急诊外科或创伤骨科教学查房.pptx

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,Company Logo,教 学 查 房,急诊教研室,Contents,Abstract,1,Perioperative,2,Tibiofibular fracture,3,Take-home Message,4,Abstract,主诉：,摔伤致左小腿肿痛活动受限约,1,小时,现病史：,患者入院前约,1,小时下楼梯时摔伤，,X,线示左胫腓骨骨折,。,既往史：,高血压病史，未规律服药控制。,无其他阳性发现,Abstract,T36.50,P76,次,/,分,R19,次,/,分,Bp170/100mmHg,专科情况：左小腿畸形、肿胀明显，局部皮肤完整，皮肤张力高，无张力性水疱。左小腿中下段、近端外侧压痛，局部可触及骨擦感。左膝、踝关节活动功能受限。左下肢足背动脉搏动可扪及，末梢血运良,。,PHI,评分,0,分。,AIS,评分,2,分。,Auxiliary,Examination,急诊,X,线,急诊,X,线,Primary diagnosis,左胫腓骨骨折,诊断依据 1,.外伤病史明,确 2,.查,体 3,.影像学检,查,Antidiastole,1.合并全身重要脏器损伤,2.合并神经血管损伤,Perioperative,-,诊疗计划,1.骨科护理常规，II级护理，,低盐低脂饮食。,2.,暂给予抬高患肢、冷敷、消肿止痛、抗凝等药物治疗，观察患肢血运、小腿肿胀情况，预防,骨筋膜室综合征、下肢血栓形成,。,3.完善相关辅助检查，做好术前准备。,4.及时与患者进行沟通，完成入院病情评估。,5.择期手术。,Perioperative,-,术前准备,抗凝,低分子肝素,钙,4250iu sc,q12h,抬高患肢、加强患肢肌肉收缩锻炼等方法进行物理预防血栓,消肿止痛对症处理,七叶皂苷钠,-,消肿,氟比洛芬酯,-,止痛,术前准备,胸片示心肺隔未见明显异常,膝关节,X,线,左腓骨近端骨折,术前准备,术前三维,CT,术前三维,CT,术前准备,心电图,1、窦性心律,2、V1V4导联ST段抬高0.10.2mV，请结合临床,3、T波改变,心脏彩超,左室充盈异常,二尖瓣反流（轻度）,术前准备,血细胞计数分析：,白细胞:6.47*109/L;红细胞:5.11*1012/L;血红蛋白:,176,g/L;,血,小板:151.00*109/L,凝血四项：,凝血酶原时间:11.70S;活动度:,125,%;,纤,维蛋白原:,3.34g/L,全套生化,ALT,:,121,U/L;,AST,：,72,U/L;钾:,3.2,mmol/L;钠:138mmol/L;肌酸激酶:,244,U/L;肌酸激酶同工酶:16.4U/L；葡萄糖:4.7mmol/L,科室会诊,相关科室会诊,请,心血管内科会诊，建议完善肌钙蛋白、心肌酶谱，复查心电图,，口,服硝苯地平控释片降压。,复查相关指标,高敏肌钙蛋白-I:0.0020ng/ml,心肌酶谱：,ALT,:,137,U/L;,AST,:,92,U/L;,CK,:,233,U/L;,CK-MB,:14.0U/L;,K,:,3.6,mmol/L;,Na,:138mmol/L;二氧化碳结合率:25.4mmol/L,科室会诊,术前血管彩超,左侧胫后静脉局部管腔血栓形成,介入科会诊,给予低分子肝素抗凝治疗，建议行下腔静脉滤器置入术预防致死性肺动脉栓塞,10:00-10:20局麻下行下腔静脉造影+下腔静脉滤器置入术，手术顺利,Perioperative,-,手,术,骨,折闭合复位内固定术,术后给与抗凝、活血化瘀等治疗,Perioperative,-,下一步治疗,康复锻炼,预防并发症,Emergency management of tibiofibular fracture,概 述,是最常见的严重骨骼损伤之一；,多见于青壮年，高能量损伤发病率上升；,多见开放性骨折，同时合并严重的软组织损伤；,愈合缓慢，常常可引起永久性的后遗症；,低能量损伤多见于扭伤及钝器打击；,75%,闭合、,25%,开放,53%,中度软组织损伤,解 剖,一、应用解剖,胫骨干中上段横截面呈三角形，下1/3处横截面呈四方形。中下1/3交界处比较细，又是形态发生改变的部位，为骨折好发部位。,胫骨前嵴向前、外侧弯曲，形成一个生理弧度。,胫骨前面及后面,骨折好发部位,上,1/3,中,1,/3,下,1/3,上,1/3,胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖，骨折时骨断端易戳破皮肤形成开放性骨折。,小腿中段横断面解剖,胫骨,腓骨,皮肤,腓总神经绕行于腓骨头下外侧，故腓骨上端骨折时易损伤腓总神经。,腓总神经,腓总神经行走示意图,二、病因病理,胫腓骨骨折多见于,10,岁以下儿童及青壮年。儿童以胫骨干骨折最多，成人以胫腓骨干双骨折多见,病因,直接暴力：,常见于车祸、重物打击、挤压或枪击伤等，暴力多由外侧或前外侧而来，多为粉碎或横断骨折，双骨骨折时骨折线通常在同一平面，常为开放性损伤，软组织损伤严重。,病因病理,骨折线,间接暴力：,多为扭转或传达暴力，如跌倒、高处坠落，多为螺旋或斜行骨折，胫骨中下1/3处为其形态学改变之处，是其应力集中区，易发生骨折，双骨骨折时骨折线腓骨高，软组织损伤较轻。,骨折线,成人,急诊快速评估,院前评估处,置,急诊评估处,置,C,=Cardiac,心脏,R,=Respiration,呼吸,A,=Abdomen,腹部,S,=Spine,脊柱,H,=Head,头部,P,=Pelvic,骨盆,L,=Limb,肢体,A,=Artery,动脉,N,=Nerve,神经,从头到脚的检查,“CRASHPLAN”,明确外伤史,体格检查,X,线或者,CT,检查,28,诊断依据,入院后评估 骨折类型,AO,分型,并发症,腘,A,损伤（上,1/3,骨折）,足背,A,、血运、局部肿胀,腓总神经损伤（腓骨颈骨折）,垂足、足背感觉迟钝,骨筋膜室综合征（严重挤压伤骨折）,肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛 足背,A,搏动消失,创伤性休克,严重开放性骨折,入院后评估,并发症,1、开放性骨折,2、闭合性骨折,治疗方法,开放性骨折,预防感染,皮肤软组织覆盖,骨不愈合,功能锻炼,需要分期处理，经常需要数月时间,清创时间,通常认为,6,小时，越早越好,早期使用抗生素很关键,污染严重的伤口需要更及时的手术,软组织损伤的处理,仔细的清创,延长或者扩大伤口,清除所有异物、坏死组织、游离碎骨块、脂肪组织、筋膜,筋膜减张是经常需要做的,减少感染风险,外固定,单边 vs 多边,临时 vs 永久,髓内钉 I度、II度开放,内固定,骨折固定,外支架优势,手术时间短 适宜多发伤患者,有利于处理皮肤软组织及骨筋膜室综合症,外支架疗效,95%,愈合率,20%,畸形愈合,骨折愈合前拆除连接杆导致复位丢失,固定针感染,闭合性骨折,保守治疗,髓内钉,钢板,外固定,保守治疗适应证,轻度软组织损伤,稳定骨折,5,内外翻,10,前后成角,1 cm,短缩,石膏或支具固定下可负重,定期随访,手术指征,不稳定骨折,不能维持复位,骨筋膜室综合症,同侧腓骨骨折,患者不能忍受石膏固定,手术方法,髓内钉,钢板,外固定,髓内钉优势,更少的畸形愈合和短缩,早期负重,早期膝、踝关节锻炼,如果算上工作时间，比保守治疗更经济,钢板固定,4.5mm DCP,钢板固定,新型关节周围钢板可用于干骺端骨折,胫骨内侧钢板,间接复位 小切口置入胫骨内侧锁定钢板是一个新选择,钢板优势,可达到解剖复位,低能量损伤中97%的患者效果满意,钢板缺点,感染风险、软组织问题，尤其是高能量损伤,内固定失败率高于髓内钉,Take-home Message,有多种治疗方法可选的常见骨折,闭合的稳定性骨折可选择石膏固定,不稳定骨折常选择髓内钉治疗,开放性骨折的疗效决定于软组织及神经血管损伤的严重程度,讨,问题,1:,什么情况下需要固定腓骨,?,问题,2,：这个患者怎么治疗,?,问题,3,：哪种方法更好,?,Thank You!,