临床血液学检验血象和骨髓象检验本科.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床血液学检验血象和骨髓象检验本科,一、正常血细胞形态学,根据发育阶段分为原始、幼稚、成熟三大阶段,基本特点见表4-1,骨髓中血细胞共分六个系统，包括粒细胞、红细胞、巨核细胞、单核细胞、淋巴细胞和浆细胞；,造血细胞生长发育模式图,一、粒细胞系统,原粒（,myeloblast）,早幼粒（pro myelocyte）,中幼粒（myelocyte）：中性、嗜酸、嗜碱,晚幼粒（metamyelocyte）,杆状核粒（stab granulocyte,band granulocyte）,分叶核（Segmenteel granulocyte）,原粒细胞：细胞呈圆形或椭圆形，直径,1020um,。胞核较大，占细胞的,4/5,以上，圆形或椭圆形，居中或略偏位。核染色质呈淡紫红色细粒状，排列均匀平坦如薄纱。核仁,25,个，清楚易见，呈淡蓝色或无色。胞质量少，呈透明天蓝色，绕于核周，不含颗粒或有少量颗粒。,早幼粒细胞：圆形或椭圆形，胞体较原粒细胞大，直径,1222um,。胞核大，圆形或椭圆形，居中或偏位。染色质开始聚集呈粗网粒状分布不均。核仁可见或消失。胞质量较多，呈淡蓝色或蓝色，核周的一侧可出现淡染区。胞质内含有大小、形态和数目不一、分布不均的紫红色非特异性嗜天青颗粒。,中性中幼粒细胞：圆形，直径,1018um,。胞核内侧缘开始变扁平，或稍呈凹陷，占细胞的,2/31/2,。染色质凝聚成粗索状或小块状，核仁消失。胞质量多，淡红色，内含细小、分布均匀、淡紫红色的特异性中性颗粒。,晚幼粒细胞：细胞呈圆形或椭圆形，直径,1016um,。（嗜碱性晚幼粒细胞胞体稍小）。胞核明显凹陷呈肾形，但其凹陷程度一般不超过假设核直径的一半。核染质粗糙呈粗块状，排列紧密。胞质量多，呈淡红色。内含不同的特异性颗粒，可分为中性、嗜酸性和嗜碱性晚幼粒细胞，特异性颗粒的形态、染色及分布等特点同中幼粒细胞。,杆状核粒细胞：细胞呈圆形，直径,1015um,。胞核狭长，弯曲呈带状，两端钝圆。核染色质粗糙呈块状，染深紫红色。胞质中含特异性颗粒，也可分为中性、嗜酸性、嗜碱性杆状核粒细胞三种，颗粒特点同中幼粒细胞。,中性分叶核粒细胞：细胞呈圆形，直径,1015um,。胞核分叶状，常分为,25,叶，以分,3,叶者多见，叶与叶之间有细丝相连或完全断开，核染色质浓集或呈小块状，染深紫红色。胞质丰富，呈淡红色，布满细小紫红色的中性颗粒。,各阶段粒系细胞,根据颗粒有无等特征将原粒细胞分为,型和,型：,型为典型的原粒细胞，胞质中无颗粒；,型除具有原粒细胞的特点外，胞质中有少量细小颗粒。,原粒细胞,胞体直径10-20,m，,圆形或类圆形。胞核较大呈淡紫红色，圆形或类圆形，居中或略偏位；核染色质呈细颗粒状，排列均匀、平坦如一层薄沙，无浓集；核仁2-5个，较小，清楚，呈淡蓝色。胞质量较少，呈透明的天蓝色或深蓝色，绕于核周，有时在近核某处浆色较淡；颗粒无或有少许。,早幼粒细胞,胞体直径12-25,m，,较原粒细胞大，圆形或椭圆形，有时可见瘤状突起。胞核大，圆形、椭圆形或一侧微凹陷，核常偏一侧或位于中央；核染色质开始聚集，较原粒细胞粗；核仁常清晰可见，有时核仁模糊。,胞质量多或较多，呈淡蓝、蓝或深蓝色；胞质内含数量不等、大小不一、紫红色的嗜天青颗粒，其颗粒分布不均匀，常近核一侧先出现，也有少许覆盖在核上。有时在早幼粒细胞中央近核处常有高尔基体发育的透亮区（称为初浆），呈淡蓝色或无色。,中性中幼粒细胞,：胞体直径1020,m，,圆形。胞核椭圆形，一侧开始为扁平或略凹陷，核常偏于一侧，呈紫红色，占胞体的2/31/2；核染色质聚集呈索块状，核仁常无。,胞质量多，呈淡红、淡蓝色；,内含中等量、非常细小、大小较一致、颗粒状、分布密集、淡紫红色或淡红色的中性颗粒，中性颗粒常在近核处先出现，而非特异性颗粒常分布于细胞边缘的胞质，由于中性颗粒非常细小，在普通显微镜下不易看清楚各期中性粒细胞中的中性颗粒大小及形态，因此在中性中幼粒细胞中常常只能在近核处看到均匀的浅红色区域。,中性晚幼粒,：胞体直径1016,m，,圆形。胞核明显凹陷呈肾形、马蹄形、半月形，但其核凹陷程度与假设核直径之比小于1/2，或核凹陷程度与假设核直径之比为1/23/4，,胞核常偏一侧，核染色质粗糙呈小块，出现副染色质（即块状染色质之间的空隙），核仁消失。胞质量多，浅红色，充满中性颗粒，嗜天青颗粒少或无。,中性杆状核粒细胞：,胞体直径1015,m，,圆形。胞核凹陷程度与假设核直径之比大于1/2，或核凹陷程度与假设圆形核直径之比大于3/4，形态弯曲呈粗细均匀的带状，也可见核呈,S,形、,U,形或,E,形，,核染色质粗糙呈块状，副染色质明显、透亮，核两端钝圆呈深紫红色。胞质充满中性颗粒而无,嗜天青,颗粒。,中性分叶核粒细胞：,胞体直径10-14,m，,圆形。胞核分叶状，常分2-5叶，叶与叶之间有细丝相连或完全断开，有时核虽分叶但叠在一起，致使连接的核丝被隐蔽，这时核常有粗而明显的切痕；,核染色质呈较多小块，深紫红色，副染色质明显。胞质丰富，呈淡红色，浆内充满中性颗粒。分叶核粒细胞和杆状核粒细胞的另一种划分标准是核桥（即核最窄处小于最宽处的1/3）。,血细胞的正常形态学特征,2,、红细胞系统,原红（,normoblast）,早幼红（basophilic normoblast）,中幼红（polychromatic normoblast）,晚幼红（orthochromatic normoblast）,原红细胞：细胞圆形或椭圆形，直径,1525um,，细胞边缘有时可见基底宽的半球状或瘤状突起。胞核圆形，居中或稍偏位，约占细胞直径的,4/5,。核染色质呈细砂状或细粒状，较原粒细胞着色深而粗密。核仁,15,个，呈暗蓝色，界限不甚清晰，常很快消失。胞质量少，不透明，深蓝色，有时核周形成淡染区，胞质内不含颗粒。,早幼红细胞：圆形或椭圆形，直径,1018um,。胞核圆形，居中或稍偏位，约占细胞直径的,2/3,。核染色质开始凝集成小块状，核仁消失。胞质量稍多，不透明深蓝色，有时胞质着色较原红更深，仍可见瘤状突起及核周淡染区，不含颗粒。,中幼红细胞：细胞呈圆形，直径,815um,。胞核圆形，约占细胞的,1/2,。染色质凝集成团块状或粗索状，似车轮状排列，其间有明显的淡染区域。胞质量较多，因内含血红蛋白逐渐增多，可呈着色不均匀的不同程度的嗜多色性。,晚幼红细胞：圆形，直径,712um,。胞核圆形，居中，占细胞的,1/2,以下。核染色质凝聚成大块状或固缩成团，呈紫褐色或紫黑色。胞质量多，呈均匀的淡红色或极淡的灰紫色。,各阶段红系细胞,原红细胞,胞体直径1525,m，,圆形或椭圆形，边缘常有瘤状突起。胞核圆形、居中或稍偏于一侧，核染色质呈紫红色颗粒状，核仁1-3个，大小不一，染浅蓝色，边界不清楚。,胞质少，深蓝色且不透明，在核周围常形成淡染区（即核周胞质色浅甚至无色）；胞质中无颗粒，但因核糖核酸丰富、自行聚集而常使胞质呈蓝色假颗粒状。,早幼红细胞,胞体直径1018,m，,圆形或椭圆形。胞核圆形，居中或稍偏位，核染色质浓集呈粗颗粒状甚至小块状，核仁模糊或消失。,胞质量略增多，为不透明蓝色或深蓝色，无颗粒，瘤状突起即核周淡染区仍可见。,中幼红细胞,胞体直径815,m，,圆形。胞核圆形、居中，占细胞的1/2；核染色质凝聚呈深紫红色索条状或块状，其副染色质明显、较透亮，宛如打碎墨砚感；核仁完全消失。,胞质量多、无颗粒，由于血红蛋白形成逐渐增多而嗜碱性物质逐渐减少，胞质呈不同程度的嗜多色性（蓝灰色、灰红色）。,晚幼红细胞,胞体直径710,m，,圆形。胞核圆形，居中或偏为，占细胞1/2以下；,核染色质聚集呈数个大块状（称为碳核），副染色质可见或消失，有时胞核碎裂或正处在脱核状态。胞质量多，淡红色或灰红色，无颗粒。,红细胞,m，,两面呈微凹盘状，无核，胞质淡红色，中央部分淡染。,（三）巨核细胞系统,原巨（,megakaryoblast）,幼巨（promegakaryocyte）,颗粒巨（granular megakaryocyte）,产板巨（thrombacytogenous megakaryocyte）,裸核（naked nucleous）,原巨核细胞：细胞呈圆形或椭圆形，胞体较大，直径,15,30um,。胞核大，占细胞的极大部分，呈圆形或椭圆形。染色质呈深紫红色，粗粒状，排列紧密。可见淡蓝色核仁,2,3,个，核仁大小不一，不清晰。胞质量较少，呈不透明深蓝色，边缘常有不规则突起。,幼巨核细胞：细胞呈圆形或不规则形，胞体明显增大，直径,30,50um,。胞核开始有分叶，核形不规则并有重叠。染色质凝聚呈粗颗粒状或小块状，排列紧密。核仁模糊或消失。胞质量增多，呈蓝色或灰蓝色，近核处可出现淡蓝色或淡红色淡染区，可有少量嗜天青颗粒。,颗粒型巨核细胞：胞体明显增大，直径,50,70um,，甚至达,100um,，外形不规则。胞核明显增大，高度分叶，形态不规则，分叶常层叠呈堆集状。染色质粗糙，排列致密呈团块状，染深紫红色。胞质极丰富，呈淡紫红色，其内充满大量细小紫红色颗粒，有时可见边缘处颗粒聚集成簇，但周围无血小板形成。,产血小板型巨核细胞（成熟型巨核细胞）：胞质内颗粒明显聚集成簇，有血小板形成，胞质周缘部分已裂解为血小板，使细胞边缘不完整，其内侧和外侧常有成簇的血小板出现。其余的特征均与颗粒型巨核细胞相同。,巨核细胞裸核：产血小板型巨核细胞的胞质裂解成血小板完全脱落后，仅剩细胞核时，称为裸核。,各阶段巨核系细胞,各阶段巨核系细胞,（四）单核细胞系统,A.原单（monoblast）,B.幼单（promonocyte）,C.单核（monocyte）,D.吞噬（maerophage）,A,B,C,原单核细胞：圆形或椭圆形，直径,15,25um,。胞核较大，圆形或椭圆形。核染色质纤细疏松呈网状，染淡紫红色。核仁,1,3,个，大而清楚。胞质丰富，呈浅灰蓝色，半透明如毛玻璃样，边缘常不整齐，有时可有伪足突出，不含颗粒。,幼单核细胞：圆形或不规则形，直径,1525um,。胞核圆形或不规则形，可有凹陷、切迹、扭曲或折叠。染色质较原单核细胞稍粗，但仍呈疏松丝网状，染淡紫红色。核仁模糊或消失。胞质量多，呈灰蓝色，边缘可有伪足突出，浆内可见许多细小、分布均匀的淡紫红色嗜天青颗粒。,单核细胞：圆形或不规则形，直径,12,20um,，边缘常见伪足突出。胞核形状不规则，常呈肾形、马蹄形、笔架形、,“,S,”,形等，并有明显扭曲折叠。染色质疏松细致，呈淡紫红色丝网状。胞质丰富，呈淡灰蓝色或淡粉红色，可见多数细小、分布均匀、细尘样淡紫红色颗粒。,各阶段单核系细胞,（四）淋巴细胞系统,原淋（,Lymphoblast）,幼淋（prolymphocyte）,淋巴（lymphocyte）,大淋巴细胞,小淋巴细胞,原淋巴细胞：细胞呈圆形或椭圆形，直径,1018um,。胞核大，圆或椭圆形，稍偏位。核染色质细致，呈颗粒状，但较原粒细胞稍粗，着色较深，染色质在核膜内层及核仁周围有浓集现象，使核膜浓厚而清晰。核仁多为,12,个，小而清楚，呈淡蓝色或无色。胞质量少，呈透明天蓝色，不含颗粒。,幼淋巴细胞：圆形或椭圆形，直径,10,16um,。胞核圆形或椭圆形，有时可有浅的切迹。核染色质较致密粗糙，核仁模糊或消失。胞质量较少，淡蓝色，一般无颗粒，或可有数颗深紫红色嗜天青颗粒。,大淋巴细胞：呈圆形，直径,12,15um,。胞核圆形或椭圆形，偏于一侧或着边。染色质常致密呈块状，排列均匀，深染呈深紫红色。胞质丰富，呈透明天蓝色，可有少量大而稀疏的嗜天青颗粒。,小淋巴细胞：呈圆形或椭圆形，直径,6,9um,。胞核圆形或椭圆形，或有切迹，核着边，染色质粗糙致密呈大块状，染深紫红色。胞质量极少，仅在核的一侧见到少量淡蓝色胞质，有时几乎不见而似裸核，一般无颗粒。,各阶段淋巴系细胞,（六）浆细胞系统,原浆（,plasmablast）,幼浆（proplasmacyte）,浆细胞（plasmacyte）,原浆细胞：圆形或椭圆形，直径,15,20um,。胞核圆形，占细胞的,2/3,以上，常偏位。核染色质呈粗颗粒网状，紫红色。核仁,2,5,个。胞质量多，呈灰蓝色，不透明，核的一侧可有半圆形淡染区，不含颗粒。,幼浆细胞：细胞多呈椭圆形，直径,12,16um,。胞核圆形，占细胞的,1/2,，偏位。核染色质开始聚集，染深紫红色，可呈车轮状排列，核仁基本消失。胞质量多，呈不透明灰蓝色，近核处有淡染区，有时可见空泡或少数嗜天青颗粒。,浆细胞：细胞呈圆形或卵圆形，直径,8,20um,。胞核圆形，偏位。核染色质凝聚块，深染，排列呈车轮状。胞质丰富，呈不透明深蓝色或蓝紫色，核的一侧常有明显的淡染区。常可见小空泡，偶见少数嗜天青颗粒。,各阶段浆系细胞,（七）其他细胞,A.网状细胞（reticulum cell）,B.内皮细胞（endothelied cell）,C.纤维细胞（fibrocyte）,D.组织嗜碱细胞（tissul basophilic cell）,E.成骨细胞（osteoblast）,F.破骨细胞（osteoclast）,E,D,A,吞噬细胞：单核细胞逸出血管进入组织后转变成吞噬细胞（原称组织细胞、巨噬细胞）。胞体大小变异甚大，直径,15,50um,，有时可至,80um,。细胞外形呈圆形、椭圆形或不规则形。胞核呈圆形、椭圆形、肾形或不规则形，偏位。核染色质较粗、深染，或疏松、淡染，呈网状结构。可见核仁或无核仁。胞质丰富，呈不透明灰蓝色或蓝色，不含颗粒或有少量嗜天青嗜天青颗粒，常见有小空泡。,破骨细胞,破骨细胞：胞体巨大，直径,60,100um,，形态不规则，边缘不整齐；胞质丰富，染淡蓝色或淡红色，透明，含有大小不均且排列稀疏的紫红色颗粒；胞核小且较多，,3-100,个，彼此独立，无核丝相联，随意排列，圆形或椭圆形，大小较一致，核膜清晰，染色质呈粗网状；几乎每个核都有,1-2,个明显的蓝色核仁。,脂肪细胞等,脂肪细胞：胞体直径,30,50um,，圆形或椭圆形，胞膜极易破裂。胞质淡紫红色，充满大量脂肪小球，大小不等，呈空泡样，有时形成一个大的脂肪空泡，可占细胞的绝大部分，空泡中有丝网状物；胞核较小，椭圆形或不规则，常被挤在一边而成扁平形，染色质致密，呈粗网状；无核仁。此种细胞制片时易于破裂，成为其他细胞间的一个圆形无色区域。,（七）其他细胞,P54,（,1,）肥大细胞：又称组织嗜碱细胞。,胞体呈圆形、椭圆形、蝌蚪状、梭形或不规则形，长轴,12,20m,。胞核小而圆，居中或偏位；核染色质粗糙，染浅紫红色。胞质丰富，充满较粗大、圆形、大小一致、染深紫色至深紫黑色的嗜碱性颗粒，常有部分颗粒覆盖于细胞核上。,（,2,）网状细胞 或组织细胞,为一组不同类型的细胞，细胞大小不一，形态多样，但多数较大，直径,20,50m,。胞核染紫红色，圆形或椭圆形，无皱褶，核染色质细致疏松呈网状结构，可有,2,3,个淡蓝色小核仁。胞质丰富，淡蓝色或浅灰蓝色，形状多不规则，无颗粒或含有多少不等的嗜天青颗粒。包括组织细胞（幼稚巨噬细胞）、朗格罕组织细胞、窦组织细胞、树突细胞、内皮细胞、成纤维细胞、,Ferrata,细胞、组织嗜酸细胞、造血网状支架细胞等。其中有些细胞来源于单核,-,巨噬细胞系统。,成骨细胞：,又称造骨细胞,胞体较大，直径,20,40m,，长椭圆形或不规则形，单个或多个成簇分布；胞核圆形或椭圆形，常偏于一端，可见,1,3,个深蓝色核仁；胞质丰富，浅蓝色至蓝色，可有少量空泡，离核较远处常有一淡染区，酷似鱼肚白，可有少量散在分布的细小嗜天青颗粒，细胞边缘可呈毛刺状。,破骨细胞：,胞体巨大，直径,60,100m,，边缘可不规则，常见伪足状突起；常为多核，核数目数个至数十个，大小较一致，呈圆形或椭圆形，核间无细丝相连，核染色质呈疏松网状，可见,1,2,个较清晰的蓝色小核仁；胞质丰富，浅蓝色至粉红色，含有较多粗大的深红色或紫红色颗粒。破骨细胞与成骨细胞是一对作用相反的参与骨代谢的细胞。破骨细胞起溶骨作用。,脂肪细胞：,胞体直径,30,50m,，圆形或椭圆形，胞膜易破裂；胞核较小，不规则，常被挤在一边，核染色质致密网状，无核仁；胞质充满多量脂肪小球，有时呈一个大脂肪泡。,篮状细胞：,又称涂抹细胞，常为推片时细胞碎裂而成。无胞质，仅有一个裸核或由裸核进一步退化破碎而成，直径,11,30m,，呈圆形、椭圆形、扫帚状、伞状等；核染色质可较致密，也可较疏松呈篮状或网状或模糊不清。,原始粒细胞与原始红细胞的鉴别,原始粒细胞、原始淋巴细胞、,原始单核细胞的鉴别,单核细胞与中性中幼粒细胞的鉴别,中幼红细胞、浆细胞、,淋巴细胞的鉴别,形态上不典型细胞的划分,1、,同一系不同阶段之间细胞的划分：,介于上下二段之间的细胞，应划归于下一（较成熟）阶段细胞，如：,中性中幼粒与中性晚幼粒之间，应划为中性晚幼粒细胞,中幼红与晚幼红之间，应划为晚幼红细胞。,2、,不同系之间细胞的划分：,介于幼红细胞与浆细胞，划为幼红细胞,3、,难以分类的细胞，列入,“,分类不明细胞,”,介于幼红细胞与淋巴细胞,骨髓中：划为幼红细胞,外周血中：划为淋巴细胞,二、血象检查,在造血系统等疾病时血象中细胞的数量、形态、功能等会发生变化,，因此血象检查与骨髓象检验两者密切相关。,临床上初诊和复诊的病人作骨髓细胞检查时，均应同时送检血片。,这里介绍血象检验中的血细胞形态学检验。,（一）血片检查步骤及内容,1.,血片染色,（略）,2.,计数与分类,计数、分类一定数量（至少,100,个）的有核细胞同时注意各种细胞（包括红细胞和血小板）的形态，并要注意观察全片中其他部位的细胞形态。,3.分类计数方法（2种）,：,外周血涂片有核细胞分类（,ANC）：,检验科常用，特别是仪器分类。,外周血涂片白细胞分类（有核红细胞只分类计数个数，不占百分比）：血液科细胞室常用。,1.血涂片观察的内容,：,（1）粒细胞系统：观察中性杆状核粒细胞、中性分叶核粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞的数量及形态（包括胞体、胞核及胞质），注意有无幼稚粒细胞、原粒细胞、棒状小体、粒细胞毒性改变、粒细胞分叶过多或过少、双核、巨幼样变等。,（2）红细胞系统：观察成熟红细胞的大小、形态、淡染区、色泽、内含物，注意有无幼红细胞、大红细胞、环形红细胞、多色性红细胞、嗜碱性点彩红细胞、豪-周（,Howell-Jolly）,小体、卡波（,Cabot）,环等。,（3）淋巴系统：观察成熟淋巴系统数量及形态，有无原淋巴细胞、幼稚淋巴细胞、异型淋巴细胞等。,（4）单核细胞系统：观察成熟单核细胞数量及形态，注意有无原单核细胞、幼单核细胞、棒状小体等。,（5）巨核细胞系统：观察血小板数量、大小、形态、颗粒、聚集性、浆色等形态学特点，注意有无大血小板、巨大血小板、畸形血小板和巨核细胞等。,（6）其他：有无寄生虫及其他明显异常细胞，例如疟原虫、白血病细胞、恶性淋巴瘤细胞、吞噬细胞等。,2.计算结果,计算出各类细胞的百分比，并填入骨髓报告单的血片栏中。,3.血片特征的描述,有核细胞的数量，,以何种细胞为主，形态特征，,成熟红细胞形态特征，,血小板数量及形态特征，,有无寄生虫及其他异常细胞等。,（一）血片检查的重要性,在不同疾病的情况下，血象或骨髓象存在着不同或相同之处。,因此，观察血片对骨髓细胞学检查中的疾病诊断和鉴别诊断，具有非常重要的意义。,两者的关系主要有以下六种情况：,如溶血性贫血、缺铁性贫血和急性失血的骨髓象非常相近，但血象确有显著区别；,某些恶性肿瘤所致的类白血病反应，其骨髓象与慢性粒细胞白血病相似，但血象中白细胞增多不及慢性粒细胞白血病显著；,神经母细胞瘤骨髓转移时，骨髓象显示弥散性瘤细胞增多，与急性粒细胞白血病相似，但前者血象中中性粒细胞增多伴左移，后者白细胞增多伴原粒细胞及早幼粒细胞增多。,由于巨核细胞大、全片数量少（巨核细胞在血膜的两端及上下边缘较多），故巨核细胞的计数一般在低倍镜下计数全片总数。,胞核较大，圆形或椭圆形。,（3）不明原因的骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加。,胞质丰富，呈淡红色，布满细小紫红色的中性颗粒。,胞质量极少，仅在核的一侧见到少量淡蓝色胞质，有时几乎不见而似裸核，一般无颗粒。,占20%-25%，原红细胞1%，早幼红细胞5%，以中、晚幼红细胞为主，各占10%。,一般分为五级：增生极度活跃、增生明显活跃、增生活跃、增生减低、增生极度减低。,分叶核粒细胞和杆状核粒细胞的另一种划分标准是核桥（即核最窄处小于最宽处的1/3）。,骨髓取材情况的判断,（1）以原始及幼稚单核细胞增多为主：急性单核细胞白血病（原始及幼稚单核细胞30%）；,3）以中性中幼粒细胞增多为主：急性粒细胞白血病M2b型；,计算出各类细胞的百分比，并填入骨髓报告单的血片栏中。,例如可从上到下、从左到右，呈S形走势。,胞核圆形，居中或稍偏位，约占细胞直径的4/5。,（2）内容物异常：出现uer小体、中毒颗粒、空泡、Dhle体、Chediak-Higashi畸形、Alder-Reilly畸形、May-Hegglin畸形。,2.骨髓象有区别而血象相似,如传染性淋巴细胞增多症（简称传淋）和慢性淋巴细胞白血病（简称慢淋）的血象中 皆有小淋巴细胞增多，但传淋骨髓象中淋巴 细胞稍增多，而慢淋骨髓中淋巴细胞却明显增多。,3.骨髓象变化不显著而血象有显著异常,如传染性单核细胞增多症，其骨髓中的 异形淋巴细胞远不及血象中 明显。,4.骨髓象有显著异常而血象变化不显著,如多发性骨髓瘤、戈谢病、尼曼-匹克病等的骨髓象等分别可以见到特异性的骨髓瘤细胞、戈谢细胞、尼曼-匹克细胞，但血象中甚少见到。,5.骨髓象细胞难辨认而血象细胞较易辨认,血象中血细胞来源于骨髓，因此白血病时血象中的白血病细胞分化程度较骨髓中为好、较易辨认，故结合血象可辅助白血病细胞类型的诊断。,6.骨髓象和血象变化基本一致,慢性髓细胞白血病血象和骨髓象中幼粒系细胞增多。,三、骨髓象检验,骨髓细胞可通过多种手段进行检查，如细胞形态学、细胞生物化学、细胞免疫学、细胞遗传学等。,细胞形态学也有多种方法检查，如普通显微镜检查、相差显微镜检查、透射电镜、扫描电镜、荧光显微镜等。,而最简单、最实用的是普通显微镜检查，它是诊断许多疾病（尤其是血液系统疾病）的重要手段之一，通过骨髓细胞学检查可以了解骨髓中各种血细胞数量、细胞形态、有无异常细胞等，从而协助诊断疾病、观察疗效、判断预后。,（一）骨髓象检验的临床应用,（1）外周血细胞数量、成分及形态异常：如一系至三系减少，一系、二系或三系增多，一系增多伴二系减少等，外周血中出现原始细胞、幼稚细胞等 异常细胞。,（2）不明原因的发热、肝肿大、脾肿大、淋巴结肿大。,（3）不明原因的骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加。,（4）恶性血液病化疗后的疗效观察。,（5）其他：骨髓活检、骨髓细胞,CD,检测、造血祖细胞培养、染色体核型分析、微生物及寄生虫学检查（如伤寒、副伤寒、疟疾、黑热病、败血症）等。,凝血因子严重缺陷引起的出血性疾病；,穿刺部位有炎症或有畸形；,晚期妊娠的妇女作骨髓穿刺时要慎重。,主要分为两大类，即,辅助诊断疾病,和,观察疗效,。,骨髓检查诊断疾病的性质分为肯定性诊断、支持性诊断（符合性诊断）、可疑性诊断、排除性诊断等，详见骨髓细胞学检查报告单的填写。,（二）骨髓穿刺,1.穿刺部位的选择,穿刺部位选择一般要从以下几个方面考虑：,骨髓腔中红髓要丰富；,穿刺部位应浅表、易定位；,应避开重要脏器。,故临床上成人最理想的穿刺部位是：,髂骨上棘（包括髂骨前、髂骨后上棘），还可穿刺胸骨、胫骨等。,各穿刺部位的 特点：,（1）髂骨后上棘：此位置骨质薄，进针容易，骨髓液丰富，被血液稀释的可能性小，故髂后上棘为临床上首选的穿刺部位。,（2）髂骨前上棘：此部位骨质硬、骨髓腔小，故易导致穿刺失败，所以髂前上棘常用于翻身困难、需多部位穿刺等患者。,（3）胸骨：胸骨是人体骨髓造血功能最旺盛的部位，但胸骨后面有重要脏器，故临床上不常用。,当骨髓纤维化、骨髓增生低下、白血病等情况下，其他常规部位穿刺不成功时，可考虑胸骨穿刺，但必须由操作经验丰富的医学工作者来作。,（4）其他部位,：,小于3岁的小儿还可选择胫骨头内侧。,局部有症状者，可直接穿刺有症状的部位（即定位穿刺），如局部压痛处、,X,线下的可疑病灶等，,定位穿刺临床上 常用于骨髓转移癌、多发性骨髓瘤等。,见实验指导。,1.骨髓取材情况的判断,（1）取材满意：,抽吸骨髓液时，患者感到有瞬间的酸痛感。,抽出的骨髓液中有较多的黄色小粒（为骨髓小粒、油滴）。,显微镜下涂片有骨髓特有的细胞：幼红细胞、幼粒细胞、巨核细胞、浆细胞、造骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞、肥大细胞、网状细胞、纤维细胞等。,中性杆状核粒细胞与分叶核粒细胞的比值大于外周血中性杆状核粒细胞与分叶核粒细胞的比值，有核细胞数大于外周血有核细胞数。,有特殊细胞：癌细胞、淋巴瘤细胞、白血病细胞等。,（2）取材失败,骨髓稀释：,如抽吸骨髓液时混进血液，称为骨髓部分稀释；,如抽出的骨髓液实际上就是血液，称为骨髓完全稀释。,具体特征如下：,完全稀释：与血片完全一样；,部分稀释：骨髓小粒、油滴少或不见，骨髓特有细胞少，有核细胞少，成熟细胞/幼稚细胞3/5。,骨髓干抽,（三）骨髓细胞学检查,选择骨髓小粒多、涂片良好的骨髓片进行染色（染色方法见实验指导），待干后，在显微镜下进行观察。,首先低倍镜下观察全片，然后在涂片的体尾交界处，选择细胞分布均匀、着色好、细胞结构清晰的部位用油镜观察细胞形态及有核细胞分类。,骨髓标本的分类部位,1.低倍镜观察内容,（1）判断骨髓片的质量,：,取材、制片、染色是否满意。,如取材有无稀释；制片有无凝集；染色是否好。,（2）判断骨髓增生程度,：,骨髓中有核细胞的多少可以反应出骨髓增生程度。,一般分为五级：增生极度活跃、增生明显活跃、增生活跃、增生减低、增生极度减低。,骨髓涂片中的有核细胞分布不均匀时，以涂片中的最高增生度为准。,增生程度介于两者之间的应往上提，因为骨髓穿刺抽吸的骨髓液，只有稀释的可能，而无浓缩的可能性。,骨髓增生程度分级,（3）巨核细胞计数并分类：,由于巨核细胞大、全片数量少（巨核细胞在血膜的两端及上下边缘较多），故巨核细胞的计数一般在低倍镜下计数全片总数。巨核细胞分类时，需要在低倍镜下找到巨核细胞后，移至视野正中，然后转油镜观察以确定巨核细胞的阶段。,（4）全片观察有无特殊细胞：,尤其要注意观察涂片尾部、边缘及头部有无体积较大或成堆分布的异常细胞，如骨髓转移癌细胞、恶性淋巴瘤细胞、戈谢细胞，尼曼-匹克细胞、海蓝组织细胞、深部真菌、寄生虫等。,低倍镜下找到异常细胞后移到视野正中，然后转油镜下观察、判断。,有核细胞计数、分类前，应先观察各系的增生程度、形态、大致比例等情况，得到初步的诊断意见；,然后进行细胞分类、计数及形态的观察，,必要时细胞分类、计数应在细胞化学染色定性后进行。,细胞分类、计数时应同时注意观察细胞的形态。,（1）有核细胞的计数及分类：,1.计数,部位,的选择：应选择厚薄均匀、细胞结构清楚、背景干净的部位进行计数，一般在体尾交界处。,2.计数的,顺序,：计数要有一定顺序，以免出现某些视野重复计数的现象。例如可从上到下、从左到右，呈,S,形走势。,3.计数的,细胞,：除巨核细胞、破碎细胞、分裂象以外的其他有核细胞。,4.计数的,细胞数量,：通常至少计数200个有核细胞。对于增生极度减低的可计数100个有核细胞。,（2）观察的内容,1.粒细胞系统：,粒系占有核细胞的百分比,各阶段粒细胞的比例,各阶段粒细胞形态：,胞体大小、核染色质结构、核仁（包括大小、数量、颜色、清晰度）、核形；胞浆量、浆色、颗粒等,有无分叶过多或过少、双核、核浆发育不平衡、中毒颗粒、杜勒小体、空泡和棒状小体等。,2.红细胞系统：,红系占有核细胞的百分比、,各阶段细胞的比例，,幼红细胞形态：,胞体大小；核染色质结构、核仁、核形，有无畸形核、多核、核碎裂、核固缩；胞浆量、胞浆颜色；有无核浆发育不平衡、幼红细胞岛、豪-周小体和嗜碱性点彩等。,同时观察成熟红细胞的形态：细胞大小、颜色、中心淡染区，有无豪-周小体、,Cabot,环、嗜碱性点彩红细胞、多色性红细胞、大红细胞等其他异常红细胞。,3.单核细胞系统：,占有核细胞的百分比、,各阶段细胞的比例，,细胞形态：胞体大小，核染色质结构、核仁、核形，胞浆量、着色、颗粒、空泡，有无原始、幼稚单细胞和棒状小体等。,4.淋巴细胞系统：,占有核细胞的百分比、各阶段细胞的比例，细胞大小、形态，核染色质结构、核仁、核形，胞浆量、浆色、颗粒，有无原始及幼稚淋细胞、异型淋巴细胞等。,5.浆细胞系统：,占有核细胞的百分比、各阶段细胞的比例，细胞大小、形态，核染色质结构、核仁、核形，胞浆量、浆色、颗粒，有无,Russel,小体、,Mott,细胞、火焰细胞等。,6.巨核细胞系统：,全片巨核细胞数量、分类一定数量巨核细胞中各阶段细胞的比例，巨核细胞大小、形态、核形、核染色质、核仁、胞浆量、颗粒等，有无空泡、微小巨核细胞、小巨核细胞、单核巨核细胞、多核巨核细胞和分叶过度巨核细胞等。同时观察血小板数量、大小、形态、聚集性、浆中的颗粒等，有无畸形血小板、巨大血小板等。,7.其他细胞：,肥大细胞、组织细胞、吞噬细胞、内皮细胞、成骨细胞、破骨细胞等量的变化。,8.骨髓小粒结构：,其中有核细胞量、有核细胞类型、油滴等。,9.有无寄生虫及其他异常细胞：,如恶性淋巴瘤细胞、戈谢细胞、尼曼-匹克细胞、转移性肿瘤细胞、寄生虫、真菌等。,胞质量较少，呈透明的天蓝色或深蓝色，绕于核周，有时在近核某处浆色较淡；,对于增生极度减低的可计数100个有核细胞。,核染色质粗糙呈块状，染深紫红色。,（6）急性白血病时，各系统原始细胞虽各有特征，但有时极为相似，很难鉴别，这时应注意观察伴随出现的幼稚细胞、成熟细胞，并与其比较，推测原始细胞的归属。,粒细胞系占多少（百分比），各期细胞比例及各期粒细胞形态。,对于增生极度减低的可计数100个有核细胞。,占有核细胞的百分比、各阶段细胞的比例，细胞大小、形态，核染色质结构、核仁、核形，胞浆量、浆色、颗粒，有无Russel小体、Mott细胞、火焰细胞等。,（3）胸骨：胸骨是人体骨髓造血功能最旺盛的部位，但胸骨后面有重要脏器，故临床上不常用。,骨髓象变化不显著而血象有显著异常,一般分为五级：增生极度活跃、增生明显活跃、增生活跃、增生减低、增生极度减低。,原始粒细胞与原始红细胞的鉴别,（4）核仁异常：大小不一、数目增多、色泽改变等见于急性白血病的原始细胞、大细胞型NHL细胞。,胞质淡紫红色，充满大量脂肪小球，大小不等，呈空泡样，有时形成一个大的脂肪空泡，可占细胞的绝大部分，空泡中有丝网状物；,（5）巨核细胞系统：观察血小板数量、大小、形态、颗粒、聚集性、浆色等形态学特点，注意有无大血小板、巨大血小板、畸形血小板和巨核细胞等。,胞核圆形或椭圆形，常偏于一端，可见13个深蓝色核仁；,胞质量多，呈灰蓝色，边缘可有伪足突出，浆内可见许多细小、分布均匀的淡紫红色嗜天青颗粒。,细胞计分类完成后，还要再一次全片进行观察，,注意其他部位有无异常细胞、分裂象细胞、非造血细胞等情况，,全片细胞分布情况与分类区域是否一致，,必要时要重新计数。,如果涂片中异常细胞少的话，应观察所有送检的骨髓片。,（1）计算各系细胞的总百分比及各阶段细胞百分比,：一般情况下，百分比是指有核细胞的百分比（,all nucleate cell,ANC）。,在某些白血病中，还要计算出非红系细胞百分比（,non erythroid cell,NEC），,即指去除幼红细胞、淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞、巨噬细胞外的有核细胞百分比。,（2）计算粒红比值,（,myeloid/erythroid,M/E）,。,1.填写骨髓细胞学检查的报告单,（1）填写病人姓名、性别、年龄、科室、病区、床号、住院号、上次及本次髓涂片号、骨髓穿刺部位、骨髓穿刺时间、临床诊断等。,（2）填写骨髓涂片取材、制片和染色情况：可采用“良好”、“尚可”、“欠佳”三级评价标准。,（3）填写骨髓报告单中各阶段细胞百分比、骨髓增生程度、粒红比值等。,（4）,文字描述：,包括骨髓片、血片及细胞化学染色三部分组成，,其中骨髓片是报告单中的主要部分，,如有血片和（或）细胞化学染色，也应予以描述。,1.,骨髓片特征：,描述时要求简单扼要、条理清楚、重点突出。,粒细胞系,占多少（百分比），各期细胞比例及各期粒细胞形态。,红细胞系,占多少（百分比），各期有核红细胞比例，各期有核红细胞形态，成熟红细胞大小、淡然区、胞体形态等。,淋巴细胞系,占百分比，各期的比例及形态。,单核细胞系,占百分比，比例及形态。,全片,巨核细胞,多少个，分类一定数量巨核细胞，各阶段巨核细胞的数量及形态，血小板数量、分布及形态。,描述,其他,方面的异常。,是否见到寄生虫和其他明显异常细胞。,2.血片特征：,详见血象检验。,3.,细胞化学染色特征：,逐项对每个化学染色结果进行描述，包括阳性率或积分以及阳性细胞的分布情况。,（5）填写诊断意见及建议：,根据骨髓象、血象和细胞化学染色所见，结合临床资料尽可能地提出诊断意见或供临床参考的意见，必要时提出进一步检查等建议。,诊断意见种类分为以下几种：,肯定性诊断：,骨髓呈特异性变化，临床表现典型者，如各种白血病、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、戈谢病、尼曼-匹克病等。,支持性诊断：,血象、骨髓象有形态改变，可解释临床表现，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血、,ITP,等，同时可建议作相应的检查。,可疑性诊断：,骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞，临床表现不典型，可能为某种疾病的早期或前期或不典型病例者，如难治性贫血、,NHL,早期等，要结合临床、作相应的检查，并动态观察其变化。,排除性诊断：,如临床上怀疑为原发性血小板减少性紫癜的患者，其骨髓中血小板易见、巨核细胞无成熟障碍，即可排除原发性血小板减少性紫癜的可能性。,形态学描写,：骨髓象有些改变，但提不出上述性质的诊断意见，可简述其形态学检查的主要特点，并建议动态观察，尽可能提出进一步检查的建议。,疗效观察：,对于诊断已明确的疾病，经治疗后做骨髓细胞学检查，要与以前骨髓片进行比较，评价治疗效果，得出疾病部分缓解、完全缓解、改善、退步、复发等意见。,5.骨髓象检查的注意事项,（1）阅片要全面，注意与周围细胞进行比较。,（2）同一病人的骨髓涂片，如涂片制备、染色、观察部位等不同，其显微镜下的细胞形态相差较大。,（3）过渡阶段的细胞：血细胞的发育是一个连续不断的过程，为了便于识别，通常将各系细胞人为地划分为若干阶段，但实际观察中常会遇到一些细胞，既具有上一阶段地某些特征，又具有下一阶段地某些特征，由于细胞是向成熟方向发育，故一般将这种细胞归入下一阶段。,（4）对于个别细胞介于两个系统之间细胞难以判断时，可采用大数归类法（即将此类难以辨认的细胞归入细胞多的细胞系列中）。例如在红系较多的骨髓片中，将介于浆细胞与幼红细胞之间的细胞归入红系细胞；介于原粒细胞与原淋巴细胞之间的细胞，一般情况原粒细胞较原淋巴细胞易见，故应归入原粒；如急性淋巴细胞白血病的病人，应归入原淋细胞。,（5）,有时可见到难以识别的细胞，可参考涂片上其他细胞后作出判断，如仍不能确定可归入,“,分类不明,”,细胞，但不易过多，若有一定数量，则应通过细胞化学染色、集体读片或会诊等方法弄清类别。,（6）,急性白血病时，各系统原始细胞虽各有特征，但有时极为相似，很难鉴别，这时应注意观察伴随出现的幼稚细胞、成熟细胞，并与其比较，推测原始细胞的归