产后出血-助产技术.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,产后出血预防、评估及治疗,适宜的助产技术,北京协和医院产科马良坤,1/24/2026,1,适宜的助产技术,会阴切开,/,撕裂修补术,产钳助产,术,胎头吸引术,1/24/2026,2,外阴局部浸润麻醉的要点,1%,利多卡因,20ml,在坐骨结节与肛门连线外,1/2,1/3,处进针,进针处打皮丘,刺向坐骨棘方向，在坐骨棘处注入药物,并在其内侧、后侧分别注射,然后抽回在皮下及皮肤行扇形浸润麻醉,每次注射之前都要回吸，以避免刺入血管,5,10,分钟后麻醉起效,1/24/2026,3,1/24/2026,4,1/24/2026,5,会阴切开时机,产妇会阴体弹性差,需要缩短第二产程,阴道助产前辅助手术,减轻早产儿、低体重儿压迫，防止颅内出血,不建议常规会阴侧切,1/24/2026,6,会阴侧斜切开技术要点,使用侧切剪刀，钝头在阴道内,避免操作时损伤阴道组织及儿头,左手食指、中指深入阴道后壁撑起会阴体,自会阴后联合中点向左倾斜,45,60,剪切,侧切剪应与切面保持垂直,不宜过大过深,在宫缩时一次剪开,1/24/2026,7,1/24/2026,8,会阴正中切开技术要点,使用侧切剪刀，钝头在阴道内,避免操作时损伤阴道组织及儿头,左手食指、中指深入阴道后壁撑起会阴体,自会阴后联合中点向下剪切,侧切剪应与切面保持垂直,不宜过大过深，勿损伤肛门,皮肤与粘膜切口长度一致,在宫缩时一次剪开,1/24/2026,9,会阴切开术的选择,会阴侧切术，常用,可以避免损伤肛门括约肌,但会剪开球海绵体肌、会阴浅横肌、肛提肌,会阴正中切开术，有把握不会出现撕裂时选择,切口两侧解剖学对称，易于手术修补,出血量少,缺点在于切口容易延伸进入直肠,1/24/2026,10,1/24/2026,11,会阴切开,/,撕裂缝合手术修补的原则,血管丰富、容易愈合，组织对合应牢固、无张力，否则继发水肿导致坏死,连续缝合限制针数和打结数目，减少组织的异物反应,使用可吸收的缝线，如,Vicryl,，,Vicryl,rapide,，,Dexon,，优于肠线，疼痛轻、伤口裂开少,钳夹、结扎可辨别的出血点，连续缝合、纱布压迫控制渗血,清点纱布和缝针，避免遗漏,1/24/2026,12,会阴切开,/,撕裂缝合术,器械的准备,无菌纱布和手套,消毒冲洗液体,持针器，组织剪，线剪,有齿卵圆钳，艾丽斯，阴道拉勾,1,利多卡因,2-0,、,3-0,、,4-0,可吸收线,1/24/2026,13,会阴切开,/,撕裂缝合术要点,带尾纱布上推宫颈，阻止血液流出,2-0,可吸收线缝合阴道粘膜及粘膜下层，直至浅筋膜,在顶端上方,0.5cm,缝合第一针，如果顶端很深无法达到，则先在可见的最远处缝合一针，用缝线牵引以暴露阴道顶端,缝合阴道粘膜直至对合处女膜缘，在后联合“黑白交界处”缝合一针后打结,1/24/2026,14,会阴切开,/,撕裂缝合术要点,3-0,可吸收线间断缝合会阴体筋膜和肌肉,彻底止血，活动出血点必须结扎,皮肤切口以皮内缝合（推荐）或丝线缝合，,72,小时后拆线,术毕取出阴道填塞用的纱布,肛查确认有无缝线穿过直肠粘膜并记录,裂伤如累及子宫下段时，缝合时应注意避免损伤膀胱、输尿管及直肠，必要时应经腹修补,1/24/2026,15,会阴切开,/,撕裂缝合术要点,注意事项,缝合时进针和出针方向要与切面垂直,肌层缝合不宜过紧过密,每针缝合都要兜底，避免遗留死腔,缝合粘膜、肌肉时避免缝扎直肠粘膜,常规肛查并记录，如穿透应拆除重新缝合,预防会阴切口子宫内膜异位症,1/24/2026,16,会阴的解剖,球海绵体肌,会阴浅横肌,肛提肌,肛门外括约肌,1/24/2026,17,缝合阴道粘膜和肌层,1/24/2026,18,缝合肌层,1/24/2026,19,缝合皮肤,1/24/2026,20,会阴,III,度撕裂修补术,良好的麻醉效果和照明设施,直肠粘膜,确定断裂的直肠粘膜的顶端,3-0,或,4-0,可吸收线间断或连续缝合肛门直肠粘膜下层和肌层,不得穿透直肠粘膜而进入肛管内，以免肠瘘形成,连续缝合直至距肛门皮肤,0.5cm,处,1/24/2026,21,会阴,III,度撕裂修补术,识别缝合肛门内括约肌,珠白色、在直肠粘膜和外括约肌之间,对控制排便的功能至关重要,艾丽斯钳夹，,0,或,2-0,可吸收线间断缝合,缝合肛门外括约肌,艾丽斯钳夹，端端缝合，,12,、,3,、,6,、,9,四个象限对合，间断贯穿缝合,重叠缝合，分离外括约肌，从上到下缝合重叠部分三针，打结不能太紧,1/24/2026,22,1/24/2026,23,缝合肛门外括约肌,1/24/2026,24,会阴,III,度撕裂修补术,术中手指在肛门指引,术后肛门检查粘膜对合是否平整，肛门有无收缩感，,术后保持会阴部清洁、止痛,给予肠蠕动抑制剂或大便软化剂，无渣饮食,术后,3,5,天拆线,1/24/2026,25,阴道助产的指征,二程延长（经,/,初产妇无,/,有镇痛,1/2/2/3,小时）,产妇衰竭、产间镇痛、软产道阻力,胎头不下降,母亲原因需缩短第二产程,产妇疾病（心、肺、颅内病变）,大出血,可疑胎儿缺氧状态,羊水异常、胎心监护可疑,母胎相对指征,相对头盆不称，胎位异常（,OT/OP,），先露异常,1/24/2026,26,阴道助产的禁忌症,巨大儿,明显头盆不称，胎儿未入盆,产妇及家属不签字或不配合,可疑胎儿疾病,血液系统疾病：血友病、免疫性血小板减低等,骨骼脆性异常：成骨不全,1/24/2026,27,阴道助产的先决条件,胎头已衔接,，最好是低位（,S,+3,）,胎儿顶先露,宫口已开全，胎膜已破,无头盆不称,如果进展仍不顺利，愿意放弃助产,吸引器,CS,，产钳,-CS,X,吸引器,产钳,CS,胎头吸引器只用于大于,34,周的胎儿,1/24/2026,28,阴道助产的分类,出口产钳（吸引器）,不分开会阴体可见胎头,胎头骨性部分达到盆底,胎位为,OA,或,OP,胎头达或到会阴体水平,旋转不超过,45,低位产钳（吸引器）,胎头骨性部分达到或低于,S,+2,水平，但未达盆底,旋转,45,或,45,中位产钳（吸引器）,胎头着冠，在腹部可扪及,1/5,，最低点在,S,+2,水平以上但不高于坐骨棘,旋转,45,或,45,ACOG,，,1988,1/24/2026,29,吸引器,应用简单,自动顺应产道轴,胎头受力小,宫颈和阴道撕裂少,胎头位置不明确时也能应用,阴道助产方式的选择,产钳,快速,可用于先露异常,可实施旋转,1/24/2026,30,吸引 器 助产,产钳助产,A,请求帮助,Ask,与产妇 谈话,Address,麻醉,Anesthesia,B,排空膀胱,Bladder,C,宫口开全,Cervix,D,确定,Determine,胎位（囟门、耳背）及塑形,肩难产？,E,准备器械,Equipment,(,如负压泵,),准备器械,(,产钳、吸痰器、脐带钳、器械桌,),F,摸清囟门,Fontanel,（前囟下,3cm,放置，俯曲点）,放置产钳,（确保安全,:,囟门、缝隙、骨缝）,吸引器,-,产钳助产操作,1/24/2026,31,吸引器助产,产钳助产,G,轻柔牵引,Gental,（垂直牵,，,宫缩时牵，盆轴方向）,轻柔牵引，轴牵引,J,形下,+,外合力作用,H,宫缩间期暂停,(Halt),牵引,、放松或减低负压,（滑脱,3,次、连续牵引,3,次无进展，,总时间不,10-20,分钟）,将柄抬起，,顺着,J,形盆曲,I,会阴侧切,Incision,（可选，肩难产时要考虑）,J,见胎儿颌骨（,Jaw,）停牵引,，放负压,当看到颌骨时，,移走产钳,吸引器,-,产钳助产操作,1/24/2026,32,1/24/2026,33,吸引器助产的利弊,优点,不需很深的麻醉,减少了会阴撕裂或会阴侧切的需要,减少了面神经损伤机会,胎儿自身定向，可以自动旋转，,胎头受外力较小,缺点,比产钳需要时间长，需配合宫缩，除外头盆不称！,正确放置和正确的牵引是避免滑脱的关键，,易出现胎儿头皮损伤,与产钳助产相比更容易出现头皮血肿,轻度新生儿黄疸和视网膜出血发生率增多,1/24/2026,34,胎头吸引术,吸引器分类,：金属、硅胶、一次性,术前准备,确认指征，知情同意书，孕周,34,周,排空膀胱，宫口开全、全消，已破膜，阴部神经阻滞麻醉、必要时会阴侧切,明确胎儿先露部的位置和方位，评估胎儿大小,无面先露、臀先露、横位等禁忌症,体外核对负压，检查器械有无漏气,调整宫缩、孕妇补充能量,1/24/2026,35,胎头吸引术,步骤,正确放置吸引器，前囟下,3cm,俯屈点,检查无母体组织，保持部分负压,100,200,mmHg,在宫缩期加压至,300,40,0mmHg,，开始计时,沿盆轴方向牵拉吸引器，不要旋转、摇晃，手柄与杯口垂直,确认牵引有向下的趋势,若一次宫缩未引出，保持胎头不回缩，等待下次宫缩继续牵引,见胎儿颌骨停牵引，放负压,1/24/2026,36,正确的吸引器作用点,1/24/2026,37,胎头吸引术,1/24/2026,38,胎头吸引术,吸引器漏气的原因,负压不足,牵引过早,牵引力或方向不当,头盆不称,胎位不正,先露过高,产力不足,终止操作的时机,三次滑脱,出现胎儿损伤,达到,20,分钟,没有下降趋势,1/24/2026,39,胎头吸引术,术后处理,宫颈和阴道的检查,新生儿产伤的证据：头皮气肿，头塑形，头皮血肿，帽状腱膜下血肿，颅内出血，高胆红素血症,病例书写：指征，吸引器时间、压力、滑脱次数，,Apgar,评分，母婴检查及处理,交代病情，必要时新生儿转儿科,1/24/2026,40,胎头吸引术,注意事项,仅在有指征时应用,操作者必须了解其指征、禁忌症及注意事项,必须遵从标准的操作模式，如放置位置、力量、持续时间、滑脱次数,切忌旋转、摇晃吸引器,儿科医生要了解新生儿可能出现的风险,向,FDA,及时报告不良事件，便于统计,Need for caution when using,vaccum,assisted delivery devices.FDA,，,1998,年,1/24/2026,41,产钳助产,产钳种类：,Simpsons,产钳，,Kiellands,产钳，,Tucker-,Maclean,产钳，剖宫产产钳,区别：盆弯、锁扣、轴牵引工具,组成：手柄、指槽、锁扣、钳颈、钳叶根部、钳窗、钳角,指征,同吸引器助产,臀位助产胎头娩出困难,可用于先露异常,可实施旋转,1/24/2026,42,钳角,钳窗,钳叶根部,钳颈,锁扣,指槽,手柄,1/24/2026,43,产钳助产,术前准备,确认指征，获得产妇及家属的知情同意,排空膀胱，宫口开全、全消，已破膜，阴部神经阻滞麻醉、会阴侧切,明确胎儿先露部的位置和方位，胎头塑形程度，评估胎儿大小,如有可能，手转胎头,检查器械，按照左右顺序放好,选择出口和低位产钳,1/24/2026,44,产钳助产,步骤,左手执笔式拿住左叶手柄，右手示指、中指指引、大拇指向里、侧面推入放置左侧盆腔，“三左”,按胎耳方向将左钳匙置于左侧颞部,放置过程要温柔、顺利、不要用力过猛,放置右叶产钳,如为枕横位，用,Kiellands,产钳以特殊手法放置，然后实施旋转（不推荐）,1/24/2026,45,产钳助产,步骤,合拢钳锁，检查放置的位置是否合适,先试着拉产钳，评估能否松动,牵引产钳,按照自然分娩机转牵出胎体,牵引时用力均匀、适当、速度不宜过快，避免宫颈等软产道裂伤,1/24/2026,46,产钳助产技术,1/24/2026,47,后囟中部位于手柄中间,后囟在手柄平面上,1cm,矢状缝与钳颈的平面垂直位于中间,钳窗和胎头的缝隙不能容,1,指尖（,1cm,）,上部为人字缝，每叶到上部人字缝的距离相等,产钳助产,检查产钳的安全位置,1/24/2026,48,产钳助产,牵引产钳手法,牵引产钳,术者站,/,坐在产妇中间偏右处,伴随宫缩期产妇屏气用力，合拢轻柔牵引,沿骨盆轴牵拉,主力作用的手拉力先向下,非主力作用的手向下施力，引起水平向外及垂直向下两个方向,当看到顶骨时垂直上抬手柄，随骨盆轴呈“,J”,形牵拉,1/24/2026,49,产钳助产牵引方向,1/24/2026,50,牵引产钳的手法,1/24/2026,51,产钳助产,术后处理,宫颈和阴道的检查，重点检查撕裂，必要时留置尿管,如产后诉肛周疼痛，检查血肿；如,HR,、,BP,或突然,HCT,，检查显性或隐性出血,新生儿产伤的证据：锁骨骨折，颅内出血，撕裂或擦伤，面神经瘫，正常产钳痕,病例书写：指征，产钳，,Apgar,评分，母婴检查及处理,交代病情，必要时新生儿转儿科,1/24/2026,52,谢谢大家！,1/24/2026,53,