围手术期处理新进.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围手术期处理新进展,术后加速康复,（,Enhanced recovery after,surgery,ERAS,),理念和管理策略,池州仁和医院,孔学英,术后加速康复,（,enhanced recovery after,surgery,ERAS,）,ERAS,最早由丹麦哥本哈根大学,Kehlet,于,1997,年提出，又称康复路径,（,enhanced recovery pathways,）、,快通道外科,(,又称加速康复外科,）（,fast track surgery,）、,加速康复项目,（,enhanced recovery program,）,等。,术后加速康复,（,enhanced recovery after,surgery,ERAS,）,ERAS,是一系列重要的有循整医学证据的围手术期管理方法的优化整合，以达到减少手术应激反应和并发症的发生，缩短住院日，促进功能恢复。,ERAS,方案分为术前,(preoperative),、,术中,(,intraoperative,),和术后,(postoperative),干预。,目前在临床上,ERAS,以在结直肠手术中的应用最为成功。,Segelman,J et,al.Evidence,or eminence in,abdomanal,surgery:recent,improvements in,perioperative,care.World,J,Gastroenterol,2014;20(44):16615-16619.,1.,入院前告知与咨询,（,Pre-admission counseling),所有入院病人均应被口头或书面告知围手术期间,ERAS,的相关知识。包括：,（,1,）详细地告知康复各阶段可能的时间。,（,2,）对促进康复的各种建议。,（,3,）鼓励早期口服进食及下床活动的建议措施。,（,4,）签订知情同意书。,2.,术前禁食禁饮,许多国家的麻醉学会推荐，无胃肠动力障碍者麻醉,6h,前允许进食固体饮食，,2h,前允许进食清流质。,（,中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组,.,结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（,2015,版）,.,中国实用外科杂志，,2015,35,（,8,）：,841-843,）,2.,术前禁食禁饮,文献者中,，,ERAS,方案中有关“术前,6 h,禁食，,2 h,禁水”的实施的具体内容表述：,术前,6h,口服固体食物（普食），术前,2h,口服液体食物（富含碳水化合物的饮料）。,术前口服营养制剂直到午夜。,允许自由摄入清流饮食至麻醉前,2 h,有益而无害,.,2.,术前禁食禁饮,传统观点：,术前禁食,6-8 h,以防止胃内容物肺误吸；,午夜后不再进食任何东西。,ERAS,观点：,研究证实术前禁食会加重术后胰岛素抵抗,(IR),而,IR,是导致术后并发症增加及影响手术病人恢复重要因素之一。一个中等程度的腹部手术病人,IR,可持续,2-3,周之久，如果术后出现并发症则,IR,持续时间更久。（,Ljungqvist,O,Jonathan,E.J,Parenter,Emteral,Nutr,2012,36(4):389-398),3.,术前口服富含碳水化合物的液体,有研究显示，手术越复杂或时间越长，胰岛素抵抗发生的程度则越重,。（,Tsubo,T,et,al.Can,J,Anaesth,1990,37:645-649.),胆囊切除手术时，胰岛素敏感性降低,56%,；而结直肠手术胰岛素敏感性可以降低达,90%,之多。,（,Thorell,A,et,al.Curr,Opin,Clin,Nutr,Metab,Care 1999,2:69-78.),研究已表明，术前使用碳水化合物减轻代谢应激、胰岛素抵抗和氮的丢失，以及改善肌力,。（,Svanfeldt,M,et,al.Br,J,Surg,2007,94(11):1342-1350.,Henriksen,MG,et,al.Acta,Anaesthesiol,Scand 2003,47(2):191-199.),3.,术前口服富含碳水化合物的液体,研究表明：,选择性结直肠手术前夜和手术早上口服富含碳水化合物的液体是安全的（不改变胃内容物的量和,pH,值；不增加吸入的风险和其他相关的并发症）。,1,类证据显示术前口服富含碳水化合物的液体可使住院日缩短、肠功能恢复加快、瘦肉体丢失减少、术后恶心呕吐减少。,在生理学上，富含碳水化合物的液体增加胰岛素作用，而胰岛素抵抗的病人，当给予碳水化合物的液体时，有类似的血浆葡萄糖模型。,对糖尿病病人还需要进一步研究。,（,Jones,C,Badger,SA,Hannon,R.The,role of carbohydrate drinks in pre-operative nutrition for elective colorectal,surgery.Ann,R,Coll,Surg,Engl,2011;93:504-507.),3.,术前口服富含碳水化合物的液体,有关,ERAS,方案的文章介绍的方法：,（,1,）术前午夜前口服富含碳水化合物的饮料,含,14%,的全蛋白（,100%,的乳白蛋白）和,86%,的碳水化合物（,45%,麦芽糖糊精和,55%,蔗糖）,474 ml,术前,3 h,口服,237ml,。,(,Perrone,F,et,al.Effects,of preoperative feeding with a whey protein plus carbohydrate drink on the acute phase response and insulin,resistance.A,randomized,trial.Nutrition,Journal 2011;10:66),（,2,）手术前晚上（,22:00,）口服,12.5%,碳水化合物饮料,800ml,术前,2h,口服,400ml,。,(,Sada,F et,al.A,randomized,trial of,peroprative,oral carbohydrates in abdominal,surgery.BMC,Anesthesiology 2014;14:93),3.,术前口服富含碳水化合物的液体,日本学者（,Takahiko,Tamura,et,al.2013),鉴于日本市场上无,12.5%,碳水化合物的产品饮料供应，普遍使用,18%,碳水化合物（,125ml/,袋）饮料用于术前碳水化合物负荷。,18%,的碳水化合物饮料能不能预防胰岛素敏感性的降低？,6,名健康志愿者参与这个随机交叉研究，并被分为,2,组。糖类负荷的志愿者从下午,9,点后禁食，并在下午,9,点至,12,点间口服,375ml,含有,18%,糖类饮料，早上,6,点半口服,250ml,相同饮料。研究结果表明，手术前,18%,的糖类负荷可以预防胰岛素敏感性的降低及抑制分解。,3.,术前口服富含碳水化合物的液体,18%,糖类饮料,375ml,（含糖,67.5g),和,250ml(,含糖,45g,），含糖总量,113g,（,1.8mg/kg),12.6%,糖类饮料,800ml,（含糖,101g,）和,400ml(,含糖,50.4g),含糖总量,151g(2.0mg/kg),与欧美国家使用的,18%,的糖类饮料相比，认为：在预防胰岛素敏感性降低方面，,重要的是糖类总量（,1.8mg/kg,与,2.0mg/kg),，,而不是浓度。,3.,术前口服富含碳水化合物的液体,日本学者的研究给我们的启示：,用,10%,的糖水和,50%,的糖水制剂作为饮料，按,1.8mg/kg,体重算出糖类总量，如,60kg,体重的糖类总量为,108g,。,60%,（,64.8g),作为术前晚上口服，,40%(43.2g),为术前,2-3,小时口服。,手术前夜,9-12,点期间口服：,10%GS 500ml+50%GS 30ml(,糖水总量,530ml,12.3%,浓度）,手术前,2-3,小时口服：,10%GS 250ml+50%GS 30ml(,糖水总量,280ml,14.3%,浓度）,国内资料,:,四川大学华西医院胃肠外科中心胃癌研究室：手术病人术前口服糖水临床研究,胃肿瘤手术病人术前,1 d,晚饮用,800,mL,5%,葡萄糖水，术前,2,3 h,饮用,400,mL,5%,葡萄糖水。,结论：术前口服糖水应用于胃肿瘤手术安全、可行，但并未发现其利于病人术后早期康复及减少术后住院时间。,（陆政昊等,.,胃肿瘤手术病人术前口服糖水临床研究,.,中国实用外科杂志，,2015,35,（,8,）：,876-878.,）,4.,避免机械性肠道准备,（,mechanical bowel preparation,MBP),不行肠道准备，除非低位直肠切除,。,（,Kisialeuski M,et,al.Enhanced,recovery after colorectal surgery in elderly,patients.Videosurgery,Miniinv,2015;10(1):30-36),不行肠道准备，实施左半结肠和直肠切除手术的病人，在手术前夜和手术早上行排便性灌肠（,120ml,液体）。,(Bona,S,et,al.World,J,Gastroenterol,2014,20(46):17578-17587,),对于低位直肠切除或直肠切除伴切除和吻合后计划近端转流的病人，推荐,MBP,。（,Zerey,M,et,al.Surg,Endosc,2013;27(1):1-10),当前，没有研究特别强调,ERAS,中的,MBP,。（,DeBarros,M,Steele,SR.Clin,Colon Rectal,Surg,2013;26(3):139-145),结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（,2015,版）,术前常规肠道准备对病人是一个应激刺激，可能导致脱水及电解质失衡，特别是老年病人。,Meta,分析结果表明，肠道准备对结肠手术病人无益处，还有可能增加术后发生吻合口瘘的危险。因此，不提倡对拟行结直肠手术的病人常规肠道准备。术前肠道准备适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的病人。,（中国实用外科杂志，,2015,35,（,8,）：,841-843,）,5.,预防性应用抗生素,手术部位的感染,（,surgical site,infection,SSI,),病原菌,皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌；,会阴及腹股沟区的皮肤常因粪便的污染而致革兰阴性菌和厌氧菌感染；,胃肠道、胆管、泌尿道及女性生殖道手术时主要为革兰阴性肠道杆菌感染；,结直肠和阴道以厌氧菌感染为主（主要为脆弱拟杆菌）感染为主。,（,徐进,.,围手术期感染的预防,现存问题和解决方案,.,中国实用外科杂志,J,，,2014,34,（,2,）：,140-142,）,5.,预防性应用抗生素,手术部位的感染,（,surgical site,infection,SSI,),病原菌,国内外科感染致病菌前三位为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌。,在任何部位，手术切口感染多数由葡萄球菌引起。,（,徐进,.,围手术期感染的预防,现存问题和解决方案,.,中国实用外科杂志,J,，,2014,34,（,2,）：,140-142,）,抗菌药物选择,第一代头孢对葡萄球菌具有最强的杀菌活性，在预防头、颈、四肢切口感染上有优势；,胸、腹部手术部位感染，广泛使用第二代头孢菌素并取得良好效果；,下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈手术多有厌氧菌感染，须同时覆盖厌氧菌；,肝胆系统手术可选用能在肝胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或哌拉西林；,（,徐进,.,围手术期感染的预防,现存问题和解决方案,.,中国实用外科杂志,J,，,2014,34,（,2,）：,140-142,）,抗菌药物选择,病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可以用氨曲南，大多二者联合应用；,氨基糖苷类具有耳、肾毒性，不是理想的预防用药；,万古霉素一般不作为预防用药，建议用于,MRSA,感染高发的医院或者,-,内酰胺类过敏严重的病例；,喹诺酮类滥用，耐药率高，一般不作为预防，除非药敏试验证明有效。,有研究,（,Donald,GW.et,al.Surgery,2013,154(2):190-196),认为,在感染机会极大的胰十二指肠切除术中哌拉西林,-,他唑巴坦可以提供足够的抗生素覆盖，从而达到有效的抑制,SSI,的发生。,（徐进,.,围手术期感染的预防,现存问题和解决方案,.,中国实用外科杂志,J,，,2014,34,（,2,）：,140-142,）,用药方法,除选用万古霉素或喹诺酮类预防时应在手术开始前,120min,静脉滴注，其他抗菌药物术前静脉给药不得早于,60min,，且用药持续时间不能超过手术结束后,24h,。,一般宜在切开皮肤前,30min,（麻醉诱导时）开始静脉给药，,30min,内滴完，血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能覆盖手术全过程。,常用的头孢菌素类半衰期,1,2h,，,如手术时间,3h,或失血量,1500mL,，应追加,1,次用药，必要时还可以第,3,次给药，如选用半衰期长的头孢曲松则无需追加。,（,徐进,.,围手术期感染的预防,现存问题和解决方案,.,中国实用外科杂志,J,，,2014,34,（,2,）：,140-142,）,用药方法,一般择期手术，术后不会再有污染发生，因此术后无需继续给药；,但病人若有明显感染高危因素或应用人工置入物，或术前已发生细菌感染（如开放性创伤），可再用,1,次或数次抗菌药物至,24h,，特殊情况可延迟到,48h,。,连续多日用药甚至直至拆线是没有必要的。,手术中分析已存在的细菌性感染，手术后继续用药直至感染消除。,（,徐进,.,围手术期感染的预防,现存问题和解决方案,.,中国实用外科杂志,J,，,2014,34,（,2,）：,140-142,）,5.,预防性应用抗生素,结直肠手术前,1 h,给予单剂量抗生素,(,针对需氧菌和厌氧菌），手术,3 h,加用,1,个剂量,。（,Rossi,G,et,al.World,J,Surg,2013,37:2483-2489,),在结肠手术中预防性地使用抗生素对减少感染是有利的。但需注意：,（,1,）预防用药应同时包括针对需氧菌及厌氧菌。（,2,）应在切开皮肤前,30 min,使用。（,3,）单一剂量与多剂量方案具有同样效果，如果手术时间,3 h,，可以在术中重复,1,次剂量,。（结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（,2015,版）,6.,预防深静脉血栓形成（,DVT,）,首选低剂量皮下应用普通肝素或低分子量肝素。,在预计胸硬膜外导管置入前,12 h,皮下注射依诺肝素（,enoxaparin)40mg,以后每天给予,40mg,直到出院。（,Rossi,G,et,al.Two,-day hospital stay after laparoscopic colorectal surgery under an enhanced recovery after,surgery(ERAS,),pathway.World,J,Surg,2013,37:2483-2489,）,使用抗凝药物需排除出血倾向，且,PT,18s,。术后第,1,天皮下注射，每天,1,次。（,白雪莉，等,.,术后加速康复理念在肝胆胰外科手术应用现状及策略,.,中国实用外科杂志，,2015,，,35,（,4,）：,360-363,）,7.,麻醉方案,不用麻醉前用药（,no premedication),避免使用长效阿片类药物,术前尽可能置入硬膜外导管,标准的麻醉方案,联合镇痛（胸段硬膜外麻醉镇痛、阿片类药物镇痛、非甾体抗炎药、筋膜外镇痛）,(,1),不用麻醉前用药,（,no premedication),传统的用药方式一般均是在病房内给药，但从医疗形势的发展、危重病人的增多、保证麻醉前用药的效果以及用药安全等方面考虑，最好是病人到达手术室后由麻醉医师根据情况小量静脉给药。,除特殊病人，不推荐常规术前麻醉用药（镇静及抗胆碱药）。对于紧张型病人，在放置硬膜外导管时，给予短效的抗焦虑药可能有帮助,。（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组,.,结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（,2015,版）,.,中国实用外科杂志，,2015,35,（,8,）：,841-843,）,(2),避免使用长效阿片类药物,长效阿片类药物：吗啡、哌替啶,吗啡是导致术后恶心呕吐主要因素之一,在阿片类药物中，芬太尼可供选择。,超短效作用的瑞芬太尼,（,remifentanil,),可供候选。但费用有时过高。,使用非阿片止痛剂（如,NSAIDs,（包括,COX-2,抑制剂）、对乙酰氨基酚、,-2,激动剂、糖皮质激素、氯胺酮以及伤口的局麻药）作为多模式止痛的一部分，旨在节约阿片类药物。,（,Nanavati,AJ,Prabhakarl.Fast,-track,surgery:Toward,comprehensive,peri,-operative,care.Anesth,Essays Res.2014;8(2):127-133.),(3),术前尽可能置入硬膜外导管,麻醉方案可采用全身麻醉、硬膜外阻滞、全麻联合硬膜外阻滞等麻醉方案。,中胸段硬膜外阻滞有利于抑制应激反应、减少肠麻痹，利于术后快速苏醒、术后良好镇痛、促进肠功能恢复。,（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组,.,结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（,2015,版）,.,中国实用外科杂志，,2015,35,（,8,）：,841-843,）,(,4),标准麻醉方案,对所有病人避免静脉内,/,硬膜外使用长效阿片类药物，除非硬膜外麻醉被禁忌。,如果没有禁忌症的话，给予静脉内负荷剂量的酮咯酸,（,ketorolac,),（,1mg/kg,按理想体重计算）和负荷剂量的安乃近钠,（,dipyrone,sodium)(20mg/kg,按理想体重计算），以便提供多模式镇痛。,对术前开始置入的中胸段硬膜外注入局麻药（没有肾上腺素的,2%,的利多卡因），除非有禁忌症者。术中硬膜外加入低剂量的芬太尼,（,fentanyl)(0.5,1,g/kg,，,按理想体重计算）和可乐定,（,clonidine,)(0.5,1,g/kg,，,按理想体重计算），以便提供术后镇痛。,（,Rossi,G,et,al.Two,-day hospital stay after laparoscopic colorectal surgery under an enhanced recovery after,surgery(ERAS,),pathway.World,J,Surg,2013,37:2483-2489,）,8.,手术方式,合理选择手术径路和切口：微创或小切口,直肠手术鼓励应用微创技术、机器人技术等。结肠开放手术应用,ERAS,取得的效果也较好，不应忽视。,（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组,.,结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（,2015,版）,.,中国实用外科杂志，,2015,35,（,8,）：,841-843,）,9.,放置鼻胃管,Meta,分析表明，结直肠手术中不应常规放置鼻胃管减压，这样可以降低术后发热、肺不张及肺炎的发生率。如果在气管插管时有气体加入胃内，可以插入胃管排出气体，但应在病人麻醉清醒前予以拔除。因此，在术后不应常规使用鼻胃管减压。,（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组,.,结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（,2015,版）,.,中国实用外科杂志，,2015,35,（,8,）：,841-843,）,9.,放置鼻胃管,肝胆胰外科,ERAS,实施方案中：无胃肠吻合者，术后第,1,天拔除，应胃肠吻合者，术后第,2,天拔除,。（,白雪莉，等,.,术后加速康复理念在肝胆胰外科手术应用现状及策略,.,中国实用外科杂志，,2015,，,35,（,4,）：,360-363,）,术后不需常规放置鼻胃管，除非出现麻痹性肠梗阻,。（,李幼生,.,从加速康复外科理念的临床应用谈胃肠道术后并发症防治,.,中国实用外科杂志，,2013,，,3,（,4,）：,272-275,）,10.,避免术中低温,避免术中低温可以减少对神经内分泌代谢、凝血机制的影响。推荐在术中应常规监测体温及采取必要的保温措施，如覆盖保温毯、液体及气体加温等。,（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组,.,结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（,2015,版）,.,中国实用外科杂志，,2015,35,（,8,）：,841-843,）,11.,围手术期液体治疗,有证据表明，减少病人术中及术后的液体及钠盐的输入量，将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间，加速胃肠功能的恢复。术中以目标导向为基础的限制性容量治疗时减少围手术期液体过负荷、心肺过负荷的最佳方法。,使用硬膜外麻醉可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压。处理由于血管扩张引起的低血压，比较合理的方法是使用血管收缩药而不是大量输液。,有研究显示，对于高危病人，术中使用经食道超声多普勒监测可以帮助滴定液体的需要量。,（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组,.,结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（,2015,版）,.,中国实用外科杂志，,2015,35,（,8,）：,841-843,）,12.,腹腔引流,因为疼痛的因素，放置腹腔引流将影响病人的早期下床活动。,Meta,分析结果表明，结肠吻合后使用腹腔引流并不降低吻合口瘘及其他并发症的发生率及减轻其严重程度。因此，在结肠切除术不推荐常规放置腹腔引流管。,（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组,.,结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（,2015,版）,.,中国实用外科杂志，,2015,35,（,8,）：,841-843,）,13.,尿道引流,放置导尿管也将影响病人术后的早期活动。在使用硬膜外止痛的行结肠切除病人中，使用导尿管,24h,后，尿潴留的风险将很低。因此，推荐在胸段硬膜外止痛时，使用导尿管,24h,后就应考虑拔除。而行经腹低位直肠前切除术时，应放置导尿管,2d,左右,。（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组,.,结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（,2015,版）,.,中国实用外科杂志，,2015,35,（,8,）：,841-843,）,推荐使用耻骨上膀胱引流,。,。,（,白雪莉，等,.,术后加速康复理念在肝胆胰外科手术应用现状及策略,.,中国实用外科杂志，,2015,，,35,（,4,）：,360-363,）,14.,术后恶心呕吐的预防和治疗,吗啡是导致恶心呕吐主要因素之一，在不影响镇痛效果的情况下用,NSAIDs,替代部分吗啡能够明显降低恶心呕吐发生率，非选择性,NSAIDs,可能会增加心血管风险，因此建议使用选择性,COX-2,抑制剂（如美洛昔康）。,对于中,-,重度风险恶心呕吐病人建议联合应用地塞米松与,5-,羟色胺,3,型受体拮抗剂（昂丹司琼），能够降低恶心呕吐发生率（大约,25%,）。,（,Rawlinson,A,et,al.Mechanisms,of reducing postoperative,pain,nausea,and,vomiting:a,systematic review of,currenttechniques,J.Evid,Based Med,2012,17(3):75-80),14.,术后恶心呕吐的预防和治疗,应避免使用可能引起呕吐的药物如新斯的明、阿片类药物等。有呕吐风险的病人应预防性使用止吐药如昂丹斯琼、地塞米松等。如果病人发生恶心、呕吐时，可以联合使用这些药物。,（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组,.,结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（,2015,版）,.,中国实用外科杂志，,2015,35,（,8,）：,841-843,）,15.,预防肠麻痹以及促进肠蠕动,预防术后麻痹性肠梗阻（,postoperative,ileus,POI,）的措施包括术前不用机械性肠道准备、术前不禁食及口服药物或口服益生菌素与碳水化合物、术后胸段镇痛、,NSAIDs,与,COX-2,抑制剂在减少阿片类药物剂量的同时促进肠蠕动的恢复、降低能量代谢。（,Story,SK,Chamberlain,RS,。,A comprehensive review of evidence-based strategies to prevent and treat postoperative,ileus,J.Dig,Surg,2009,26(4):265-275),术后咀嚼口香糖可以使肛门排气时间提前,20h,排便时间提前,29h,住院时间缩短,1.3d,。（,de Castro,SM,et,al.A,systematic review of the efficacy of gum chewing for the amelioration of postoperative,ileus,J.Dig,Surg,2008,25(1):39-45),15.,预防肠麻痹以及促进肠蠕动,预防及治疗术后肠麻痹的方法包括使用硬膜外止痛、避免或减少使用阿片类镇痛药、避免过量液体输入、早期恢复口服进食等。从手术的前夜及术后早期口服缓泻剂如乳果糖等。,（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组,.,结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（,2015,版）,.,中国实用外科杂志，,2015,35,（,8,）：,841-843,）,16.,术后止痛（,1,）,术后镇痛是,ERAS,的核心内容。,充分的术后镇痛可以减少应激，有利于病人康复。,ERAS,术后镇痛提倡多模式镇痛方案，止痛的重要原则是,NSAIDs,类抗炎镇痛药为术后镇痛基础用药，尽量减少阿片类药物的应用，以减少阿片类药物引起的并发症如肠麻痹等，以促进病人的早期康复。,研究表明，术前使用,NSAIDs,药物预防镇痛可能改善术后镇痛效果，加速病人康复。,（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组,.,结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（,2015,版）,.,中国实用外科杂志，,2015,35,（,8,）：,841-843,）,16.,术后止痛（,2,）,已经显示，术前口服或经直肠给予对乙酰氨基酚（扑热息痛）和限制性,COX-2,抑制剂有阿片的节约效应。,（,Elia,N,Lysakowski,C,Tramer,MR.Does,multimodal analgesia with,acetaminophen,nonsteroidal,antiinflammatory,drugs,orselective,cyclooxygenase-2 inhibitors and patient-controlled analgesia morphine offer advantages over morphine,alone.Meta,-analyses of randomized trials?Anesthesiology.2005;103:1296-304.),16.,术后止痛,（,3,）,多模式镇痛,将作用机制不同的药物组合在一起，发挥其镇痛的协同或相加作用，可以提高对药物的耐受性，降低单一用药的剂量和不良反应,(,Elvir-Lazo,OL,White,PF.The,role of multimodal analgesia in pain management after ambulatory,surgeryJ.Curr,Opin,Anaesthesiol,2010,23(6):697-703),。,目前推荐的联合应用包括弱阿片类药物与选择性,COX-2,抑制剂、非选择性,NSAIDs,或对乙酰氨基酚等的联合使用，或镇痛方法的联合应用加全身应用,NSAIDs,和阿片类药物的同时使用局麻药实施神经阻滞。在术后多模式方案中，除非禁忌，患者应该持续使用选择性,COX-2,抑制剂、非选择性,NSAIDs,或对乙酰氨基酚，根据疼痛严重程度适时联合其他药物（,冷希圣等，普通外科围手术期疼痛处理专家共识,.,中华普通外科杂志，,2015,（,2,）：,166-173,）。,16.,术后止痛,（,4,）,方案,1,限制使用阿片类药物,术中静脉使用酮咯酸,手术结束时切口局麻药浸润,术后,48h,经硬膜外导管注入布比卡因。需要的话，联合使用,NSAIDs(,对乙酰氨基酚和布洛芬）,对未成功放置硬膜外导管的病人，使用补救性的镇痛方案，即每,4h,交替使用对乙酰氨基酚和布洛芬直至术后第,2,天。,(Bona,S,et,al.Introducing,an enhanced recovery after surgery program in colorectal,surgery:A,single center,experience.World,J,Gastroenterol,2014,20(46):17578-17587,),17.,术后营养治疗,Meta,分析结果表明，胃肠手术后早期行肠内营养或经口饮食与术后禁食相比，无证据表明术后禁食是有益的。,早期肠内灌食可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间。在吻合口的近端进行灌食并不增加发生肠吻合瘘的危险。但早期肠道灌食可能增加呕吐的发生率，并且在没有多模式抗肠麻痹治疗时，可能会增加肠胀气，并且影响病人的早期活动及损害肺功能。因此有必要加强术后肠麻痹的综合治疗，有利于术后早期进食的实施。,（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组,.,结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（,2015,版）,.,中国实用外科杂志，,2015,35,（,8,）：,841-843,）,18.,术后营养治疗,在常规治疗时，口服辅助营养常在术后,4,5d,开始；而在,ERAS,的计划中，口服营养在手术前以及术后,4h,就开始。,在术后,4h,就应鼓励病人口服进食，进食量根据胃肠耐受量逐渐增加。,对于营养不良病人，应在回家后继续口服辅助营养物。,（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组,.,结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（,2015,版）,.,中国实用外科杂志，,2015,35,（,8,）：,841-843,）,19.,术后早期下床活动,长期卧床不仅增加胰岛素抵抗及肌肉丢失，而且减少肌肉的强度、损害肺功能及组织氧合，也增加发生下肢静脉血栓形成的危险。,使用便携式的胸段硬膜外止痛泵或者常规使用,NASIDs,可以很好的进行术后止痛，这是促进病人早期活动的重要保证。,根据病人客观情况，制定每天活动量计划。目标是在手术后第一天下床活动,1,2h,而以后至出院时每天应下床活动,4,6h,。,（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组,.,结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（,2015,版）,.,中国实用外科杂志，,2015,35,（,8,）：,841-843,）,19.,术后早期下床活动（活动目标）,肝胆胰外科：术后第,1,天：床上活动并坐起；术后第,2,天：累计床边站,/,坐,1h,以上；术后第,3,天：搀扶行走,。,（,白雪莉，等,.,术后加速康复理念在肝胆胰外科手术应用现状及策略,.,中国实用外科杂志，,2015,，,35,（,4,）：,360-363,）,20.,出院标准,恢复进食固体食物，无须静脉补液；,口服止痛药可以很好的止痛；,可以自由活动到卫生间；,病人达到以上全部要求并愿意出院时，应给予出院。,（,中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组,.,结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（,2015,版）,.,中国实用外科杂志，,2015,35,（,8,）：,841-843,）,21.,随访及结果评估,有研究发现，进行,ERAS,计划的病人，如果住院时间缩短至,2,3d,时再住院率约为,10%,20%,，极少数的病人有可能在回家后发生吻合口瘘。因此应加强病人回家后的随访，以及建立明确的再入院的“绿色通道”。,在病人回家后的,24,48h,内应进行电话随访及指导，术后,7,10d,应来门诊进行回访，如进行伤口折线以及讨论病理检查结果，计划进一步的抗肿瘤治疗等。,一般而言，,ERAS,的临床随访至少应持续到术后,30d,。,（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组,.,结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（,2015,版）,.,中国实用外科杂志，,2015,35,（,8,）：,841-843,）,END,THANKS,