利尿药及脱水药（本）-副本.ppt

<p>,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第十三章 利尿药,（,Diuretics,）,西安医学院,药理学与毒理学教研室,选择性作用于,肾脏,，增加,水,和,电解质,的排泄，使尿量增加的药物。,主要用于各种原因引起的,水肿，,也可用于某些,非水肿性疾病,，如高血压、肾结石、高钙血症等。,利 尿 药,（,Diuretics,）,一、利尿药作用的生理学基础,尿液的生成：,肾小球的,滤过,肾小管和集合管的,重吸收,肾小管和集合管的,分泌,肾单位结构示意图,髓袢,Na,+,2Cl,-,K,+,H,2,O,Na,+,Mg,2+,Ca,2+,NaCl,NaCl,NaHCO,3,K,+,H,+,NaCl,Ca,2+,H,2,O,近曲小管,远曲小管,集合管,皮质,髓质,一,.,利尿药作用的生理学基础：,尿生成环节和利尿药,作用部位,(,一,),肾小球滤过,除血细胞和蛋白质以外,-,原尿,180L,，终尿,1-2L,1.,肾血流量,2.,有效滤过压,强心苷 心肌收缩力,多巴胺,原尿，但因有球,-,管平衡调节,机制，终尿量增加不明显。,肾血管扩张,肾血流量和肾小球滤过率,（二）肾小管重吸收及分泌,1.,近曲小管：,尿液,间质,-,血液,乙酰唑胺,Na,+,重吸收,60,70%,，方式：,Na,+,H,+,交换子（,1,：,1,）,H,+,+HCO,3,H,2,CO,3,H,2,O+CO,2,碳酸酐酶（,CA,）,H,+,的来源,:H,2,CO,3,H,+,+HCO,3,-,乙酰唑胺：抑制碳酸酐酶,影响,Na,+,H,+,交换，,作用于近曲小管，作用弱,2.,髓袢降支细段：,只重吸收水,-,高渗,髓袢,Na,+,2Cl,-,K,+,H,2,O,Na,+,Mg,2+,Ca,2+,NaCl,NaCl,NaHCO,3,K,+,H,+,NaCl,Ca,2+,H,2,O,近曲小管,远曲小管,集合管,皮质,髓质,尿 液,间质,-,血液,再循环,3,2,3.,髓袢升支粗段：,重吸收,Na,+,35%,，重吸收方式：,Na,+,-K,+,-2Cl,-,共同转运子,高效能利尿药,Na+,重吸收,35%,，不吸收水。,由,Na,+,-K,+,/2Cl,-,共同转运子驱动,Na,+,和,2Cl,-,转运至细胞间液,髓质高渗,K,+,在细胞内蓄积,由,K,+,通道回管腔,管腔正电位,驱动,Mg,2+,与,Ca,2+,重吸收,尿液的稀释：,髓袢升支粗段对水不通透，随着,NaCl,的重吸收，小管液被稀释。,尿液的浓缩：,重吸收的,NaCl,转运至髓质间质，形成高渗状态，尿液流经集合管,+,抗利尿激素,-,大量水重吸收小管液被浓缩。,高效利尿药：,抑制髓袢升支粗段,NaCl,重吸收，影响肾脏稀释、浓缩功能，排出大量近似于等渗的尿液,-,强大利尿作用。,对水不通透，对尿液的浓缩和稀释都有,重要意义！,肾单位结构示意图,髓袢,Na,+,2Cl,-,K,+,H,2,O,Na,+,Mg,2+,Ca,2+,NaCl,NaCl,NaHCO,3,K,+,H,+,NaCl,Ca,2+,H,2,O,近曲小管,远曲小管,集合管,皮质,髓质,4.,远曲小管,远曲小管近端：,经,Na,+,-Cl,-,共同转运，重吸收,10%NaCl,，不通透水，小管液继续被稀释。,中效利尿药：,在此抑制,NaCl,重吸收，仅影响稀释功能,中效能利尿药,小管液,组织间液及血液,远曲小管近段,ATP,Na,+,Cl,-,Cl-,Na+,K+,Ca,2+,Ca,2+,Na+,肾单位结构示意图,髓袢,Na,+,2Cl,-,K,+,H,2,O,Na,+,Mg,2+,Ca,2+,NaCl,NaCl,NaHCO,3,K,+,H,+,NaCl,Ca,2+,H,2,O,近曲小管,远曲小管,集合管,皮质,髓质,5.,集合管,重吸收,NaCl 2-5%,；重吸收方式,:,K,+,-Na,+,(,醛固酮调节,),低效利尿药：,抑制,K,+,-Na,+,交换，排钠保钾、利尿。,远曲小管末端集合管,K,+,Na,+,ATP,Na,+,K+,主细胞,小管液,组织间液,醛固酮,螺内酯,-,肾单位结构示意图,髓袢,Na,+,2Cl,-,K,+,H,2,O,Na,+,Mg,2+,Ca,2+,NaCl,NaCl,NaHCO,3,K,+,H,+,NaCl,Ca,2+,H,2,O,近曲小管,远曲小管,集合管,皮质,髓质,据其作用部位和效能分为三类：,1.,高效能利尿药（,high efficacy diuretics,）,主要作用于髓袢升支粗段，如呋塞米等,2.,中效能利尿药（,moderate efficacy diuretics,）,主要作用于远曲小管近端，如氢氯噻嗪等,3.,低效能利尿药（,low efficacy diuretics,）,主要作用于远曲小管远端和集合管，如螺内酯等,常用利尿药的分类及代表药,二、常用的利尿药,（一）高效能利尿药,又称为袢利尿药,(loop diuretics),呋塞米,(furosemide),又称速尿,布美他尼,(bumetanide),依他尼酸,(etcrynic acid),呋塞米,(furosemide),【,药理作用,】,利尿作用：,抑制,Na,+,-K,+,-2Cl,-,共转运子，抑制髓袢升支粗段对,NaCl,的重吸收。,特点：,作用强、快、短；,既降低肾脏对尿液的稀释功能，也降低浓缩功能；,Na,+,、,K,+,、,Cl,-,、,Ca,2+,、,Mg,2+,、,HCO,3,-,排出均增加。,扩血管作用,【,临床应用,】,1.,左心衰伴急性肺水肿,(acute pulmonary edema),：,首选，,iv.,20-40mg,扩张容量血管前负荷,利尿血容量前负荷左心衰引起的肺水肿。,心、肝、肾等病变引起的各类水肿；,利尿作用强大，不作首选。,2.,其它严重水肿（,severe edema,）,【,临床应用,】,其他利尿药无效的,严重水肿病人,3.,急性肾功能衰竭（,acute renal failure,）,【,临床应用,】,扩张肾血管增加血流量；,利尿冲洗肾小管,防止坏死,;,但不延缓肾衰病程,4.,高钙血症（,hypercalcemia,）,【,临床应用,】,抑制,Ca,2+,的重吸收,血钙。,危象：,iv.,40-80mg,。,5.,加速排毒,强迫利尿排毒,(24h,5L),；,巴必妥,类、,水杨酸,类、氟化物等,中毒。,1.,水电解质平衡失调（,Water and electrolyte imbalance,）,【,不良反应,】,过度利尿时出现,五低：低血容量,低血,K,+,低血,Na,+,低氯性碱中毒,低血,Mg,2+,2.,耳毒性（,Ototoxicity,）,眩晕、耳鸣、听力、暂时性耳聋。,剂量依赖性。,【,不良反应,】,内耳淋巴液电解质成份改,变致耳蜗毛细胞损伤,用药禁忌,机 制,3.,高尿酸血症（,Hyperuricemia,）,4.,其他,胃肠反应：,恶心、呕吐、大剂量胃肠出血。,血液系统：,WBC,，,PLT,过敏反应：,皮疹、嗜酸性粒细胞,【,不良反应,】,目前,最强,利尿药，效能高，效价强度大。,呋塞米代用品,用于顽固性水肿及呋塞米无效者。,耳毒性极小。,布美他尼,(bumetanide,丁苯氧酸,),依他尼酸（,etacrynic acid,利尿酸）,耳毒性发生率较高，可引起永久性耳聋。少用。,（二）中效利尿药,噻嗪类,(thiazides),：,氢氯噻嗪,(hydrochlorothiazide),口服,利尿药，应用广泛；,效能相同，效价不同，效价强度比较：,氢氯噻嗪,氢氟噻嗪,苄氟噻嗪,环戊甲噻嗪,(,最强,),。,氢氯噻嗪,【,药理作用,】,利尿作用：,抑制远曲小管近端,Na,+,-Cl,-,共同转子；,特点：,作用温和、持久,只影响尿液的稀释过程,Na,+,、,K,+,、,Cl,-,排出,Ca,2+,排出减少,降压作用,抗利尿作用,远曲小管近段,ATP,Na,+,Cl,-,Cl-,Na+,K+,Ca,2+,Ca,2+,Na+,【,临床应用,】,水肿,:,心性水肿：慢性心衰主要治疗药物之一。,肾性水肿：,肝硬化腹水：宜与螺内酯合用。,高血压病,肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症；,高尿钙伴肾结石：,促进,Ca,2+,的重吸收，减少,Ca,2+,在,肾小管腔沉积。,氢氯噻嗪,不良反应,：四低四高,电解质紊乱：低,血钾，,低,血钠，,低,血镁、,低,氯性碱中,毒，,高,血钙,高,尿酸血症：,利尿细胞外液血容量,近曲小管对尿酸再吸收,诱发或加重痛风发作，停药可恢复，痛风病人慎用。,高,血糖：,抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用糖尿病人慎用。,高,血脂：,血清甘油三脂及低密度脂蛋白,胆固醇,高密度脂蛋白,高血脂症者慎用。,氢氯噻嗪,（三）低效利尿药,两类：,保钾利尿药,和碳酸酐酶抑制药,保钾利尿药,：螺内酯和氨苯蝶啶,碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺,螺内酯,又名安体舒通,【,药理作用,】,部位：,远曲小管和集合管,机制：,醛固酮的竞争性拮抗药；,抑制,Na,+,-K,+,交换，产生排,Na,+,保,K,+,的作用,诱导蛋白,醛固酮,R,R,DNA,mRNA,K,+,Na,+,K,+,管腔膜,管周膜,螺内酯,又名安体舒通,【,临床应用,】,利尿作用弱，起效慢,醛固酮升高有关的水肿：肝硬化和肾病综合征,充血性心衰,【,不良反应,】,高血钾：最常见。,性激素样作用,氨苯蝶啶 阿米洛利,药理作用,抑制远曲小管末端和集合管对,Na,+,的重吸收，减少,K,+,的排泄。利尿作用弱,临床应用,合用治疗顽固性水肿,不良反应,：,高血钾,远曲小管末端集合管,管腔,K,+,Na,+,三、,渗透性利尿药,又称,脱水药,，包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。,特点,：,1.,不易通过毛细血管进入组织；,2.,易经肾小球滤过而不易被肾小管,再吸收；,3.,在体内不被代谢；,4.,无毒性、无抗原性。,【,药理作用,】,1.,脱水作用,静注后血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移,2.,利尿作用,组织脱水血容量及肾小球滤过率,在肾小管中几乎不吸收原尿渗透压 使近,曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收,抑制髓袢升支再吸收,Na,+,髓质高渗区的渗透,压 抑制集合管对水的再吸收。,甘露醇：,20%,的高渗溶液,【,临床应用,】,脑水肿：降低颅内压首选,青光眼,预防急性肾功能衰竭,脱水可减轻肾间质水肿；阻滞水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿量，稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。,甘露醇：,20%,的高渗溶液,山梨醇,Sorbitol,是甘露醇的同分异构体。,作用相似甘露醇，但较弱。,价格便宜故常被选用。,葡萄糖,Glucose 50%,高渗溶液,易被代谢，作用弱而不持久。,主要用于脑水肿和急性肺水肿的抢救。,一般与甘露醇合用。,利尿药作用部位示意图,髓袢,Na,+,2Cl,-,K,+,H,2,O,Na,+,Mg,2+,Ca,2+,NaCl,NaCl,NaHCO,3,K,+,H,+,NaCl,Ca,2+,H,2,O,近曲小管,远曲小管,集合管,皮质,髓质,Thank You!,练习题,-,单选,1.,关于利尿药的作用部位，下列哪项是,错误,的？,呋塞米作用于髓袢升支粗段,氢氯噻嗪作用于远曲小管近端,布美他尼作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小,管近端,D.,氨苯蝶啶作用于远曲小管和集合管,E.,乙酰唑胺作用于近曲小管,2.,有关噻嗪类利尿药的叙述，,错误,的是,具有降压作用,B.,可升高血脂,C.,使尿酸排出增加,D.,可升高血糖,E.,可促进远曲小管对钙离子的重吸收,3,.下列哪种利尿药的作用强度和肾上腺皮质功能有关？,A,.,呋塞米,B,.,螺内酯,C,.,氨苯蝶啶,D,.,阿米洛利,E,.,氢氯噻嗪,4,.慢性心功能不全应禁用下列哪种药物？,A,.,呋塞米,B,.,氢氯噻嗪,C,.,螺内酯,D,.,氨苯蝶啶,E,.,甘露醇,练习题,-,单选,5.,治疗特发性高尿钙症伴尿结石可选用,A.,呋塞米,B.,氢氯噻嗪,C.,螺内酯,D.,甘露醇,E.,氨苯蝶啶,6.,通过竞争醛固酮受体而发挥利尿作用的药物是,A.,氨苯蝶啶,B.,乙酰唑胺,C,阿米洛利,D.,布美他尼,E.,螺内酯,7.,长期应用可能升高血钾的药物是,A乙酰唑胺,B阿米洛利,C布美他尼,D甘露醇,E氯噻酮,8.,下列哪种利尿药不宜与卡那霉素合用？,A乙酰唑胺,B阿米洛利,C呋塞米,D甘露醇,E氯噻酮,9.,对于各种原因引起的脑水肿应首选,A,氢氯噻嗪,B,乙酰唑胺,C,呋噻米,D,布美他尼,E,甘露醇,10.,下列何药可减弱呋塞米的利尿作用？,A,庆大霉素,B,吲哚美辛,C,阿司匹林,D,阿米洛利,E,地高辛,练习题,-,单选,11.,对听力有缺陷及急性肾衰的患者宜选用的高效,利尿药是,A,氢氯噻嗪,B,布美他尼,C,依他尼酸,D,阿米洛利,E,呋塞米,12.,治疗醛固酮增多症的水肿病人，合理的联合用药为,A,氢氯噻嗪,+,呋塞米,B,布美他尼,+,螺内酯,C,依他尼酸,+,氨苯蝶啶,D,螺内酯,+,氢氯噻嗪,E,螺内酯,+,氨苯蝶啶,练习题,-,单选,1,.,有关脱水药的特点，下列说法正确的是,A不易从血管进入到组织中去,B容易经过肾小球滤过,C不易被肾小管再吸收,D在体内不被代谢成其他物质,E必须静脉注射给药发挥脱水作用,2呋塞米的不良反应包括,A高尿酸血症,B高血钙症,C听力下降,D低钾血症,E耳毒性,3下列哪项是氢氯噻嗪的临床适应证？,A尿崩症,B高血压,C痛风,D高血钙症,E心性水肿,练习题,-,多选,4.,氢氯噻嗪对尿中离子的影响为,A排Na+增多,B排K+增多,C排Cl增多,D排HCO3增多,E排Ca2+增多,5.,可用于治疗青光眼的药物包括,A普萘洛尔,B噻吗洛尔,C乙酰唑胺,D毛果芸香碱,E甘露醇,6.,甘露醇可用于治疗以下何种疾病？,A青光眼,B高血压,C严重煤气中毒,D术前清洁胃肠道,E预防急性肾功能衰竭,练习题,-,多选,</p>