肝细胞肝癌规范化诊治指南.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝细胞肝癌规范化诊治指南,（优选）肝细胞肝癌规范化诊治指南,诊治流程,发现肝脏占位,2CM,AFP200ng/ml,a,AFP,200ng/ml,间隔,3,月复查超声及,AFP,b,肿物保持稳定,18,24,个月,恢复每,6,个月监测,肿物增大,根据大小进入相应流程,2,种动态显像检查,c,均为肿瘤典型表现,1,种为肿瘤典型表现,无典型肿瘤表现,无典型肿瘤表现,任何,1,种动态显像检查,典型肿瘤表现,活检,d,阳性,阴性,重复活检或影像学随诊,诊断原发性肝癌,a.AFP200ng/ml,而肝脏未发现占位者，也应密切随诊监测，诊断困难的病例建议转上级医院,b.,对高度怀疑恶性患者可考虑缩短复查间隔时间，间隔,1,月复查,AFP,c.,动态显像检查包括超声造影、,CT,及,MRI,增强扫描,d.,细胞学穿刺不作为常规推荐，诊断困难的病例建议转上级医院进一步诊治。,诊断依据,高危因素,有乙型,/,丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者，是肝癌的高危人群。,用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。,（a）患者的一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；,影像学检查最有意义的是CT增强扫描，肿物血供不如肝细胞肝癌丰富，且纤维成分较多，呈“快进慢出”，周边有时可见扩张的末梢胆管。,II期T2 N0 M0,肝肉瘤：常无肝病背景，影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位，不易与AFP阴性的肝细胞肝癌相鉴别,不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者。,胆管细胞癌：多无肝病背景，CEA、CA199等肿瘤标志物可能升高。,或肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内；,核素骨扫描有助于肝癌骨转移的诊断。,如AFP与ALT异向活动和（或）AFP持续高浓度，则应警惕HCC可能。,GX：分化程度无法评估,在术前应对肝功能储备进行评价，通常采用Child-Pugh分级评价肝实质功能。,AFP阴性的HCC患者鉴别诊断,MRI检查特异性更高。,肝内占位性病变，AFP无升高且影像学检查无肝癌特征性表现，若肿瘤直径1cm可严密观察。,诊断依据,症状,具备高危因素，合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能,诊断依据,体征,多数肝癌患者无明显相关阳性体征。,肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。,临床诊断为肝癌的病人若近期出现咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折等应考虑远处转移的可能,诊断依据,辅助检查,血液生化检查：,对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变。,肿瘤标志物检查：,AFP,（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。,AFP400ng/ml,一个月；或,AFP200ng/ml,持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎恶性肿瘤者，高度警惕肝癌，应通过影像学检查确诊。,诊断依据,影像学检查,腹部超声扫描：超声扫描无创、方便、经济，可用于对高危人群的筛查。术中超声可以发现小病灶及判断肿瘤与血管的关系。,CT,检查及,MRI,检查：目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法。用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。,核素骨扫描有助于肝癌骨转移的诊断。,HBV、HCV感染者、HBV和HCV重叠感染者、嗜酒者、有肝癌家族史者，均为HCC的高危人群，40岁后应严密监测，每6个月行AFP及肝脏超声检查一次。,II期T2 N0 M0,AFP阴性的HCC患者鉴别诊断,根据病人的机体状况，肿瘤的部位、侵犯范围以及肝功能情况，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量,（a）患者的一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；,对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变。,（a)肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与高分化的肝细胞肝癌不易鉴别，CT平扫多为低密度，增强扫描动脉期明显强化，延迟期可为等密度或略高密度。,Nx：区域淋巴结无法评估,可根据当地医院具体情况选择采用适当的消融方式。,原发性肝癌经动脉介入治疗（TAIT）,或AFP200ng/ml持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎恶性肿瘤者，高度警惕肝癌，应通过影像学检查确诊。,胆管细胞癌：多无肝病背景，CEA、CA199等肿瘤标志物可能升高。,CT检查及MRI检查：目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法。,（a）患者的一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；,疗效判定采用国际通用实体瘤治疗疗效评价标准,诊断依据,病理学检查,腹腔镜和经皮细针穿刺活检，不建议作为常规,肝癌的分类和分期,表1,癌症联合委员会（AJCC）对肝肿瘤（包括肝内胆管）的TNM分期*,原发肿瘤（T）,TX：原发肿瘤无法评估,T0：无原发肿瘤的证据,T1：单发肿瘤无血管受侵,T2：单发肿瘤有血管受侵或多发肿瘤最大者5cm或肿瘤侵及门静脉或肝静脉的主干,T4：肿瘤直接侵犯除胆囊外的临近器官或穿透脏层腹膜,区域淋巴结（N）,Nx：区域淋巴结无法评估,N0：无淋巴结转移,N1：区域淋巴结转移,远处转移（M）：,Mx：远处转移无法评估,M0：无远处转移,M1：有远处转移,分期组合,I,期,T1 N0 M0,II,期,T2 N0 M0,IIIA,期,T3 N0 M0,IIIBT4 N0 M0,IIIC,任意,T N1 M0,IV,期任意,T,任意,N M1,组织学分级（,G,）,GX,：分化程度无法评估,G1,：高分化,G2,：中分化,G3,：低分化,G4,：未分化,纤维化分级,(F),Ishak,定义的纤维化评分具有对总生存期预后评估价值，故推荐应用。此评分系统共,0,6,级。,F0,：纤维化得分,0-4,分（没有,-,中度纤维化）,F1,：纤维化得分,5-6,分（严重纤维化或肝硬化）,诊断,高危人群的监测：,HBV,、,HCV,感染者、,HBV,和,HCV,重叠感染者、嗜酒者、有肝癌家族史者，均为,HCC,的高危人群，,40,岁后应严密监测，每,6,个月行,AFP,及肝脏超声检查一次。,肝癌诊断策略,若出现,AFP400ng/ml,持续,1,个月或,200ng/ml,持续,2,月，影像学检查发现肝内占位，且,B,超、,CT,或,MRI,，至少有,1,项有典型的肝癌表现，可以诊断为肝癌。,肝癌高危人群若影像学检查发现肝内占位，且,B,超、,CT,或,MRI,至少,2,项有典型的肝癌表现，无论,AFP,是否升高，均可以诊断为肝癌。,肝内占位性病变，,AFP,无升高且影像学检查无肝癌特征性表现，若肿瘤直径,2cm,或逐渐增大，可考虑在有条件的医院或转上级医院行血管造影检查（,DSA,）或,B,超引导下穿刺活检,鉴别诊断,AFP,阳性患者的鉴别诊断,慢性肝病，如肝炎、肝硬化：应对患者血清,AFP,水平进行动态观察，肝病活动时,AFP,多与,ALT,同向活动，多为一过性升高或呈反复波动性，一般不超过,400ng/ml,，时间也较短暂；如,AFP,与,ALT,异向活动和（或）,AFP,持续高浓度，则应警惕,HCC,可能。,妊娠、生殖腺或胚胎型肿瘤等：鉴别主要通过病史、体检以及腹盆腔,B,超、,CT,检查,鉴别诊断,AFP,阴性的,HCC,患者鉴别诊断,继发性肝癌：多见于消化道肿瘤转移，多无肝病背景，病史可能有便血、饱胀不适、贫血、体重下降等消化道肿瘤症状，肿瘤标志物检查,AFP,阴性，而,CEA,、,CA199,、,CA242,等消化道肿瘤标志物可能升高，影像学检查也有一定特点。,胆管细胞癌：多无肝病背景，,CEA,、,CA199,等肿瘤标志物可能升高。影像学检查最有意义的是,CT,增强扫描，肿物血供不如肝细胞肝癌丰富，且纤维成分较多，呈“快进慢出”，周边有时可见扩张的末梢胆管。,肝肉瘤：常无肝病背景，影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位，不易与,AFP,阴性的肝细胞肝癌相鉴别,鉴别诊断,肝良性肿瘤：,（,a),肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与高分化的肝细胞肝癌不易鉴别，,CT,平扫多为低密度，增强扫描动脉期明显强化，延迟期可为等密度或略高密度。肿瘤周围有时有假包膜。较大肿瘤容易出现出血。,（,b,）肝局灶结节性增生：常无肝病背景，与肝癌、肝腺瘤不易鉴别，典型局灶结节性增生在中心具有星状瘢痕，,CT,平扫多为等或稍低密度,中央瘢痕呈星芒状低密度,动脉期除瘢痕呈显著均匀强化外,门脉期呈等或略高密度,延迟期呈等密度,而中心瘢痕出现延迟期强化。,MRI,检查特异性更高。对鉴别较有意义的检查是,99mTc,核素扫描，因局灶结节性增生中的,Kuffer,细胞能摄取核素，故结果多为放射性聚集。,（,c),肝血管瘤：常无肝病背景，女性多，,CT,增强扫描见自占位周边开始强充填，呈“快进慢出”，与肝细胞肝癌的“快进快出”区别，,MRI,可见典型的“灯泡征”。,（,d,）其他：如肝脓肿，肝包虫病等。,治疗原则与方案,治疗原则,肝癌的治疗主要分为手术治疗和非手术治疗。根据病人的机体状况，肿瘤的部位、侵犯范围以及肝功能情况，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量,治疗原则与方案,手术治疗,手术治疗原则,肝癌的手术治疗包括肝切除和肝移植。其治疗原则为（,a),彻底性：完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤；（,b,）安全性：最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。在术前应对肝功能储备进行评价，通常采用,Child-Pugh,分级评价肝实质功能。其治疗目标：一为根治，二为延长生存期，三为改善症状,下列情况可行根治性肝切除（手术适应证）：,（,a,）患者的一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；,（,b,）肝功能正常、或仅有轻度损害（,Child-Pugh A,级）；或肝功能分级属,B,级，经短期护肝治疗后恢复到,A,级；或肝储备功能（如,ICGR15,）基本在正常范围以内；,（,c,）无明确肝外转移性肿瘤；,（,d,）单发肝癌，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织,30%,，或虽然受肿瘤破坏的肝组织,30%,，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的,50%,以上；,(e,）多发性肿瘤，结节,3,个，且局限在肝脏的一段或一叶内；,对符合适应症患者可行手术治疗，对于部位特殊或手术难度及风险较大的肝切除术,（如肝中叶切除及临近重要血管的肿瘤）建议转上级医院治疗。,IIIA期T3 N0 M0,MRI检查特异性更高。,Mx：远处转移无法评估,疗效判定采用国际通用实体瘤治疗疗效评价标准,可手术切除患者术后预防性治疗。,（b）肝局灶结节性增生：常无肝病背景，与肝癌、肝腺瘤不易鉴别，典型局灶结节性增生在中心具有星状瘢痕，CT 平扫多为等或稍低密度,中央瘢痕呈星芒状低密度,动脉期除瘢痕呈显著均匀强化外,门脉期呈等或略高密度,延迟期呈等密度,而中心瘢痕出现延迟期强化。,HBV、HCV感染者、HBV和HCV重叠感染者、嗜酒者、有肝癌家族史者，均为HCC的高危人群，40岁后应严密监测，每6个月行AFP及肝脏超声检查一次。,肿物保持稳定1824个月,影像学检查最有意义的是CT增强扫描，肿物血供不如肝细胞肝癌丰富，且纤维成分较多，呈“快进慢出”，周边有时可见扩张的末梢胆管。,细胞学穿刺不作为常规推荐，诊断困难的病例建议转上级医院进一步诊治。,临床诊断为肝癌的病人若近期出现咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折等应考虑远处转移的可能,患者身体情况不能耐受手术或者是拒绝手术的小肝癌或中央型肝癌；,II期T2 N0 M0,（d）其他：如肝脓肿，肝包虫病等。,IIIC任意T N1 M0,下列情况不应进行肝切除治疗（手术禁忌证）：,（,a,）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者；,（,b,）肝硬化严重，,Child-Pugh C,级；,（,c,）存在肝外转移。,肝癌的非手术治疗,尽管手术是原发性肝癌首选治疗方法，然而仅约,20%,的患者适合手术，大部分患者在诊断时已属于中晚期，失去手术机会。因此采用非手术治疗方法能使相当一部分病人生活质量改善，生存期延长。,肝癌的介入治疗,原发性肝癌经动脉介入治疗（,TAIT,）,（一）原则,必须在具有数字减影血管造影机的医院进行。,必须严格掌握临床适应证。,必须强调治疗的规范化和个体化。,原发性肝癌经动脉介入治疗（,TAIT,）,适用人群,不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者。,能手术切除，但由于其他原因（例如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿进行手术的患者。对于上述患者，介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。国内临床经验证实，介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌、大肝癌最为有效。,可手术切除患者术后预防性治疗。,原发性肝癌经动脉介入治疗,（三）禁忌证,1,、肝功能严重障碍，属,Child-Pugh C,级；,2,、凝血机能严重减退，且无法纠正；,3,、门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者（若肝功基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞）；,4,、感染，如肝脓肿；,5,、全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期；,6,、全身情况衰竭者；,7,、癌肿占全肝,70%,或以上者。,原发性肝癌经动脉介入治疗,（四）随访和治疗间隔,随访期通常为介入治疗后,35,天至,3,个月，原则上为患者从介入术后恢复算起，至少持续,3,周以上，视治疗后肿瘤存活情况决定是否继续行,TAIT,。疗效判定采用国际通用实体瘤治疗疗效评价标准,肝癌的消融治疗,消融治疗主要分为物理消融和化学消融两大类,临床常用的消融方式包括射频消融（,RFA,）、微波消融,(MWA),及无水酒精注射,(PEI),等。消融的途径可经皮肤入路，也可在腹腔镜手术或开腹手术中应用。影像引导手段主要包括超声和,CT,。可根据当地医院具体情况选择采用适当的消融方式。,肝癌的消融治疗,适应症：单发肿瘤直径,5cm,，或多发肿瘤，肿瘤数目少于,3,个，肿瘤最大直径,3cm,；无血管、胆管侵犯；患者身体情况不能耐受手术或者是拒绝手术的小肝癌或中央型肝癌；复发肿瘤或中晚期肿瘤因各种原因无法手术切除者。,