血气分析与呼吸衰竭.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,珠江医院重症医学科,珠江重症医学网,WWW.ZHJICU.COM,珠江医院重症医学科,呼吸衰竭与血气分析,内环境紊乱与纠正,广东省临床重点专科,瑞典金宝医疗,CRRT,培训中心,广东省创伤救治科研中心重症救治基地,交通事故司法鉴定技术研究所重症救治与鉴定中心,龙国梁,Long Guoliang,内容提要,呼吸衰竭,病理生理学机制,诊断及治疗原则,血气分析,常用指标解读与分析,血气分析六步法,内环境紊乱,电解质紊乱与纠正,酸碱平衡紊乱与纠正,珠江医院重症医学科,专题一 呼吸衰竭,珠江医院重症医学科,呼吸衰竭知识树,定义,：,各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致于不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列,生理功能和代谢紊乱,的临床综合征。,珠江医院重症医学科,病 因,气道阻塞性疾病,肺组织病变,肺血管疾病变,胸廓病变,神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患,呼吸衰竭分类,一、按病程分类,急性,慢性,二、按动脉血气分类,型呼衰（,Hypoxemic Respiratory Failure,）,型呼衰（,Hypercapnic Respiratory Failure,）,三、按病理生理分类,泵衰竭,肺衰竭,珠江医院重症医学科,呼吸衰竭发生机制,珠江医院重症医学科,（,1,）,通气不足,肺泡通气量；（,2,）弥散功能障碍；（,3,）氧耗；,（,4,）通气血流（,V/Q,）比例失调；（,5,）肺,A-V,样分流,.,肺泡通气量,珠江医院重症医学科,珠江医院重症医学科,肺泡通气量,气体分压值,弥散障碍,气体的弥散量取决于：,肺泡膜两侧的气体分压差,肺泡的面积与厚度,气体的弥散常数,血液与肺泡接触的时间,CO,2,弥散能力比,O,2,大,20,倍,CO,2,弥散时间仅需,.13s(0.25-0.3s),珠江医院重症医学科,通气,/,血流（,V/Q),比例失调,正常静息状态下：,每分钟肺泡通气量 （,V,A,),：,4L,每分钟肺血流量,（,Q):,5L,V,A,/Q:0.8,珠江医院重症医学科,珠江医院重症医学科,V/Q0.8,通气减少,血流灌注正常,通气良好,血流灌注减少,（肺血管狭窄或栓塞）,V-A,分流,死腔通气,V/Q,比例失调,PaO,2,，但,PaCO,2,上升不明显或,（,COPD,晚期，肺泡壁破坏,50%,PCO,2,）,正常通气血流比值（,V/Q=0.8,）,珠江医院重症医学科,肺动脉,肺泡,肺静脉,分流,/,肺内,A-V,样分流,珠江医院重症医学科,肺动脉,肺泡,肺静脉,死腔通气,珠江医院重症医学科,肺动脉,肺泡,肺静脉,呼吸衰竭对机体的影响,缺,O,2,及,CO,2,潴留对,呼吸功能,的影响,：,珠江医院重症医学科,缺,O,2,刺激,颈动脉窦,主动脉体,呼吸中枢兴奋,呼吸深快,严重缺,O,2,时，反射兴奋迟钝，呼吸中枢抑制,呼吸浅慢,CO,2,低浓度（约,50-70mmHg,）,高浓度（,80-100mmHg,）,刺激延脑呼吸中枢化学感受器,中枢麻痹,呼吸深快,呼吸浅慢,呼吸衰竭对机体的影响,缺,O,2,及,CO,2,潴留对,循环功能,的影响,：,珠江医院重症医学科,PO,2,右心衰,肾、脾、肌肉血管收缩,脑、冠脉、皮下毛细血管扩张,HR,CO,BP,肺动脉,收缩,肺动脉,高压,V/Q,SaO,2,PCO,2,呼吸衰竭对机体的影响,缺,O,2,及,CO,2,潴留对,神经中枢功能,的影响,：,珠江医院重症医学科,PaO,2,50-60mmHg,40-50mmHg,30mmHg,注意力、定向力、智力,恍惚、谵妄,昏迷,20mmHg,不可逆脑损伤,呼吸衰竭对机体的影响,缺,O,2,及,CO,2,潴留对,神经中枢功能,的影响,：,珠江医院重症医学科,PaCO,2,轻度,中度,重度,脑兴奋性、抑制皮质活动,皮质下刺激、皮质兴奋、烦躁不安,皮质抑制、,CO,2,麻醉,PaO,2,PaCO,2,可导致脑血管迅速扩张，脑血流量，脑水肿,缺,O,2,及,CO,2,潴留对,其他器官功能,的影响,缺,O,2,：,肝细胞受损,转氨酶,P,a,O,2,65,mmHg,，,pH,，肾血管痉挛，尿量,珠江医院重症医学科,呼吸衰竭的临床表现,呼吸困难；,发绀；,精神神经症状；,心血管症状；,消化道出血；,酸碱失衡及电解质紊乱,休克,功能损害,/DIC,珠江医院重症医学科,呼吸衰竭的诊断,基础疾病,+,症状,+,体征,+,血气分析,在海平面正常大气压、静息状态、吸入空气条件下，排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素。,PaO,2,60mmHg,（,8kPa),或伴有,PaCO,2,50mmHg(6.65kPa,）,珠江医院重症医学科,呼吸衰竭治疗原则,保持呼吸道通畅,改善缺,O,2,和,CO,2,潴留,纠正酸碱失衡和代谢紊乱,防治多器官功能受损,积极治疗原发病，消除诱因,预防和治疗并发症,珠江医院重症医学科,（一）保持呼吸道通畅,珠江医院重症医学科,通畅气道,清除分泌物,解痉,气管,插管、气管切开,咳痰,吸引、纤支镜,祛痰药物,支气管扩张剂,糖皮质激素,（二）氧疗与氧中毒,氧浓度分级：,低浓度（,24,35%,）,中浓度（,36,50%,）,高浓度（,50%,）,给氧方式,：鼻导管、鼻塞、氧帐或面罩等；,鼻导管给氧浓度（,%,）,21%+4,氧流量,(L/min)%,珠江医院重症医学科,（二）氧疗与氧中毒,珠江医院重症医学科,给氧原则,：,型呼衰：,V/Q,失调、弥散障碍、氧耗量增加，提高给氧浓度可纠正缺氧；,A-V,样分流,30%,，,FiO,2,50%,，不能纠正机械通气；,型呼衰：通气功能障碍 原则：低浓度给氧；,中枢化学感受器对,CO,2,反应减低，靠低氧对颈动脉窦主动脉体的刺激。,（二）氧疗与氧中毒,若,FiO,2,50,1,2,天；或吸入纯氧,12,24,小时,症状：,顽固性咳嗽、胸痛、呼吸窘迫、肺不张；恶心呕吐、食欲不振；头痛、抽搐、昏迷等,.,氧中毒,的发生取决于,氧分压,而不是氧浓度，但与氧浓度关系密切。,PiO,2,（,PB,6.27,）,FiO,2,PiO,2,为吸入气的氧分压（,kPa,）,PB,为吸入气压力（,kPa,）,FiO,2,为吸氧浓度,氧中毒重在预防！,珠江医院重症医学科,（三）呼吸兴奋剂的应用,适应证,：,效果好,中枢抑制；,权衡应用,支气管肺疾患，呼吸肌疲劳；,无效,呼吸肌病变，间质纤维化，肺水肿，肺炎,应用同时,：（,1,）,减轻呼吸道机械负荷；（,2,）提高吸氧浓度；（,3,）可配合机械通气,.,常用药物,：尼可剂米（可拉明）,珠江医院重症医学科,（四）机械通气,适应症：,神清，轻中度呼衰,无创鼻面罩,病情重不能配合，,昏迷,人工气道,需长期机械通气,气管切开,珠江医院重症医学科,(,五,),纠正酸碱失衡和电解质紊乱,呼吸性酸中毒,最常见失衡类型,治疗：改善通气，不宜补碱；,呼酸,+,代酸,低,O,2,血容量不足 乳酸产生；,肾功能损害 酸性代谢产物排泄；,改善通气量，适量补碱（,pH7.25,）；,呼酸,+,代碱,医源性为多：,CO,2,排出过快、补碱、利尿；,治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出,HCO,3,-,.,珠江医院重症医学科,其他治疗,（六）抗感染,治疗：引流通畅，广谱高效抗生素,（七）合并症治疗,肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器 官功能衰竭,（八）营养及对症支持,呼吸肌做功，能量摄入不足肠内营养支持为主；控制高热,.,珠江医院重症医学科,血气分析常用指标解读,珠江医院重症医学科,通气及氧合状况指标,PaO,2,PaCO,2,SaO,2,P50,（,50%,氧饱和度时氧分压）,AaDpO,2,（肺泡动脉氧分压差）,tO,2,（总氧含量）,RI,（呼吸指数）,珠江医院重症医学科,动脉血氧分压（,PaO,2,）,PaO,2,指动脉血浆中物理溶解的,O,2,单独所产生的分压。,正常参考值：,10.64 13.3kPa,（,80100mmHg,）,临床意义：,PaO,2,60mmHg(7.98Kpa),型呼吸衰竭,PaO,2,50mmHg,型呼吸衰竭,.,珠江医院重症医学科,动脉血二氧化碳分压（,PaCO,2,）,PaCO,2,指血浆中物理溶解的,CO,2,单独产生的分压。,正常参考值：,4.655.98kPa,（,3545mmHg,）,临床意义：,pCO,2,45mmHg,原发性呼酸或继发性代偿性代碱,pCO,2,100%,，表明氧合功能明显减退；,RI200%,，提示常需气管插管，机械通气治疗。,珠江医院重症医学科,氧合指数,（,Oxygenationindex,）,OI,指,PaO,2,/FiO,2,，为氧合状况的指标。,正常参考值：,400-500,。,临床意义：,诊断,ADRS,主要指标之一；,OI300,，表明急性肺损伤；,OI200,，表明辅助诊断,ARDS,。,珠江医院重症医学科,酸碱平衡状况指标,PH,AB,（实际碳酸氢根）,SB,（标准碳酸氢根）,BE,（全血剩余碱）,tCO,2,(,全血,CO,2,总量,),珠江医院重症医学科,实际,/,标准碳酸氢根浓度,标准碳酸氢根（,SB,）,指,在标准状态下的碳酸氢根浓度，排除了呼吸因素影响,。,临床参考值,：,22,27mmol/L,。,临床意义：,AB=SB=,正常范围，,提示：正常,AB=SB,正常参考范围 提示：代碱,ABSB,提示：呼酸,珠江医院重症医学科,剩余碱（,BE,）,全血剩余碱（,ABE,）,按,Hb 50g/L,算；,细胞外剩余碱（,SBE,）,标准剩余碱；,正常参考值：,-3+3mmol/L,；,临床意义：,BE+3mmol/L,，代谢性碱中毒或呼酸代偿；,SBE,较,ABE,更有意义及可比性。,珠江医院重症医学科,全血二氧化碳总量（,tCO,2,）,tCO,2,指血液中全部,CO,2,总量，包括结合及离子化的部分。,正常参考值：静脉血,22-27mmol/L,；动脉血,19-25mmol/L,。,临床意义：,与实际碳酸氢根（,AB,）意义相同；,tCO2,CO,2,潴留、,HCO,3,-,增加；,tCO2,过度通气、代谢性酸中毒。,珠江医院重症医学科,血气分析六步法,第一步：评估血气数值的内在一致性。,根据,Henderseon-Hasselbach,公式评估血气数值的内在一致性,H,+,=24,(PaCO,2,)/HCO,3,-,如果,pH,和,H,+,数值不一致，该血气结果可能是,错误,的,珠江医,院重症医学科,血气分析六步法,第二步：是否存在碱血症或酸血症。,pH,值正常范围为,7.35-7.45,pH 7.45,碱血症,通常这就是原发异常；,即使,pH,值在正常范围（,7.35,7.45,），也可能存在酸中毒或碱中毒；,核对,PaCO,2,HCO,3,-,和阴离子间隙。,珠江医,院重症医学科,血气分析六步法,第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱。,pH,值改变的方向与,PaCO,2,改变方向的关系如何？,在原发呼吸障碍时，,pH,值和,PaCO,2,改变方向相反；,在原发代谢障碍时，,pH,值和,PaCO,2,改变方向相同,珠江医,院重症医学科,血气分析六步法,第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱。,pH,值改变的方向与,PaCO,2,改变方向的关系如何？,在原发呼吸障碍时，,pH,值和,PaCO,2,改变方向相反；,在原发代谢障碍时，,pH,值和,PaCO,2,改变方向相同,珠江医,院重症医学科,血气分析六步法,第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱。,珠江医,院重症医学科,血气分析六步法,第四步：原发异常是否产生适当的代偿。,通常情况下，代偿反应不能使,pH,恢复正常（,7.35-7.45,）,珠江医,院重症医学科,血气分析六步法,第五步：计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）,AG,=Na,+,-(Cl,-,+HCO,3,-,)=12 2,正常的阴离子间隙约为,12 mEq/L,对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于,12 mEq/L,低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降,1 mg/dL,，阴离子间隙“正常值”下降约,2.5 mEq/L,（例如，血浆白蛋白,2.0 mg/dL,患者约为,7 mEq/L,）,珠江医,院重症医学科,血气分析六步法,第六步：如果,AG,升高，评价阴离子间隙升高与,HCO,3,-,降低的关系。,计算,AG,改变（,AG,）与,HCO,3,-,改变（,HCO,3,-,）的比值：,AG/HCO,3,-,如果为非复杂性,AG,升高代谢性酸中毒,此比值应当介于,1.0,和,2.0,之间,如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱,如果,AG/HCO,3,-,2.0,，则可能并存代谢性碱中毒,珠江医,院重症医学科,病例分析,患者，男，,22,岁，既往有,DM,病史，现因严重的上呼吸道感染入院，急查动脉血气值如下：,Na,+,=128,，,K,+,=5.9,，,Cl,-,=94,，,HCO,3,-,=6,，,PaCO,2,=15,，,PaO,2,=106,，,pH=7.19,，,患者,为何种酸碱失衡？,珠江医院重症医学科,第一步：评估血气数值的内在一致性,H,+,=24(PaCO,2,)/HCO,3,-,2415,6=60,血气数值是一致性,第二步,:,是否存在碱血症或酸血症？,pH 7.35,，酸血症,第三步,:,是否存在呼吸或代谢紊乱？,pH 7.35,，,pH,，,PaCO,2,，,所以该病人为代谢性酸中毒。,第四步,:,针对原发异常是否产生适当的代偿？,PaCO,2,=(1.5 x HCO,3,-,)+8 2,(1.5 x 6)+8 2=15,，与,PaCO,2,相符，说明该患者是原发性代谢性酸中毒。,珠江医院重症医学科,第五步,:,计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）,AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=12 2,即,128-94-6=28,，所以是高,AG,的代酸。,AG=28-12=16,；,HCO3-=,AG,+HCO3-=,12+6=18,，,所以,是高,AG,的代酸。,珠江医院重症医学科,第六步 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与,HCO,3,-,降低的关系。,计算阴离子间隙改变（,AG,）与,HCO,3,-,改变（,HCO,3,-,）的比值：,AG=16,，,HCO,3,-,=18,AG/HCO,3,-,=16/181,如果,AG/HCO,3,-,2.0,，则可能并存代谢性碱中毒,珠江医院重症医学科,内环境紊乱与纠正,水电解质平衡紊乱,水中毒,脱水,高,/,低钠血症,高,/,低钾血症,高,/,低钙血症,高,/,低镁血症,高,/,低磷血症,酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,代谢性碱中毒,混合型酸碱平衡紊乱,珠江医院重症医学科,基础知识回顾,水的分布,体 液,水,+,溶质约占体重,60%,分 为,：,细胞外液（,ECF,）,-,机体中细胞所处的,内环境,（,internal environment,）,细胞内液（,ICF,）,珠江医院重症医学科,基础知识回顾,电解质的分布,电解质在细胞内外分布和含量有很大差别,细胞外液：阳离子以,Na+,为主，其次为,Ca,2+,，阴离子以,Cl,-,最多，,HCO,3,-,次之,细胞内液：阳离子主要是,K+,，阴离子主要是,H,2,PO,4,-,和蛋白质离子,珠江医院重症医学科,基础知识回顾,渗透压,渗透压,：当溶液与水通过半透膜分隔时，溶液中的,溶质微粒对水产生一定的吸引力，水即通,过透析膜进入溶液,（颗粒数正变；种类和大小无关）,单 位,：毫渗摩尔,/,升（,mOsm/L,）,指每升溶液中,1mmol,溶质产生的对水的吸引力,细胞外液的渗透压主要靠电解质含量决定,*,mOsm/L=2Na,+,+K,+,+BUN(mg/dl)/2.8+,葡萄糖,(mg/dl)/18,正常值：血浆渗透压约,300mOsm/L,（,300mmol/L,/770kPa,）,珠江医院重症医学科,血浆与细胞间液的交换调节,珠江医院重症医学科,基础知识回顾,水,生理代谢,日常摄入量,(ml/d),日常排出量,(ml/d),饮水,650,1000,尿,700,1000,饮食含水,750,肺,400,内生水,350,皮肤,500,粪便,150,1750,1000,1750,1000,2750,2750,珠江医院重症医学科,水钠代谢障碍,低容量（脱水）,高容量,高钠高容量（钠中毒）,低钠高容量（水中毒）,低渗性脱水（低钠）,等渗性脱水（正钠）,高渗性脱水（高钠）,正钠高容量（水肿）,珠江医院重症医学科,口渴强烈,晚,/,重：循环衰竭,细,胞,外,液,血,浆,细,胞,内,液,体液量,渗透压,血,浆,细胞,外液,细 胞 内 液,早,/,轻：,ADH,CNS,功能障碍,（脑出血）,脱水热,晚,/,重：醛固酮,高渗性脱水,细胞内脱水,渗透压：下丘脑,-,垂体后叶,-,抗利尿激素系统,血容量：肾脏,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,珠江医院重症医学科,体液量,渗透压,血,浆,细,胞,外,液,细,胞,内,液,血,浆,细胞,外液,细,胞,内,液,脑细胞水肿,循环衰竭,脱水貌,尿 少,尿钠低,珠江医院重症医学科,低渗性脱水（细胞外脱水）,低钠血症,低钠血症,：血清钠,135 mmol/L,与,体内总钠量（可正常、增高或降低）无关,缺钠性低钠血症即,低渗性失水,稀释性低钠血症即,水过多（细胞外液增加）,水,中毒（细胞内低渗、肿胀）,特发性,低钠血症。,珠江医院重症医学科,病 因,：,补充,水过多,大量,Na,+,经肾,丢失,（,排钠性利尿药过量使用、急性肾功能衰竭多尿期）,临床表现,：疲乏、无力、尿少、口渴、恶心、呕吐、,手足麻木、静脉瘪陷和直立性低血压、,肢凉、体温低、脉细弱而快等休克表现，,伴木僵等神经症状，严重者昏迷,辅 查,：血钠降低、血浆渗透压,280mOsm/L,，,病情晚期尿少，尿比重低，尿钠减少,低渗性失水,珠江医院重症医学科,低渗性失水,治疗,：,1g,氯化钠含,17mmol,钠,补液总量,：,已丢失量、继续丢失量；补液中含钠液体约占,2/3,，,以补充高渗液为主,一般先给补钠量,1/3,1/2,。,补钠量,(g,),=(,140mmo1/L-,实测血清钠,),体重,(kg),0.217,补液途径,：,尽量口服或鼻饲，中、重度失水者经静脉,补充。,珠江医院重症医学科,低渗性失水,补液速度,：,先快后慢,重症,：开始,4,8,小时内补充液体总量的,1/3,1/2,其余在,24,48,小时补完,补液不能过快，常以血钠升高,0.5mmol/L/h,为宜。,前几小时,6mmol/L,24h12mmol/L,。,低灌注状态的重症患者应慎重使用乳酸林格液,珠江医院重症医学科,病因,激素,分泌失调综合征，肾脏水排泄障碍，,盐皮质激素和糖皮质激素分泌不足，入水,过多,临床表现,急性,：起病急，精神神经表现突出（头痛、嗜睡、神,志错乱、谵妄，甚至昏迷），颅内高压表现。,慢性,：,Na,+,125mmol/L,疲倦、淡漠、恶心、组织,肿胀,;,Na,+,:115-120mmol/L,精神神经,表现,;,Na,+,110mmol/L,抽搐或,昏迷,.,若,血钠在,48,小时内迅速降至,108mmol/L,可致神经系统永久性损伤或,死亡,.,水过多和水中毒,珠江医院重症医学科,水过多和水中毒,治疗,（依据临床）,积极治疗原发病，控制水摄量和避免补液过多,血液净化治疗,超滤。,急重症：重点是保护心、脑功能，纠正低渗状态。,3%5%NaCl,，,510ml/kg,分,3,次静滴，,1h,内滴入,1/3,量，观察,1h,后，,再考虑第,2,、,3,次的输入。一般,3h,内，用量不超过,250ml,。,不要求血钠达到正常水平，可适度应用脱水剂。,记录,24,小时出人水量，尿量,30-40ml/h,为宜,监测：尿比重，血、尿渗透压，,BP,、,CVP,等,珠江医院重症医学科,低钠血症的诊断步骤,珠江医院重症医学科,高钠血症,血清钠,145mmol/L,浓缩性,高渗性失水 血浆渗透压,310mOsm/L,口渴,脱水剂,潴钠,性,心衰,、肝腹水 肾排减少，,潴钠,潴水,珠江医院重症医学科,高钠血症,治疗：针对原发病，限钠、,利尿,.,血容量正常的,高钠血症缺水量,=,体重,(Kg)0.6(,实测钠浓度,-140)140,液体,：,0.45%NaCl,、,5%,葡萄糖,液、灭菌水等,速度,：血钠降低,2mmol/L/h,，,5.5mmol/L,病因,：,肾,排钾,困难,体内,输入钾过多（静脉输入过多，过快、输注大量库存血）,细胞,内钾移入细胞外液（酸中毒、大量溶血、挤压综合征）,临床表现,：取决于原发疾病、血钾升高程度、速度等。,可有恶心、呕吐、腹痛，肌肉软瘫,心肌毒性 致室颤、心脏骤停,辅查,：,K,+,5.5mmol/L,（溶血可致假性高血钾）,ABG:,代酸、,EEG.,高钾血症,珠江医院重症医学科,治疗,:,立即停止钾盐,摄入,;,积极防治心律失常和,窒息,;,尽快降低血清钾（,钙剂、,25%,50%GS,INS,、,5%NaHCO,3,、,透析等。）,及时处理原发病和恢复肾,功能。,高钾血症,珠江医院重症医学科,镁代谢紊乱,低镁血症,：,血,Mg,2+,0.75mmol/L(1.82mg/dl),慢性营养不良,注意低钾伴随，补钾补镁,高镁血症,：,血,Mg,2+,1.25mmol/L(3.0mg/dl),病因,:,肾,排镁减少（急慢性肾功能衰竭，尤伴少尿）,细胞,内镁外流增多（糖尿病酮症酸中毒、应激）,摄入,过多（妊娠高血压综合症）,骨,镁释放过多,珠江医院重症医学科,镁代谢紊乱,临床表现,：,血清镁含量超过,3mmol,L,抑制中枢、周围神经系统、心血管系统,血清镁含量超过,6mmol,L,呼吸麻痹、心脏停搏,治疗,：,治疗原发病，纠正,失水,;,改善肾,功能,;,静脉注射,10,葡萄糖酸钙,10,20ml;,严重,病例,:,透析,.,珠江医院重症医学科,钙代谢紊乱,低钙血症,：血清蛋白浓度正常时,，,血钙,2.2mmol/L.,病因,:,甲,旁退、肾衰、,VitD,代谢障碍、,SAP,、,药物,（止 痉、降钙素等）,临床,：背部、下肢肌痉挛,2.6mmol/L(10.5mg/L,),病因,：补钙过多；,VitD,作用过,强；钙,动原,过多,.,临床,：消化道,、尿,结石、骨骼、心血管等,症状,.,若,4.5mmol/L-,休克,、肾衰,处理,：扩容、利尿、激素、,降钙素、血透,等。,珠江医院重症医学科,酸碱平衡,的调节,（一）,pH,缓冲系统,机体运用血液中的,pH,缓冲系统来应付,pH,突然改变。,（二）,肺的调节作用,肺通过控制呼出,CO,2,调节血中的碳酸浓度,（三）,肾脏的调节作用,H,+,-Na,+,交换,HCO,3,-,的重吸收,分泌,NH,3,与,H,+,结合成,NH,4,+,排出,尿的酸化,血浆缓冲系统：,碳酸盐（,HCO,3,-/H,2,CO,3,）磷酸盐（,HPO,4,2-/H,2,PO,4,-,）白蛋白（,Pr/HPr,）,红细胞系统：,血红蛋白（,Hb,-,/HHb,）,氧合血红蛋白（,HbO,2,-/HHbO,2,）,磷酸盐（,HPO,4,2-/H,2,PO,4,-,）,碳酸盐（,HCO,3,-/H,2,CO,3,）,珠江医院重症医学科,MV CRRT,酸碱失衡分类,代酸,呼碱,代碱,呼酸,HCO,3,-,PaCO,2,HCO,3,-,PaCO,2,pH,变化,AG,混合型酸碱紊乱,预计代偿公式,珠江医院重症医学科,病因,:,大量,HCO,3,-,由消化道中丢失（,腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等）,酸性代谢废物产生过多,（腹膜炎、休克、高热等）,酮体积累,（糖尿病酮症酸中毒、长期不能进食等）,排,H+,和再吸收,HCO3,-,受阻,（急性肾功能衰竭所致等）,临床表现,（多因素决定,）,:,呼吸系统：,呼吸深快、呼气中带有酮味,循环系统：面部潮红、心率加快，心律不齐、血管扩张、血压下降、休克,神经系统：神志不清，肌张力降低，腱反射减退和消失,急性肾功能不全,实验室,检查,:,血液,pH,值、,CO,2,CP,、,SB,、,BB,、,BE,降低；血清,Cl,-,、,K,+,可升高,尿液一般呈酸性,反应,.,代谢性酸中毒,珠江医院重症医学科,代谢性酸中毒,治疗,:,积极防治原,发病,;,恢复有效循环,血量,;,适时调整补碱量、注意纠正,电解质紊乱,;,血液净化,治疗,.,注意,:,血管活性药物敏感性降低,密切监测,pH,、,HCO,3,-,、血糖、血钾、乳酸等，,同时监测,BP,、,PR,、尿量、,CVP,等,珠江医院重症医学科,如何纠酸？,程度,：,纠酸勿过,HCO,3,-,8-10 mmol/L,pH,7.20-7.25,pH,7.20,心肌收缩力对儿茶酚胺的反应,性多,可恢复，心律失常减少。,选,药,：,NaHCO,3,静脉,速度,：注意,CO,2,血脑屏障,(,血液碱化快，矛盾性,CNS,酸中毒,),珠江医院重症医学科,5%NaHCO,3,1ml,0.6mmol(1.66ml=1.0mmol),(1),按,CO,2,-CP,计算：,所需碱,=,（正常,CO,2,CP,-,实测,CO,2,CP,）,0.3kg,(2),按,BE,值计算：,所需碱,=,（正常,BE,实测,BE,）,0.25kg,(3),按,HCO,3,-,计算：,所需碱,=,（正常,HCO,3,实测,HCO,3,-,）,0.25kg,首次,注射仅用计算量的,1/3,或,1/2,，以血气指导,病情紧急时可给予,5%NaHCO,3,3ml/kg,静滴,.,补碱量如何设定？,珠江医院重症医学科,其他酸碱失衡,呼,酸,:,COPD,、气,道,梗阻、呼吸泵衰竭；,呼,碱：,过度,换气、缺氧早期、,MV,；,代,碱：,胃肠液严重,丢失，,MV,医源性,.,珠江医院重症医学科,珠江医院重症医学科,Thank you,