心肌炎的诊治.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,成人爆发性心肌炎诊断及治疗,心肌炎定义,是指各种原因引起的心肌性损伤所致的心脏功能受损，包括收缩,/,舒张功能减低和心律失常。,病因,感染（最主要）,自身免疫疾病 毒素,/,药物毒性,病原体以病毒最为常见,肠道病毒（尤其是柯萨奇,B,病毒）、腺病毒、巨细胞病毒、,EB,病毒、流感病毒,临床表现,胸痛、心悸、短暂心电图改变、心源性休克、恶性心律失常,爆发性心肌炎定义及发病特点,急性心肌炎发生突然且进展迅速，很快出现严重心力衰竭、低血压和心源性休克，需要正性肌力药物、血管活性药物、和机械循环辅助治疗时，可以诊断为爆发性心肌炎。,本病冬春季节发病较多,各年龄段均可发病，但以平时身体健康、无基础器质性疾病的青壮年多见，无明显性别差异，长时间疲劳可能易发。,生存率 爆发性心肌炎（,93%,）普通急性心肌炎（,45%,）,病理生理学,损伤机制,1,、直接损伤,病毒侵袭心肌细胞及其他组织细胞并在细胞内复制，引起心肌变性、坏死和功能失常；细胞裂解释放出病毒继续感染其他心肌细胞及组织，同时释放出细胞因子造成损害。,2,、免疫损伤,病毒侵袭组织损伤释放的细胞因子，一方面导致炎症水肿，另一方面趋化炎症细胞包括单核巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞在细胞间质中浸润，引起细胞毒性反应、抗原抗体反应，以及炎性因子对心肌造成损伤。,病理改变,心肌细胞水肿、凋零和坏死、炎性细胞浸润,症状,1.,病毒感染前驱症状（重要线索）：,发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻,2.,心肌受损表现（,病毒感染前驱症状后的数日或,13,周,）：,气短、呼吸困难（,72%,）、胸闷或胸痛（,32%,）、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降,3.,血流动力学障碍（重要特点）：,急性左心衰（肺淤血）：,严重呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿,心源性休克,皮肤湿冷、苍白、发绀、可呈现皮肤花斑样改变甚至意识障碍,心肌收缩力 前负荷 后负荷,心输出量,泵功能异常导致的心源性休克为发生低血压的主要原因，血容量和血管阻力多为参与因素,爆发性心肌炎患者多无器质性心脏病，故心脏大小正常，泵功能异常多表现为弥漫性心肌收缩减弱、左室射血分数下降。,由于病情进展迅速，心肌代偿机制来不及建立，心脏泵功能异常尤为严重。,4.,其他组织受累表现,病毒对心肌直接损伤严重，但异常的免疫系统激活、过度的巨噬细胞极化和在组织器官中的聚集所致的间接损伤。,1.,肝功能异常,天门冬氨基转移酶升高可高达,12,万,U/L,胆,/,酶分离,2.,肾功能损伤,肌酐升高,少尿、无尿,3.,凝血功能异常,出血、弥散性血管内凝血,4.,呼吸系统受累,肺感染、低氧血症,辅助检查,1.,实验室检查,肌钙蛋白（敏感,/,特异）、肌酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶、门冬氨酸氨基转移酶及其肌红蛋白升高。,BNP,或,NT-proBNP,（升高，提示心功能受损严重，是诊断心功能不全及其严重性、判断病情发展及转归的重要指标，短期内需要复查）,2.,心电图,敏感度较高，但特异度低，应多次复查，比较其变化,窦速,-,最常见,频发房早和室早,-,住院原因之一,束支阻滞或房室传导阻滞,-,提示预后不良,肢体导联（胸前导联）低电压,-,心肌受损广泛且严重,辅助检查,3.,胸部,X,线或,CT,心影不大或稍大,因左心功能不全而有肺淤血或肺水肿征象,肺门血管影增强、上肺血管影增多、肺野模糊,4.,超生心动图,建议每天,1,次或多次,1,）弥漫性室壁运动减低：表现为蠕动样搏动，为心肌严重弥漫性炎症导致心肌收缩力显著下降所致，早期变化或加重很快。,2,）心脏收缩功能异常：均可见左心室射血分数显著降低，甚至低至,10%,、,E/e,升高，但随病情好转数日可恢复正常。,3,）心腔大小变化：多数正常，少数稍扩大，极少数明显扩大,4,）室间隔或心室壁可稍增厚，系心肌炎性水肿所致,5,）可出现心室壁节段性运动异常，系心肌炎症受累不均所致。,这些变化在有效治疗数天至,10,天或更长时间可恢复正常,辅助检查,5.,冠脉造影,与心梗难以鉴别时建议尽早进行,减少对比剂应用以减少其负性肌力作用,6.,有创血液动力学监测,漂浮导管监测右心房、右心室、肺动脉以及肺毛细血管楔压,7.,心脏核磁共振成像（,MRI,）,可对心脏结构进行扫描、判定心脏功能、直接观察心肌组织的病理改变，,但爆发性心肌炎患者病情危重，诊断意义有限。在病情允许且诊断存疑时考虑,8.,经皮心内膜心肌活检,不推荐急性期做心肌活组织检查。在病情允许及好转后活检可帮助发现病原及发病机制,9.,病原学检测,IgM,抗体监测有助于早期诊断,鉴别诊断,冠心病,病毒性肺炎,脓毒血症性心肌病,应激性心肌病,非病毒性爆发性心肌病,治疗,以生命支持为依托的综合救治方案,一般治疗,1,）绝对卧床休息、减少探视和干扰、避免情绪激动与波动,2,）给予清淡、易消化而富含营养的饮食、少食多餐,3,）鼻导管、面罩吸氧或机械正压给氧,4,）改善心肌能量代谢（磷酸肌酸钠、辅酶,Q10,、曲美他嗪）,5,）补充水溶性和脂溶性维生素,6,）液体补充，量出为入，匀速补液，切忌液体快进快出,7,）使用质子泵抑制剂防止应激性溃疡和消化道出血，特别是应用糖皮质激素的患者,8,）高热时可物理降温或糖皮质激素治疗，不建议应用非甾体类抗炎药,抗病毒治疗,尽早,A/B,型流感病毒（,H1N1,病毒）,奥司他韦（,75mg,口服,2/,日）、帕拉米韦（,300-600mg,静点,1/,日），连续应用,3-5,天,EB,病毒（,DNA,病毒）,阿昔洛韦,巨细胞病毒,更昔洛韦（,0.5-0.6g/d,静点）,由于大部分患者并未监测出病毒种类，可考虑联合使用上述两类抗病毒药物,肠道病毒,干扰素,免疫调节治疗,-,尽早,1.,糖皮质激素（抑制免疫反应、抗炎、抗休克、抗多器官损伤，消除变态反应，抑制炎性水肿，减轻毒素和炎症因子对心肌的不良影响）,建议每天,200mg,甲基泼尼松龙静点，,3-5,天后，依情况减量,理论上，糖皮质激素应在病毒性心肌炎的第二阶段即免疫损伤阶段使用，而避免在第一阶段应用，原因是糖皮质激素可能导致病毒复制增加。但对于爆发性心肌炎，第一阶段短而第二阶段免疫损伤发生早且严重，故对于重症患者，推荐早期、足量应用。,可以选用地塞米松,10-20mg,静脉推注后，立即给予甲基泼尼松龙静脉滴注使其尽快发挥作用,yu,2.,丙种球蛋白（抗病毒和抗炎双重作用）,建议每天,20-40g,使用,2d,，此后每天,10-20g,持续应用,5-7d,。,生命支持治疗,1.,循环支持,IABP,ECMO,2.,呼吸支持（改善肺功能、降低患者劳力负荷和心脏做功）,无创呼吸机辅助通气,气道插管和人工机械通气,3.,肾脏替代（持续过滤去除毒素和细胞因子）,心律失常的治疗,不宜使用,B,受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂等负性肌力,/,负性频率抗心律失常药物,胺碘酮静脉泵入为首选,快心室率房颤患者可给予洋地黄类药物控制心室率,心动过缓首先考虑植入临时起搏器，无条件可暂时使用提高心率药物，如异丙基肾上腺素或阿托品。大多数爆发性心肌炎度过急性期后可痊愈，急性期不建议植入永久起搏器。需观察,2,周以上，全身病情稳定后传导阻滞仍未恢复者，再考虑是否植入起搏器。,急性期发生室速、室颤的患者，急性期及病情恢复后均不建议植入,ICD,