间不得大于,2,小时,。,手,术病人持续压力超过,4,小时,将不可避免压疮,！,垂直压力造成皮肤损害的特点,2.,机体组织的压力耐受性：皮肤,肌肉组织,压力造成的损害是由,深,至,浅,的；,长时间压迫，,2,天深部肌肉损害已出现，,1,周后才出现肉眼可见的皮肤损害。,局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；,剪切力引起压疮的机制,剪切力：,是由两层组织相临,表面间的滑行而产生的进行性,相对移位所引起相反方向的进,行性平行滑动的力量，由压力,和摩擦力相加而成。剪切力作,用于深层，引起组织的相对位,移，能切断较大区域的小血液,供应，导致组织氧张力下降,因,此它比垂直方面的压力更具危,害。,摩擦力引起压疮的机制,摩擦力：,是一个物体在另一个物体,表面上运动或有作相对运动趋势,时，在两个接触面上就会产生阻,碍物体运动的力。,如何预防？,-,全面的,评估,成为预防压疮的,关键,。,长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段,无科学设计的量化研究和循证护理,预防护理措施也无严格模式。只有在压疮发病后,根据临床表现进行分期,以判断压疮的严重程度,再依据分期进行换药及相应的护理干预,整个护理工作略显被动,针对性差。,随着对压疮的全面认识，,对压疮发生的危险因素进行全面的评估成为预防压疮的关键。,压疮的预防,评估,1.,易患人群的评估,2.,危险因素的评估,3.,易患部位的评估,护理目标,患者无压疮发生,患者及家属获得预防压疮的知识和措施,原则,1、明确引发压疮的原因。,2、排除或减少引发压疮的危险因素。,3、根据整体病情或预后，评估临床目标，确定 治疗方案。,1,.,神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；,2.老年人 70岁;,3.肥胖者：加大了承受部位的压力。,4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。,5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力。,易患人群的评估,6,.,疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。,7.,石膏固定病人：翻身活动受限。,8.,大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。,9.,发热病人：排汗过多。,10.,使用镇静剂的病人：自身活动减少。,11.,强迫体位严格限制翻身。,易患人群的评估,压疮危险因素评估,引入压疮危险因素评估量表,Norton Scale,：诺顿评估表,Braden Scale,：,Braden,评估表,Waterlow Scale,：,Waterlow,评估表,Anderson Scale,：安德森评估表,Jackson Scale,：杰克逊评估表,Cubbin Scale,：卡宾评估表,我们医院目前用的是：Braden评估量表,Braden评估量表是 的两位博士于1987年制定的，已,在世界范围内广泛使用，它包含了6大部份的内容。,从感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪刀力6,个部分对病人进行危险因素评估。,总分值623分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高，目前临床上认为：1923分无危险，1518分为低度危险，1314分为中度危险，1012分为高度危险，9分为极度危险。,Braden,评估表,对评估标准不熟悉：如,营养，指的是食物的摄入模式，但很多护士理解为病人,的胖瘦程度，所以昏迷病人、禁食水的病人营养经常评,为良好或适当。,昏迷病人的移动能力评为严重受限（应是完全受限)。,经常步行病人的移动能力评为轻度受限(前后矛盾）。,前面几项评分全是满分，而摩擦力和剪刀力有潜在问题,(前后矛盾）。,护理质量检查中发现的问题,没认真询问病史或检查病人：如,昏迷病人入院评估：睡眠入睡困难、自理,能力自理、肢体活动自如；,意识模糊的病人，自理能力自理、意识状,态清醒、感觉：不受损害、活动度：经常,步行、剪刀力和摩擦力无明显问题。,对病人没有进行动态评估：如,病人病情发生变化或手术后未从新评估,护理质量检查中发现的问题,没认真询问病史或检查病人：如,昏迷病人入院评估：睡眠入睡困难、自理能,力自理、肢体活动自如；,意识模糊的病人，自理能力自理、意识状,态清醒、感觉：不受损害、活动度：经常步,行、剪刀力和摩擦力无明显问题。,护理质量检查中发现的问题,压力所致压疮的多发部位,压疮最多发生在受压迫和剪切力及有骨性突起部位。,压疮的常见部位为：坐骨（,24%,）、骶尾（,23%,）、跟（,11%,）、外踝（,7%,）、髂前上棘（,4%,）,评估环节,入院时,转入时,病情发生变化时,评估频次,评分18分者，住院期间评估一次即可；,评分1518分者，须每周评估一次；,评分1314分者，须每周评估二次；,评分1012分者，须每日进行评估一次。,9分者，须每班评估。,危险人群管理,Braden评分1318分,按规定时间按时评估；,病情变化时随时评估；,床头挂警示标识；,督促或协助病人翻身；,由责任组长和科室护士长进行监控。,高危人群管理,Braden评分,12分；,须进行翻身Q2h，挂警示标识，皮肤情况严格交接班并记录；,使用压疮预防用具，如翻身垫，气垫床等；,保持皮肤清洁与干燥；,注意全身营养；,向护理部/压疮管理小组上报难免压疮申请单；,发生压疮后须向护理部上报警讯事件，填写事件经过,，,原因分析、整改措,施。,做到六勤,定时翻身,减轻受压部位的压力是预,防压疮,最重要措施-,减压,避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激,促进局部血液循环,增进营养的摄入、,积极治疗原发病,健康教育,压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要,预防措施,六,勤,勤观察,勤翻身,勤按摩,勤擦洗,勤整理,勤更换,减 压,解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。,使用特殊的保护器具支持身体:气垫床、海绵垫、减压枕等，以气垫床效果最好，海绵垫最差。,摆放合适的体位。,经常更换体位：Q2h翻身一次。,避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激,保持皮肤清洁干燥，,定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。,保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，,皮肤保持干燥、,被服污染要及时更换。,不可使用破损的便盆,，以防擦伤皮肤,。,避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激,为患者安排合适的卧位，防止身体下滑，,坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑,及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料，小儿勤换尿布。不可让病人睡在潮湿的床铺上，,不直接卧于橡胶单上；翻身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉,皮肤的护理,1.全面检查皮肤,2.在早晨及晚上睡觉前检查皮肤。,3.用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红区域不要,按摩,4.当皮肤受到大小便污染时及时清洗。,5.沐浴时使用温水和中性肥皂。,6.预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂。,7.选择合适的皮肤保护产品。,加强营养,1,、健康饮食以保持皮肤的健康。,2,、摄入水分充足。,3,、营养的健康教育。,4,、一些研究表明锌和维生素,C,能促进大伤口的愈合。,重视对病人及家属的教育,让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其参与其中。,内容：,-PU,的危险因素,-PU,发生的危险性及危害性，,-,皮肤评估,-,选择合适的支持面,-,制订个人,PU,预防方案,-,翻身摆设病人的体位,.,对高危和极高危病人应告知其家属,并请家属签字。,告知签字,.,压疮是临床最常见并发症，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。,谢谢大家,