抗心衰药ppt24.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、,CHF,的基本病理生理学,（一）,CHF,时心肌功能和结构变化,1.,心缩舒功能障碍,2.,心肌细胞调亡,3.,心肌肥厚与重构,（二）,CHF,时神经内分泌变化,1.,交感神经系统激活,2.RAAS,激活,3.,精氨酸加压素（,AVP,）和内皮素（,ET,）增多使血管收缩。,4.,肿瘤坏死因子增多 使心衰恶化。,5.,内皮细胞松弛因子（,NO,）释出减少,二、常用抗,CHF,药物,1.,强心苷类：地高辛,、毛花苷,C,（西地兰）、毒毛花苷,K,（毒毛旋花子苷,K,）、,洋地黄毒苷,2.R-A-A,系统抑制药：,ACE,抑制药：卡托普利,AT,1,受体阻断药：氯沙坦,醛固酮拮抗药：螺内酯,3.,利尿药：,氢氯噻嗪,4.,受体阻断药：,美托洛尔,5.,其他,血管扩张药：硝普钠、哌唑嗪、硝酸异山梨醇酯等,钙拮抗药：氨氯地平,非苷类正性肌力药：米力农、维司力农,1.,定义：,是具有强心作用，选择性作用于心肌，加强心肌收缩力的苷类化合物。,第一节 强心苷类（,CG,）,2.,来源：,从植物中提取，如洋地黄 毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，来源于玄参科植物紫花洋地黄和毛花洋地等；,动物,3.,结构,苷类,甙元,糖 加强甙元的作用，延长作用时间。,甾体,不饱和内酯环,强心活性基团,分类 慢效 中效 短效,药物,洋地黄毒,苷,地高辛 毒,-K,PO,吸收率,%,90-100 50-90 3-30,蛋白结合率,%,97 25,少,肝肠循环,%,26 7,少,消除方式,肝代谢 肾排泄 肾排泄,t,1/2,5-7d 33-36h 21h,常用强心苷体内过程比较,1.,对心脏作用,（,1,）,加强心肌收缩力（正性肌力作用）,特点,：,加强心肌收缩力,；,降低衰竭心脏的心肌耗氧量；,增加衰竭心脏的心输出量。,药理作用,影响心肌耗氧量的因素：,衰竭心脏 用强心苷后,收缩力 ,心率 ,心室壁张力 ,总耗氧量 ,（,2,）减慢心率（负性频率作用）,间接,心输出量敏化窦弓压力感受器反射性兴奋迷走神经,心率,；,（,3,）对心肌电生理的影响：,直接作用和间接通过迷走神经的反射作用。,兴奋迷走神经：,降低窦房结的自律性；缩短心房肌的有效不应期（,ERP,）；减慢房室传导，用阿托品可对抗。,大剂量直接抑制房室传导，用阿托品不能对抗。,提高浦肯野纤维的自律性，有效不应期（,ERP,）缩短，易诱发心律失常。,4.,对心电图的影响：,T,波幅度变小、低平甚至倒置,(,早期,),；,S-T,段降低呈鱼钩状（动作电位复极化,2,相缩短）；,Q-T,间期缩短（心室动作电位时程缩短）；,P-R,间期延长（,A-R,传导减慢）；,P-P,间期延长（心率减慢）。,2.,利尿作用,通过正性肌力作用，心排出量，肾血流量利尿。,抑制肾小管,Na,+,、,K,+,-ATP,酶，抑制肾小管对,Na,+,的重吸收，排,Na,+,利尿。,3.,对神经系统的作用,兴奋迷走神经中枢、敏化窦弓压力感受器，减慢心率和房室传导。,中毒量可兴奋,CTZ,而引起呕吐。,4.,RAAS,：,降低血浆肾素活性，抑制,RAAS,形成而保护心脏。,强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上,Na,+,-K,+,-ATP,酶，使心肌细胞内,Ca,2+,浓度,增加有关。,抑制,Na,+,-K,+,-ATP,酶，胞内,Na,+,，促进,Na,+,-Ca,2+,交换机制，使,Ca,2+,内流，导致胞内,Ca,2+,浓度增加及肌浆网摄,Ca,2+,增多而产生强心作用。,强心作用机制,强心苷为什么能使心肌胞内,Ca,2+,增加呢,?,中毒量则增强交感神经活性，同时重度抑制,Na,+,-K,+,-ATP,酶，使胞内,Na,+,、,Ca,2+,大量增加，,K,+,减少而致各种心律失常。,禁钙补钾！,1.,慢性心功能不全（,充血性心力衰竭，,CHF,）：,临床应用,2.,某些心律失常：,（,1,）心房颤动,：,350-600,次,/,分，不规则。,（,2,）心房扑动：,250-300,次,/,分，规则,CG,通过抑制房室传导，使较多的心房冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，增加心输出量，改善循环障碍。,（,3,）阵发性室上性心动过速,CG,可缩短心房的有效不应期，折返冲动，使扑动变成颤动，进而通过治疗房颤的机制产生疗效。,(1),对,心房颤动、,高血压、,心,瓣膜病、先天性心脏病等所引起,CHF,疗效较好,。,(2),对继发于严重贫血、甲亢及维生素,B,1,缺乏症的,CHF,疗效较差。治疗宜根除病因为主。易出现中毒。,(3),对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等，无效。,心收缩力,心输出量,心排空能力,左心瘀血,肺循环瘀血,回心血量,静脉压,肾血流量,尿量,醛固酮分泌,水钠潴留,水钠潴留,（咳嗽、咳血、,呼吸困难）,右心瘀血,体循环瘀血,（静脉怒张、肝脾肿大、,下肢水肿、腹水）,心衰（,强心苷,）,不良反应及防治,安全范围小。,1.,中毒症状,（,1,）心脏毒性,（各型心律失常）：,是,CG,中毒最严重的反应。,快速型心律失常如室性早搏；房室传导阻滞；窦性心动过缓等。,（,2,）胃肠道反应：,恶心、呕吐、腹泻,是,CG,早期中毒表现。,（,3,）,CNS,反应：,头痛、失眠、乏力、眩晕。,视觉障碍：,黄色、绿色视、视物模糊,是,CG,中毒的重要标志。,2.,预防：,（,1,）避免诱发中毒因素；用药期间，应禁钙补钾；,（,2,）,观察中毒先兆和心电图变化,；,（,3,）,监测血药浓度,，剂量个体化。,3.,治疗：,（,1,）一旦中毒立即停用强心苷及排钾利尿药；,（,2,）快速型心律失常，,除补钾外，并可选用苯妥英钠、利多卡因治疗；,(3),缓慢型心律失常，,可选用阿托品或异丙肾上腺素治疗。,(4),极严重者地高辛抗体,Fab,片段,i.v,，能结合并中和地高辛。,用法,1.,全效量法,（洋地黄化量）：,指在短时间内给病人足够的药量，以达到有效血药浓度。然后逐日补充体内消除的药量，也就是维持量。,（,1,）速给法：,24h,内达到全效量，适用于病情危急，,2W,内没用过,CG,者。,（,2,）缓给法：,3-4d,达到全效量，适用于轻症，,2W,内用过,CG,者。,2,每日维持量法：,地,高辛逐日恒量给药法,:,根据,t,1/2,(36h),给药，,经,67,天可获治疗效果。,药物相互作用,1.,奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、钙拮抗药、普罗帕酮均能提高地高辛的血药浓度。（置换组织中的地高辛）,2.,苯妥英钠则可降低。,3.,拟,Adr,药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性。,4.,与,受体阻滞药和利舍平合用，可导致房室传导阻滞。,第二节,ACEI,和,AT,1,ACEI,和,AT,1,通过降低代偿性升高的,RAAS,的活性，扩张血管，减轻心脏负荷，改善血流动力学。,抑制,CHF,时的心肌重构，改善心肌的顺应性和舒张功能，缓解或消除症状。,一、血管紧张素,转化酶抑制药（,ACEI,）,常用的有：,卡托普利,（,captopril,）、依那普利（,enalapril,）、雷米普利（,ramipril,）等。,【,药理作用,】,1,抑制,ACEI,的活性：,降低,Ang,含量；减少缓激肽的降解，提高缓激肽在血中的含量，进而促进,NO,、,PGI,2,的生成。,2,改善血流动力学：,降低血管阻力，增加心排出量；降低肾血管阻力，增加肾血流量。,3,抑制,心室重构,及血管壁增生，,提高心肌及血管的顺应性。,4,抗糖尿病作用：,增加对胰岛素的敏感性（通过,增加缓激肽在血中的含量,）,。,【,临床应用,】,1,充血性心力衰竭：,抑制,Ang,的形成，干预交感神经和,RAAS,，阻止心肌重构。还可通过抑制缓激肽的降解而改善左室重塑。,2,高血压和糖尿病肾病：,ACEI,是治疗高血压的首选药物之一。对于糖尿病，无论有无高血压均能阻止肾功能恶化。,第三节,受体阻滞药,美托洛尔（,metoprolol,）,【,药理作用,】,1,逆转心肌重构：,长期使用阻断,受体可防止心脏病的发展，逆转慢性肾上腺素能神经系统激活介导的心肌重构。,2,改善心功能和心肌缺血：,抑制,RAAS,和血管加压素的作用，减轻心脏的前、后负荷。减慢心率，以降低心肌耗氧量，利于心肌供血。,3,抗,快速型,心律失常,。,【,禁忌症,】,支气管痉挛性疾病。,心动过缓及低血压。,房室传导阻滞。,急性心力衰竭。,