妇科急腹症概述.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妇产科急腹症,大理医学院昆明附属医院,妇产科教研室,岳红萍,定 义,妇科急腹症：是指因妇科疾病引起的剧烈的急性腹痛。可以是原有疼痛突然加剧，或原无疼痛而突然发生，或手术的意外情况等,。,常见妇科急腹症的原因,异位妊娠（宫外孕）,卵巢肿瘤蒂扭转,急性盆腔炎,子宫内膜异位囊肿破裂,剧烈痛经,子宫肌瘤嵌顿、变性,其它,病例,(1),38,岁,女性,.,末次月经,42,天前,.,不规则阴道出血,6,天，突然腹痛半天。发现月经过期,12,天，,6,天前开始有少量阴道出血，暗红色。今天早上有恶心呕吐，后出现里急后重。,4,小时前突然出现剧烈腹痛，呈持续性，并伴有心慌。既往月经规律,3-4/30,天，无痛经。结婚,13,年，,G2P1,，,宫内避孕器避孕,4,年。体检,:BP90/60,，,P,：,1O8/,分，,T 37.4C,。,眼睑稍苍白，全腹稍隆起,有明显压痛,反跳痛和肌紧张,腹水征可疑,.,妇科检查,:,外阴（,-,）阴道少量暗红血迹,宫颈有明显举痛,子宫正常大小,盆腔左侧内似可及一,6CM,大小的囊实性包块,表面不清,.,固定于子宫后方,.,三合诊子宫直肠窝饱满，未及结节,.,直肠粘膜尚光滑,.,问题,:1.,最可能的诊断是什么,?,2.,怎样来明确诊断,?,3.,怎样处理,?,一、异位妊娠,一、异位妊娠,发生在宫体腔外着床的妊娠称为异位妊娠。,最常见（,95%,）的部位是输卵管。,宫外孕破裂或流产是最常见的妇科急腹,症之一。,多发生于育龄女性。,异位妊娠,三大症状：,停经,：多数病人有停经史，破裂或流产多发生在,40-60,天,腹痛,：下腹坠痛、胀痛；如破裂发生下腹一侧突然出现绞痛、撕裂样痛；内出血多时刻出现上腹痛，全腹痛。,阴道出血,：可少量，表现为“月经不规律”；可突然大量阴道出血,异位妊娠,查体：,一般状况：痛苦面容、苍白；严重者脉率增快，血压下降，呈休克状态。,腹部澎隆，一侧下腹部压痛明显；腹膜刺激症阳性，内出血多者移动性浊音阳性。,妇科检查：阴道有血，后穹窿饱满，宫颈举痛；子宫小于停经天数，子宫飘浮感；一侧附件区可触及触痛阳性包块。,异位妊娠,辅助检查,血色素下降。白细胞可上升。,尿妊娠试验（,+,），血,HCG,上升。,BUS,：,宫内无妊娠囊，宫外一侧可见包块或妊娠囊甚至可见胎心。,后穹窿穿刺抽出不凝血。,（内出血多者腹穿同样可抽出不凝血）,异位妊娠,-,鉴别诊断,-,急性阑尾炎。,异位妊娠,-,鉴别诊断,鉴别诊断,-,卵巢黄体破裂：常发生于月经的黄体期，多无停经史；妊娠试验阴性，症状较轻，部分可自行缓解。,-,卵巢囊肿扭转。,-,急性盆腔炎症。,-,卵巢巧克力囊肿破裂：痛经病史，粘连，穿刺抽出巧克力样液体。,异位妊娠,-,治疗,：,根据病情缓急，采取相应处理,大量内出血的紧急处理,抗休克治疗（补液，输血）,急症手术治疗,(,腹腔镜，开腹手术）,卵管开窗。,卵管切除。,异位妊娠,-,治疗,治疗,:,无或少量内出血的治疗,保守治疗,期待疗法适应症：,1.,一般情况良好，无活动性腹腔内出血,2.,盆腔包块最大直径,3CM,或未探及,3.,血,HCG1000U/L,4.,超声未见胚胎原始血管搏动,异位妊娠,-,药物治疗,药物治疗适应证：,1.,一般情况良好，无活动性腹腔内出血,2.,盆腔包块最大直径,4CM,3.,血,HCG2000U/L,4.,超声未见胚胎原始血管搏动,5.,肝肾功能及血常规正常,6.,无药物治疗禁忌症,用药后定期复查,HCG,和,B,超判断疗效及随访,异位妊娠,-,药物治疗,MTX,：,1.MTX 50mg/m2,肌肉注射一次,2.,MTX-CF,法,1mg/kg/d,im,隔日,1,、,3,、,5,、,7,、,9,CF,（四氢叶酸）,0.1mg/kg/d,im,2,、,4,、,6,、,8,、,10,3.,周疗,异位妊娠,-,药物治疗,天花粉,5FU 100mg/kg/d+5%,Glu,500ml,ivgtt,4-6h 3-6d/,疗程,200mg/d,po,3-5d/,疗程。,异位妊娠,-,药物治疗,米非司酮,.,竞争孕酮受体，拮抗孕酮活性，阻断孕酮作用,阻止胚胎发育,.,为常规抗早孕药量,4,倍（卵管部位,P-R,敏感性较差）。,.,一定要观察,HCG,变化水平，如果,HCG,下降不理想，可重复用药,异位妊娠,-,药物治疗,中药治疗,病例,(2),18,岁,女学生,.LMP,半月前,.,突然下腹痛,3,小时来急诊,.3,小时前运动后突然出现右下腹绞痛,渐加重,伴呕吐一次,.,无腹泻和里急后重,.,既往月经规律,无痛经,白带正常,.,体检,:,全腹稍隆起,无明显肌紧张,但右下腹有明显压痛,.,腹水征,(-).,肛门检查,:,子宫正常大小,右侧盆腔内似可及一,10CM,大小的囊实性包块,表面光滑,但有明显触痛,.,因患者腹痛较重检查不满意,.,问题,:1.,最可能的诊断是什么,?,2.,怎样来明确诊断,?,3.,怎样处理,?,二、卵巢肿瘤扭转,可发生在任何年龄的女性。,容易发生扭转的肿物：,中等大小，,光滑无粘连，活动度好，,瘤蒂长,不均质而重心偏移。,如：中等大小的卵巢良性畸胎瘤、浆液性或粘液性囊腺瘤、卵巢冠囊肿等。,诱因：剧烈活动、体位骤变。,卵巢肿瘤扭转,诊断,突然发生下腹剧痛，可偏向于一侧。,可伴有恶心、呕吐。重者休克。,部分患者的疼痛可随体位改变而加重或缓解。,查体：一侧附件触及包块，蒂部压痛。,BUS,有助于诊断。,卵巢肿瘤扭转,鉴别诊断：,子宫肌瘤蒂扭转,急性盆腔炎。,急性阑尾炎。,肠梗阻、泌尿系结石。,内科疾病：急性胃肠炎,/,胰腺炎,卵巢肿瘤扭转,治疗,原则上，一经诊断应尽早急诊手术。,剔除囊肿，明确肿块性质。卵巢视情况决定是否保留或者切除。,诊断不明确或病情轻能自行缓解者，可观察,/,择期手术。,三、急性盆腔炎症（,Acute PID),女性上生殖道的急性细菌性炎症，包括子宫内膜炎，输卵管,-,卵巢炎，盆腔腹膜炎和输卵管,-,卵巢脓肿,(TOA),。最常见的是输卵管,-,卵巢炎。,大多发生在性活跃期、有月经妇女。初潮前，绝经后和未婚者很少发生。,常见的病原体两个来源：,1,。内源性病原体：为寄生于阴道的菌群，包括需氧菌和厌氧菌如链球菌，葡萄球菌，大肠杆菌和脆弱类杆菌等。大多为需氧菌和厌氧菌混合感染。,2,。外源性病原体：主要为性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌，沙眼衣原体，支原体和结核等。,急性盆腔炎症（,Acute PID),感染和播散途径：,沿生殖道黏膜上行性感染（淋球菌，衣原体等）,沿淋巴道扩散（革兰氏阴性杆菌产褥感染，流产后感染等）,经血行播散（结核）,直接蔓延（阑尾炎引起右输卵管炎）。,急性盆腔炎症（,Acute PID),常见症状为双侧下腹或盆腔疼痛，发热和阴道分泌物增多。,腹痛为持续性，活动或性交后加重。,严重者可有寒战，高热、头痛、食欲不振。,腹膜炎者可伴有恶心、呕吐、腹涨腹泻等。,发病常于月经后。,急性盆腔炎症（,Acute PID),查体：,急性病容，体温升高，心率加快，下腹有压痛、反跳痛和肌紧张，甚至可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失。,盆腔检查：阴道可见脓性臭味分泌物；宫颈充血、水肿，见脓性分泌物从宫颈口流出；穹隆触痛明显，宫颈有举痛。子宫体稍大，有压痛；两侧附件区饱满、增厚，压痛明显，有时可触及包块。三合诊可触及宫骶韧带明显增粗，有触痛。,盆腔脓肿形成后，后穹隆或侧穹隆饱满，可及张力较大的固定包块。,PID,诊断标准（,2002,年美国,CDC,诊断标准）,基本标准,(minimum criteria),宫体压痛，附件区压痛或宫颈触痛,附加标准,(additional criteria),体温大于,38.3C,（口表）,宫颈或阴道异常脓性分泌物,阴道分泌物生理盐水涂片见大量白细胞,实验室证实宫颈林球菌或衣原体阳性,红细胞沉降率升高,C-,反应蛋白升高,特异标准,(specific criteria),子宫内膜活检证实子宫内膜炎,阴道超声或,MRI,显示充满液体的增粗输卵管，伴或不伴有盆腔,积液、输卵管卵巢肿块,腹腔镜检查发现输卵管炎,急性盆腔炎症（,Acute PID),基本标准为诊断,PID,所必需,附加标准增加诊断特异性,特异标准基本可诊断,PID,特异检查费用高，有创，仅适用于有选择的病例,宫颈管分泌物和后穹隆穿刺液的涂片、培养和免疫荧光检查临床很实用，对明确病原体有帮助。,涂片革兰染色找到淋球菌可确诊。,急性盆腔炎症（,Acute PID),治疗：,主要为抗生素药物治疗。,及时正确的抗生素治疗可清除病原体，改善症状和体征，减少后遗症。,绝大多数,PID,经及时恰当的抗生素治疗能彻底治愈,即使输卵管卵巢脓肿形成，,75%,的脓肿也能得到控制。,急性盆腔炎症（,Acute PID),门诊治疗：,一般情况好，症状轻，能耐受口服抗生素，可随访。（氧氟沙星,+,甲硝唑，头孢菌素,+,多西环素）,住院治疗：,一般情况差，病情严重，伴有高热，盆腔腹膜炎，或输卵管卵巢脓肿；门诊治疗无效，诊断不清，不能口服抗生素等。（支持疗法,+,静脉抗生素）,常用方案：,1,，第二代或三代头孢菌素，,2,，克林霉素,+,氨基糖苷类，,3,，喹诺酮,+,甲硝唑等,对放置,IUCD,者，抗生素治疗后应取出,IUCD,。,急性盆腔炎症（,Acute PID),手术治疗：,主要用于抗生素治疗控制不满意的,TOA,或盆腔脓肿。,手术指征：,1.,药物治疗无效,2.,脓肿持续存在,3.,脓肿破裂,手术方式：,根据情况选择开腹手术或腹腔镜手术，,手术原则：,以切除病灶为主。年轻患者尽量保留卵巢,四，子宫内膜异位囊肿破裂,卵巢子宫内膜异位囊肿经常会由于经期囊内出血，压力增加而出现破裂。如果较大的卵巢子宫内膜异位囊肿出现大的破口，囊内液体流入腹腔引起突发剧烈腹痛，伴恶心、呕吐、肛门坠胀。,破裂多发生在经期前后，部分也可发生在排卵期，破裂前多有性生活或其他腹压增加的情况。,临床症状类似输卵管妊娠破裂。,子宫内膜异位囊肿破裂,诊断要点：,有子宫内膜异位症病史，,有痛经、性交痛、月经异常和不孕,无停经史,患者的腹痛症状较重，但体征相对较轻,阴道或宫颈管无异常脓性分泌物,HCG,检查阴性,后穹隆或腹腔穿刺抽出巧克力样液体,子宫内膜异位囊肿破裂,治疗：,一般情况好，生命体征平稳，症状不是太重者，应行保守治疗（补液,+,抗生素），等待行常规手术。,患者情况差，生命体征不稳应急症行剖腹探查手术或腹腔镜手术，手术方式和范围应根据患者的具体情况来决定。,子宫肌瘤变性,症状：,多见于,30-50,岁女性。,可有月经不规律，量多，经期延长。,可有压迫症状：尿频、尿潴留、腰痛、便秘。,可伴有不孕、贫血。,妊娠合并子宫肌留容易发生变性。红色变性最多见。,下腹正中部位疼痛。,子宫肌瘤变性,诊断：,子宫不均匀增大、质硬（部分可变软）、外形不规则。或在子宫一侧触及包块，与子宫分不开。,子宫触痛。,BUS,：,可见子宫肌瘤，瘤体回声不均，可出现液性暗区。,血白细胞上升。,子宫肌瘤变性,治疗,妊娠期间：对症抗炎保守治疗。,非孕期：急诊手术,/,对,症治疗症状好转后择,期手术。,病例,(3),58,岁,女性,.,绝经,6,年,.,腹涨腹痛半月,发现盆腔包块,5,天，腹痛加重,3,天,.,半月前患者感到腹胀,并发现腹部逐渐隆起,偶有隐痛,但可缓解,.,曾去医院就诊,B,超检查发现少量腹水和盆腔包块,.3,天前突然出现腹痛，逐渐加重，并伴恶心、呕吐,腹泻和里急后重,.,绝经,6,年,无绝经后出血,白带正常,.,体检,:,痛苦面容，体温,38.3,摄氏度,BP120/80,全腹稍隆起,腹水征可疑，左下腹有明显压痛,反跳痛和肌紧张,.,妇科检查,:,外阴阴道,(-),子宫小,盆腔内似可及一,10CM,大小的囊实性包块,表面结节感,固定于子宫后方,.,三合诊子宫直肠窝可及结节,.,直肠粘膜尚光滑,.,问题,:1.,最可能的诊断是什么,?,2.,怎样来明确诊断,?,3.,怎样处理,?,对诊断最有帮助的检查是：,B,超,肿瘤标记物,CT,或,MRI,检查,结肠镜检查,腹腔穿刺,腹平片检查,可明确诊断的检查是：,剖腹探查或腹腔镜检查,在剖腹探查时最重要的工作是,全面仔细探查,辨认包块来源,留取腹水行细胞学检查,肿瘤进行冰冻病理检查,彻底切除肿瘤,妇科急腹症的诊治原则：,首先要尽快明确诊断！,及时进行治疗！,生命是短暂的，,艺术是永恒的，,机会稍纵即逝，,经验是不可信的，,做出判断是困难的。,希波克拉底,