人民医院妊娠合并肝病讲稿.ppt

上海市第十人民医院,同济大学附属第十人民医院,TENTH PEOPLE,S HOSPITAL OF TONGJI UNIVERSITY,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上海市第十人民医院,同济大学附属第十人民医院,TENTH PEOPLE,S HOSPITAL OF TONGJI UNIVERSITY,上海市第十人民医院,同济大学附属第十人民医院,TENTH PEOPLE,S HOSPITAL OF TONGJI UNIVERSITY,上海市第十人民医院,同济大学附属第十人民医院,TENTH PEOPLE,S HOSPITAL OF TONGJI UNIVERSITY,联系方式：上海市第十人民医院,120,室,学术交流：,020-88888888,电子信箱：,shanghai,中国,上海,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上海市第十人民医院,同济大学附属第十人民医院,TENTH PEOPLE,S HOSPITAL OF TONGJI UNIVERSITY,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上海市第十人民医院,同济大学附属第十人民医院,TENTH PEOPLE,S HOSPITAL OF TONGJI UNIVERSITY,上海市第十人民医院,同济大学附属第十人民医院,TENTH PEOPLE,S HOSPITAL OF TONGJI UNIVERSITY,上海市第十人民医院,同济大学附属第十人民医院,TENTH PEOPLE,S HOSPITAL OF TONGJI UNIVERSITY,联系方式：上海市第十人民医院,120,室,学术交流：,020-88888888,电子信箱：,shanghai,中国,上海,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上海市第十人民医院,同济大学附属第十人民医院,TENTH PEOPLE,S HOSPITAL OF TONGJI UNIVERSITY,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妊娠合并肝病,XX,市人民,医院,妇产科,妊娠合并急性病毒性肝炎,Pregnancy with Acute Viral Hepatitis,肝炎种类,嗜肝病毒,甲肝,乙肝,丙肝,丁肝,（缺陷嗜肝,RNA,病毒）,戊肝,己肝,庚肝,妊娠合并急性病毒性肝炎,非嗜肝病毒肝炎,输血病毒,单纯疱疹病毒,其他,妊娠时肝功变化,血清蛋白,血清胆固醇及脂类,血清总胆红素,血清转氨酶,凝血因子,妊娠合并急性病毒性肝炎,不增加对肝炎病毒的易感性,使病毒性肝炎病情加重、复杂,重症肝炎及肝昏迷的发生率高,妊娠与肝炎,（,妊娠对肝炎的影响）,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠与肝炎,（,肝炎对母儿的影响）,妊娠早、中期,妊娠反应加重,流产、胎儿畸形发生率高,与唐氏综合征的发病相关,妊娠晚期,妊娠期高血压疾病的发病率增加,产后出血的发生率较高,妊娠合并急性病毒性肝炎,宫内传播,产时传播,产后传播,父婴传播,肝炎病毒的垂直传播,(,以乙肝为主,),妊娠合并急性病毒性肝炎,流行病学病史,临床表现,实验室检查,妊娠合并肝炎的类型,诊 断,妊娠合并急性病毒性肝炎,病毒血清学检查,抗,HAV-IgM(+),抗,HAV-IgG(+),HBs-Ag(+),HBs-Ab(+),抗,HBc-IgM(+),Hbe-Ag(+),Hbe-Ab(+),妊娠合并急性病毒性肝炎,急性肝炎,慢性肝炎,急性重症肝炎,妊娠合并肝炎的类型,妊娠合并急性病毒性肝炎,诊断,（,重肝诊断要点）,黄疸加深,鼓肠腹水,肝性脑病,肝功重创,肾功衰竭,凝血功能障碍,实验室检查,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠期肝内胆汁淤积症,妊娠期急性脂肪肝,HELLP,综合征,妊娠剧吐引起的肝损害,药物性肝损害,鉴别诊断,妊娠合并急性病毒性肝炎,原则,休息营养保肝对症,重肝处理要点,保肝，预防脑病及,DIC,处 置,妊娠合并急性病毒性肝炎,产科处置,产褥期,分娩期,妊娠期,计划,妊娠,新生儿处理,妊娠合并急性病毒性肝炎,预 防,乙肝的预防,加强宣教,围产保健,免疫预防,丙肝的预防,管理传染源,切断传播途径,保护易感人群,妊娠合并急性病毒性肝炎,是妊高症严重并发症，本病以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点，常危及母儿生命。,高危因素：多产妇，,25,岁，既往不良妊娠史者。,HELLP,综合征,病理生理改变：与妊娠期高血压疾病相同。启动机制尚不清楚，可能与自身免疫机制有关,HELLP,综合征,对母亲影响：肺水肿、体腔积液、胎盘早剥、产后出血、,DIC,、肾衰竭、肝破裂；,MODS,和,DIC,是最主要死因。,对胎儿影响：,FGR,、死胎、死产、早产。,HELLP,综合征,临床表现：右上腹或上腹部疼痛,恶心、呕吐、全身不适,黄疸,体征：右上腹肌紧张、水肿。,15%,孕妇可既无血压也无明显的蛋白尿。,辅助检查：血管内溶血、肝酶升高、血小板减少,HELLP,综合征,根据血小板计数分级：,级,2000u/L,，,LDH3000u/L,称为爆发型，死亡率接近,100%,。,HELLP,综合征,HELLP,ITP,溶血尿毒综合征,AFLP,损害器官,肝脏,NS,肾脏,肝脏,发病时间,中晚期,中孕,产后,晚孕,血小板,正常,/,PT/APTT,正常,正常,正常,溶血,+,+,+,+/-,血糖,正常,正常,正常,Fib,正常,正常,正常,肌酐,正常或,积极治疗妊娠期高血压疾病：解痉、镇静、降压、合理扩容、必要时利尿,肾上腺皮质激素,控制出血、输注血小板,血浆析出疗法,产科处理：终止妊娠的时机、分娩方式、麻醉选择,HELLP,综合征：治疗,是妊娠中晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围产期发病率和死亡率增高。,妊娠肝内胆汁淤积症（,ICP,）,妊娠期胎盘合成雌激素,遗传与环境因素,药物,病因,对孕妇影响：凝血功能异常，产后出血，糖、脂代谢紊乱。,对胎儿影响：对胎儿影响大，病死率、死亡率增加。,对母儿影响,瘙痒：无皮疹瘙痒、持续性，白昼轻，夜晚加重。,其他症状,有无黄疸与胎儿预后关系密切,实验室检查：血清胆汁酸测定（甘氨酸及牛磺酸）、肝功能测定,诊断,缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，注意胎儿宫内状况的监护，及时发现胎儿缺氧并采取相应措施，以改善妊娠结局。,一般处理：,药物治疗：,1.,腺苷蛋氨酸（首选）。,2.,熊去氧胆酸。,3.,地塞米松。,4.,苯巴比妥,产科处理：产前监护、适时终止妊娠。,治疗,孕妇出现黄疸，胎龄已达,36,周,无黄疸，妊娠已足月或胎肺已成熟者,有胎儿窘迫或胎盘功能明显减退者。,应以剖宫产为宜！,适时终止妊娠,妊娠急性脂肪肝（）是妊娠末期发生的以肝细胞脂肪浸润，肝功能衰竭，肝性脑病为特征的疾病。,又称妊娠期急性黄色肝萎缩，为孕期发生的一种最严重的肝脏疾患，酷似爆发性病毒性肝炎。,妊娠急性脂肪肝（）,acute fatty liver of pregnancy AFLP,其发病率约为,0.01%,，母婴死亡率可高达,65%-90%,。,从发病到死亡常为,1-2,周，短的仅,3,天，长的可延至一个月或以上。,预后较差，多见于初产妇和多胎妊娠。如有幸存，下次妊娠时一般不会重演。,1.,病因及发病机理尚未阐明,.,2.,目前尚未有遗传因素与其有关的报道,.,3.,孕妇血清学检查及病毒培养阴性,.,4.,大多数孕妇无毒物接触史,5,目前大多数人认为妊娠后体内性激素水平的变化与本病有直接关系,.,病因和发病机理,肝脏大小正常或缩小，质软色黄，光滑，切面油腻组织学改变主要是弥漫性肝细胞脂肪变性和脂肪浸润，脂肪变性为微囊状泡，汇管区有炎症细胞浸润。,病理,通常发生在孕周，平均在周，以岁的孕妇多见，患者约为初产妇，其中为双胎孕妇，婴儿男女比为：。,临床表现,1.,起病急骤，主要表现为乏力、厌食、恶心、呕吐、出血倾向、可迅速转入昏迷；约的患者可持续性恶心呕吐，腹痛以右上腹及剑突下明显。,2.,起病后数日随病情发展，可出现黄疸进行性加重，黄疸多呈梗阻性；伴有严重出血倾向时，可出现牙龈出血、鼻衄、皮肤黏膜出血、消化道出血、阴道出血及。,3.,查体可见急性面容，肝脏进行性缩小，腹水，黄疸迅速加深，意识障碍程度不一，严重者可迅速昏迷，甚至死亡。,4.,患者多有不同程度的妊娠水肿，蛋白尿和高血压，合并肾功能衰竭者约占，病情严重者可在天流产、死胎或早产死婴。,5.,的病情发展迅速，休克、败血症、肝功能衰竭和肾功能衰竭是常见死亡原因。,血常规：白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高，血小板计数正常或降低。,生化：、均明显增高。,-,、轻度增高，血清总胆红素常大于,mol,L,，以结合胆红素为主，血清白蛋白降低，血糖降低，肾功能损害时出现、,r,的升高，继发胰腺炎时血尿淀粉酶升高。,实验室检查和特殊检查,超声检查：肝实质回声光点增强，表现为亮肝，肝体积缩小。,检查：显示大片肝密度降低区，值可降至正常限值的一半。,肝活检：对肝活检组织进行冰冻切片和特异性脂肪染色，是诊断的重要检查方法之一。（,PT,在,18s,以内，血小板,60*10,9,/L,，术前,B,超定位）,1.,目前尚无特效疗法。,2.,一旦确诊，应立即中止妊娠，可行剖宫产或引产，以改善患者预后。,3.,同时给以支持和对症治疗。通过静脉补充各种营养素，维持水、电解质平衡；可适量使用肝泰乐、肝得健、蛋氨酸、复方胆碱等护肝治疗；对伴有贫血或出血倾向者适量补充红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆等；有腹水者白蛋白、利尿剂或放腹水治疗；伴有肝性脑病时限制白蛋白摄入量，并给以有关药物治疗，同时积极治疗消化道出血、胰腺炎、感染等。人工肝治疗、肾上腺皮质激素和免疫调节剂对提高患者的生存率有一定效果。,治疗,临床资料,病史,患者,26,岁，已婚，,G2P0,。因妊娠,36,周，恶心、呕吐、乏力,1,周，伴上腹胀痛，尿黄入妇院。孕期正规产前检查，早、中期无异常，二对半检查,HbsAb(+),、余均,(-),。既往体健。,典型病例,体格检查 血压,125,80mmHg,，神志清，皮肤巩膜轻度黄染，心肺无异常。妊娠腹形，肝脾未及，右上腹轻度压痛。,实验室检查：白细胞,10,210,9,L,，中性粒细胞,0,8,，血小板,15710,9,L,，血红蛋白,125g/L,，尿蛋白,(+),，尿胆原,(+),，尿胆红素,(+),，血总胆红素,33,9mol,L,，总蛋白,65,2g,L,，白蛋白,30,8g,L,。尿酸,550mol,L,，胎心监护提示连续晚期减速。,入院诊断,G2P0,，妊娠,36,周，,LOA,；妊娠合并肝损伤；胎儿宫内窘迫。因入院时胎心监护连续出现晚期减速，即在连硬下行剖宫产术。术中见羊水污染,度，娩出,1,男婴，,Apgar,评分,2,6,分，体重,2 850g,，术中出血,1 000ml,。术后,24,小时患者进行性黄疸加深，肝肾功能迅速衰竭，少尿无尿，凝血功能障碍，发生心衰，全身水肿，肝昏迷一期，不能正确对答和计算，肝浊音界明显缩小，腹部压痛及反跳痛，移动性浊音,(+),。实验室检查：白细胞,26,710,9,L,，中性粒细胞,87,，血红蛋白,41 g,L,，血小板,5810,9,/L,；尿常规：尿蛋白,(+),，尿胆红素,(+),尿胆原,(+),；血生化检查：总胆红素,477,5nol,L,，直接胆红素,254,6,mol,L,，总蛋白,51,2 g,L,，白蛋白,26,2g,L,，球蛋白,25g,L,，尿素氮,13,5mmol,L,，肌酐,446gmol,L,，尿酸,586mmol,L,，乳酸脱氢酶,797u,l,，,血糖,3,8mmol,L,；电解质：,K+5,53mmol,L,，,Na,+,136mmol,L,，,C1,-,108mmol,L,。凝血功能检查：纤维蛋白原,1,37g,L,，部分凝血活酶时间延长，凝血酶原时间延长，凝血酶时间延长。肝炎病毒标志检查：,HBsAb(+),，其余均,(,一,),。甲、丙、戊肝抗体均,(,一,),。辅助检查：,B,超提示肝区光点密集，包膜完整。传染科急会诊，诊断为妊娠急性脂肪肝，转入本科,即于特别护理，支持治疗，西地兰强心，补充凝血因子，纤维蛋白原血小板、红细胞悬液，以及洛赛克防治应激性溃疡出血，给予肝细胞生长因子，肝得健，肝安保肝降氨，苦黄及思荚泰降黄疸，日达仙加强免疫功能,，头孢曲松、泰能，抗感染以及白蛋白、新鲜冰冻血浆等支持疗法及对症处理，术后,1,月痊愈出院。,本例病人临床特点：,既往体健，无肝病史，二对半检查：,HBsAb(+),余均,(,一,),，孕期无明显肝炎接触史；,初产妇，妊娠,35,周起突发原因不明的恶心、呕吐、乏力、上腹胀痛伴全身黄染；,伴有多系统损害：,1,2,周黄疸迅速加重，胆酶分离明显，肝功能衰竭，肝昏迷症状，肝浊音界缩小，肝区压痛；肾功能迅速衰竭。,心衰，肺水肿；剖宫产后发生大出血，凝血功能障碍；,无妊娠高血压，但尿蛋白,(+),，低蛋白血症，全身浮肿；,胎儿监护表现为宫内缺氧，新生儿出生后重度窒息；,实验室检查：白细胞计数明显升高达,26,710,9,L,，中性粒细胞达,87,。,辅助检查：,B,超提示肝区光点密集。,Thanks for your attention!,