术后加速康复从理想到现实.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,术后加速康复从理想到现实,ERAS,的理念,如何实施,ERAS,我们的实践,ERAS,一个崭新的理念,ERAS,stands for,E,nhanced,R,ecovery,A,fter,S,urgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，,以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,术后快速康复,功能状态,禁食、卧床休息,营养,镇痛,运动,手术,丹麦,H Kehlet,教授,于,1997,年提出,ERAS,概念,丹麦哥本哈根大学,Henrik Kehlet,教授与,1997,年提出,ERAS,概念，,其本人被誉为“快速康复外科”之父。,Henrik Kehlet,教授,Br J Anaesth,1997;78:606-17.,减少创伤及应激,ERAS,理念的核心,病理生理学的核心原则：减少创伤及应激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重视,微创理念,激素,创伤,炎症反应,合理充分的镇痛药物,手术切口最小化,缓解疼痛,营养物质给予,调节合成代谢,/,分解代谢,防止低体温,减轻炎症反应（药物）,图,1,减轻,应激反应,的干预措施,ERAS,能为我们带来什么？,ERAS,：缩短患者住院时间,ERAS,可缩短住院时间,2.5,天,Clinical Nutrition 29(2010)434440,注：,该荟萃分析共纳入,6,个研究,452,例患者。患者施行,ERAS,项目的数量为,4-12,个，平均,9,个。,ERAS,：降低患者并发症发作风险,ERAS,可降低并发症发作风险达,47%,之多！,Clinical Nutrition 29(2010)434440,注：,该荟萃分析共纳入,6,个研究,452,例患者。患者施行,ERAS,项目的数量为,4-12,个，平均,9,个。,ERAS,：降低患者再入院风险,ERAS,可降低患者再入院风险,20%,Clinical Nutrition 29(2010)434440,注：,该荟萃分析共纳入,6,个研究,452,例患者。患者施行,ERAS,项目的数量为,4-12,个，平均,9,个。,ERAS,：降低患者死亡率,ERAS,可降低患者死亡风险达,47%,！,Clinical Nutrition 29(2010)434440,注：,该荟萃分析共纳入,6,个研究,452,例患者。患者施行,ERAS,项目的数量为,4-12,个，平均,9,个。,ERAS,在多个领域得到广泛应用,BMJ 2001;322:4736,已在许多择期手术中取得成功,手术,住院时间,腹腔镜胆囊切除,门诊,腹腔,/,宫腔镜子宫切除术,门诊，,1,天,腹腔镜胃食管反流术,门诊，,1,天,主动脉瘤手术,3-4,天,颈动脉内膜剥脱术,1-2,天,乳腺切除术,门诊，,1,天,肺切除术,1-2,天,前列腺切除术,1-2,天,结肠切除术,2,天,门诊,/24,小时内手术,肩,/,膝关节重建术（内镜）,子宫切除术（经阴道）,胃底折叠术（腹腔镜,/,内镜）,脾切除术（腹腔镜,/,内镜）,肾上腺切除术（腹腔镜,/,内镜）,胆囊切除术（腹腔镜,/,内镜）,供体肾切除术（腹腔镜,/,内镜）,住院较短的手术,-1-4,天,结肠切除术,全髋,/,膝关节置换术,主动脉瘤手术,肺切除和肺叶切除术,前列腺切除术,外周血管重建,ERAS,应用范例,多个领域已制定了相应的,ERAS,指南共识,NHS-ERAS,指南,ASGBI-ERAS,指南,骨关节术后,ERAS,指南,结直肠术,ERAS,手册,肾切除术,ERAS,手册,ERAS,的实施离不开多学科有效协作,麻醉方法的改进,联合局部麻醉,常规手术日晨口服葡萄糖水,减少阿片类药物的用量,早苏醒、早拔管,液体治疗,以病人的需求为目标的导向治疗,避免液体过多导致的胃肠道水肿,以口服补充为主,围术期疼痛治疗,预防性镇痛：包括术前、术中和术后,多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛,其他措施,体温监测和保温,抗血栓治疗,麻醉,切口及术式,体温控制,引流管鼻胃管放置,体液管理,术前宣教,优化患者身体状况,术前肠道准备,术前禁食,术前口服碳水化合物及营养,抗焦虑用药,抗血栓治疗,预防性抗生素治疗,预防性镇痛,术后镇痛,术后尽早下床活动,防止术后恶心呕吐,术后血糖控制,术后营养支持,防止术后肠梗阻,系统评估,ERAS,在普外科围术期的应用,术前,术中,术后,我们的实践,建设背景及意义,组织构架,&,创建流程,项目运行结果,项目建设体会,存在问题,&,对策,手术风险高，创伤大,术后管理难点,&,重点,High Volume Centers 15,例,/,年：,死亡率：,5%,1,并发症发生率：,30-60%,2,3,决定患者短期预后的要素,：,严密的术前评估及手术适应症的把握,手术质量：手术医院和,/,或手术者,围手术期患者管理及并发症的处理,1.Muscari F,Surgery 2006;139:591598.,2.Winter JM,J Gastrointest Surg 2006;10:11991210,3.Mezhir JJ,J Surg Oncol.2013 Jan;107(1):58-66.,建设背景及意义,胰腺手术,胰腺手术共,520,台,253,台,胰十二指肠切除术,91,台胰体尾切除术,25,台中段胰腺切除术,胰腺中心临床工作,(2014,年,),建设背景及意义,应用较少，仍存争议,2012,年针对胰十二指肠切除术的,ERAS,指南发表,1,由欧洲营养与代谢协会,(ESPEN),与国际外科代谢与营养协会,(IASMEN),制定,指导胰腺术后加速康复,1.Lassen K,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30,ERAS,在胰腺外科,建设背景及意义,ERAS,早期下床活动,患者教育,术中全程保温,血糖控制,促进胃肠功能恢复,术前不使用机械性肠道准备,胰腺,ERAS,核心项目,戒烟戒酒,术前预防血栓形成,充分镇痛,术后抗凝,控制性输液,营养不良患者行营养支持,呼吸训练,早期进食,早期拔除腹腔引流管,早期拔除鼻胃管及导尿管,建设背景及意义,ERAS,项目组,胰腺中心,麻醉科,护理,营养科,康复科,呼吸训练,活动目标达成,镇痛方案制定,营养支持,术后早期进食,控制性输液,患者宣教,疼痛评估,医嘱执行,临床决策,干预医嘱,早期拔管,ERAS,项目的多科室,合作组织构架,创建流程,&,组织构架,规范,培训,执行,监督,反馈,持续改进,理念的转变,有效的运行,(Knowing-doing Gap),ERAS,项目建设,ERAS,管理目标标准化,结合循证证据,&,客观实际,目标的高度和可执行性有机结合,中心统一政策和执行令,规范,培训,执行,监督,反馈,持续改进,理念的转变,有效的运行,(Knowing-doing Gap),ERAS,项目建设,管理小组核心成员,外出学习交流：参观学习、专项会议,多学科研讨,中心内医师、护士,多学科研讨,/,专项培训,/,教学查房,/,护理查房,轮转医师、进修医师,ERAS,专项培训,/,疼痛知识培训,ERAS,专项培训,疼痛知识培训,规范,培训,执行,监督,反馈,持续改进,理念的转变,有效的运行,(Knowing-doing Gap),ERAS,项目建设,医护核查表,疼痛护理单,ERAS,专项查房,护理版,医师版,规范,培训,执行,监督,反馈,持续改进,理念的转变,有效的运行,(Knowing-doing Gap),ERAS,项目建设,每周核查项目运行情况,ERAS,管理目标执行情况,每周通报运行情况,病区设立专项督促员,提醒项目执行、查漏补缺,每周,1,次的项目完成核查,规范,培训,执行,监督,反馈,持续改进,理念的转变,有效的运行,(Knowing-doing Gap),ERAS,项目建设,不定期举行临床医护沟通会,听取临床医生、护士以及临床督促员在项目实际操作过程中的反馈,统计分析,/,数据上报,ERAS,小组,科室组会,医护沟通会议,ERAS,管理小组会议,规范,培训,执行,监督,反馈,持续改进,理念的转变,有效的运行,(Knowing-doing Gap),ERAS,项目建设,管理小组会议,分析问题，尤其是低达成率项目：项目设置不合理？管理措施不到位？,.,讨论改进措施,立即调整,/,日后修改,/,加强监督,&,管理,ERAS,项目调整,&,升级,多学科协作沟通,版本升级,2.0,医生无痛理念缺失，急性疼痛处理不规范,疼痛评估表为纸质版，额外工作量大,术后镇痛方式先天不足,急性疼痛干预小组运行机制尚待完善,部分,ERAS,干预措施实施难度大：术前,2h,禁饮,术中保温工作措施尚未到位,术后早期活动相关指标监测困难,术后营养支持方案需要细化和个体化,部分患者对于,ERAS,项目不理解、不配合,存在问题,&,对策,