失血性休克急救规范.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产科失血性休科的急救,赣州市妇幼保健院 妇产科主任医师 谢勤英,一、休克的定义,(,一,),休克的定义,休克是机体由于各种,严重致病因素（如低血容量、感染、,过敏、心源性等）,所引起的神经体液因子失调 与,急性微循环障碍，,直接导致重要器官广泛细胞受损的综合征,(,二,),失血性休克的定义,由于失血过多，,使有效循环量减少，,组织灌注少，缺血缺氧,导致主要器官广泛受损,而造成的综合征。,二、失血性休克的病因,最常见的早期产后出血原因为：宫缩乏力，阴道、宫颈裂伤及胎盘滞留。,其次为生殖道血肿、子宫破裂或子宫内翻、胎盘植入及凝血功能障碍。,其中宫缩乏力占产后出血的,90%,。引起宫缩乏力的危险因素有产程延长、胎盘及胎膜残留、羊膜炎、催产、先兆子痫及子痫、多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、吸入性麻醉及有前次产后宫缩乏力史等。,三、临床表现与诊断,（一）临床表现,可因失血量和休克程度的差异而有不同的临床表现。,正常非孕妇血容量约为,3900ml,，,而足月孕妇血容量增加到,5000ml,以上，,如发生休克，失血量常已达到或超过,1000ml,。,休克的临床表现见下表,休克程度与临床表现,休克程度 失血量,(ml),脉率,(,次,/,分,),收缩压,(mmHg),尿量,(ml),其 它 症 状,休克前期,500750,轻度变化 接近正常 正常 精神紧张或短暂的兴奋现象,(10%15%),轻度休克,10001250 100120,下 降 正常 冷汗、面色苍白、乏力、口渴、烦,(20%25%),或 躁不安，毛细血管充盈度恢复减慢,减少 脉压差小,中度休克,15001700 120150 8060 150,萎陷，脉细弱触不清，代谢性酸中毒,休克后期,20002250,可突然转,400,无尿 青紫，厥冷，呼吸困难，水肿，尿闭，,(40%50%),慢为心脏 出血，濒死,停搏的危,重信号,休克前期：失血,级轻度休克：失血,级,中度休克：失血,级重度休克：失血,级,(,二,),诊断要点,典型的失血性休克诊断并不难，重要的是早期诊断。以下各点有利早期诊断。,1,、仔细询问病史，准确估计出血量，并了解有无 贫血、产程延长、手术操作、疼痛、饥饿、搬 动颠簸等诱因存在，若有以上因素时，对休克发生要有足够的警惕性。,2,、密切观察神志状态和肢体温度变化。,当体位改变时，有头晕、眼花，即应引起注意。,精神奋和烦躁不安常常是休克早期的表现。,肢体苍白发凉 ，毛细血管充盈延缓,(,指压皮肤后形成一苍白压痕，松指后,12,秒钟内压痕仍不消失,),常常反映周围循环和体表组织血流灌注的不足。,3,、血压是反映休克程度的简单而实用的指标，但不应被理解为唯一的指标，,早期休克血压可正常或稍高，,但此时因血管收缩，,组织的灌注量已明显减少，,脉压差的缩小和心率的增快常有重要的意义，应继续观察血压与脉率的变化。,血压波动往往是血压下降的先兆。,4,、尿量,是反映内脏血液灌注是否良好的指标。,出血较多的产妇应留置导尿管 并记录每小时尿量。,5,、实验室化验检查,如红细胞、血红蛋白、红细胞压积等,对休克的诊断和病情的估计很有帮助。,四、失血性休克的监护指标,及时和准确的了解病情变化是抢救休克成败的关键。,因此，在治疗的同时，观察和记录有关指标，做好临床监护是十分必要的。,建立特别护理记录。,常用的监护指标有以下几项：,(,一,),神志和表情,休克早期：常表现烦躁、焦虑不安；,休克加重：出现淡漠、迟钝和嗜睡；进一步恶化：神志模糊，甚至昏迷。,(,二,),皮肤颜色、温度和湿度,休克早期：皮肤苍白和湿冷；,休克加重：皮肤可发绀，毛细血管充盈,延缓，或出现暗紫色斑纹，,若皮肤变温、潮红、出汗停止，,提示微循环已改善，,即使血压尚未恢复，,仍能说明休克已有好转。,(,三,),呼吸,休克时常有呼吸加快，,甚至呼吸困难。,休克晚期可出现,表浅而不规则的呼吸。,(,四,),脉搏,休克时脉搏细弱而快，,往往出现在血压下降之前。,若脉搏清楚可扪及。,即使血压较低，,但仍提示血液灌注较好。,除脉搏次数外，,还应注意其紧张度及规律性。,如脉搏,100,次,/,分，说明病情危险，,随着脉率加快，血压常常下降。,两者之间的比为：休克指数,休克指数,=,脉率,/,收缩压,休克指数越高，表示失血越多,病情越重。,休克指数见下表：,休克指数,脉率,/,收缩压,(mmHg),休克指数 出血量,(ml),70/140(,正常,)(18.67kPa)0.5 0,100/100 (13.33kPa)1.0,120/80 (10.66kPa)1.5,140/70 (9.33kPa)2.0,10001500(20%30%),15002500(30%50%),25003500(50%70%),(,五,),血压与脉压,血压的降低 与,休克的严重程度是正相关的。,脉压正常值为,45.3kPa,(3040mmHg),，,低于此值提示组织灌流量减少。,(,六,),尿量,尿量是判断内脏和肾血流量及肾功能的敏感指标，因而定时观察尿量已是休克病人常规监护的重要项目之一。,每小时尿量,25ml,提示肾血流量不足,多于,30ml/h,提示已改善，,少尿和无尿表示肾功能衰竭。,其他指标有：红细胞压积、中心静脉压,和 血气分析等。,五、失血性休克的处理,(,一,),处理原则,操 作,迅速果断,关键：决定评价,补充容量 抗休克,找出原因 速止血,同时：,预防感染 抗菌素,(,二,),救治流程,、复苏,(,Resuscition,R,),(1),平卧、抬高下肢,30,度,;,(2),给氧，保持血氧饱和度,;,鼻导管深度要适中，即取鼻翼至耳垂间的长度,(3),开通畅通的静脉通路至少,2,条，,常用套管针，颈内静脉穿刺；,(4),配血,;,(5),保暖。,(6),导尿,有地方称“三管齐下”,(,氧管、血管、尿管,),。,、评估,(,Evauation,E,),一般状态、神志、瞳孔、血压、脉压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图、出血。,实验室检查，如：,Hb,、,Rbc,、,Hct,、全套生化、凝血功能；,尿量、尿常规。,、针对病因止血,(Arrest,hemorrage,A,),在补充血容量同时应尽快止血。,、人员组织,(,Consult,C,),值班线到位，,胎盘娩出后小时正常阴道出血毫升，,如继续出血积极转诊。,级失血以上时，启动危重抢救小组,、治疗并发症,(Treat,complicaton,),抗生素、纠正贫血、,胃肠道应激血管活性药物,转诊预防多脏器功能防碍,(,四,),抗休克,补充血容量,成功的关键：,多观察、早发现、早行动，,恢复血管内容量是关键,1,、失血量估计,正常总血容量,=,体重,78%,；,估计出血量,2,或,3,为出血量，,因有组织间液的丢失问题。,休克指数。,出血量,=,累积丢失,+,继续丢失，,继续丢失需准确测量。,休克程度：,轻度,20%,（,40%,（,1500ml,）。,2,、,液体种类的选择,(1),首选晶体液,可有效补容，当进入循环后可自血管内移向组织间液，,12h,后仅有,1/31/4,留在血管床，这样可补充组织间液的丢失,(,有人称稳住后方,),，并补充足够钠，以扩充血容量，并改善内环境，降低血粘度，疏通微循环，所以，晶体液补充时应为丢失量的,23,倍，还可同时输送脂肪酸、激素及维生素。,(,可补充血管内及组织间液的液体及电解质，达到有效补容及改善微循环，降低血粘度的效果。,),晶体液种类：,生理盐水,(0.9%Nacl),渗透压同血浆，但含氯太多，不宜多用，一般用,1000ml,左右。,乳酸林格氏液,渗透压及电解质同血浆，除达到补容的作用外还可以纠正酸中毒，但输入过多可致乳酸堆积。,碳酸氢钠林格氏液,1000ml,林格氏液加入,5%NaHCO3 80100ml,，,可达到乳酸林格氏液的目的，又减少乳酸堆积。,(,林格氏液,500ml+5%NaHCO3 4050ml),最好不用葡萄糖液，以免利尿后造成尿量正常的假象，以及进一步降低血容量。,特注,1,、临床实践已证明，应用电解质溶液治疗休克其疗效远比单纯输血为佳。,2,、在基层缺乏血源的紧急情况下，可以提高浆渗透压，使液体在细胞内外重新分布，增加细胞外液容量，减少血液粘滞度，改善血循环并减轻组织水肿。,在急诊或转诊途中生命体征能很快恢复，疗效满意，可为后继的抢救工作赢得宝贵时间。,(2),胶体液,仅扩充血管内容量，不能补充组织间液达不到维持有效血容量的目的，反使血液粘滞，微循环障碍加重，在早期休克时补充大量胶体液则利少弊多。,常用为,706,代血浆，低分子或中分子右旋酐，但后者少尿时填用，,24h,内不宜超过,1000ml,，,白蛋白为血制品，不仅价格昂贵，而且有污染可能。,一般先输入,12L,晶体液，再补充,0.51L,胶体液。,一般快速输入平衡液,20003000ml,后，如血压回升保持稳定，表示失血量不过多。,(3),全血,可补充血容量及凝血物质和血液有形成份，,但有污染可能。,当,Hgb,7g/dl HCT 24%,时应当输血。,当,HCT,达到,30%,时 复苏效果为好,(,死亡率最低,),，,33%,时 死亡率反而增高。,补充全血,500ml,，,可增加,HCT 34vol%,；,补红细胞,250ml,，,增加,HCT34vol%,；,补血浆,250ml,，,增加纤维蛋白元,150mg,及其他凝血物质，,补血小板,50ml/V,，,增加血小板,50008000/ul,。,补充血液制品其它指征,当活化部分凝血活酶时间,(APTT),、凝血酶原时间,(PT),为正常时间的,1.5,倍以上，考虑出现了凝血功能异常，应及时补充新鲜冰冻血浆，,当血小板低于,50109/L,时应考虑输小板，,补充冰冻血浆的时候，纤维蛋白原仍低于,0.81.0g/L,可输入冷沉淀。,失血,2000ml,以上应补充,1400ml,血,(,占失血的,70%),失血,3000ml,以上应补充,2400ml,血,(,占失血的,80%),3,、补液顺序,先输晶体液，然后胶体液，血液。,4,、补液速度 先快速输晶体液，,1000ml,在,1520,分钟内输入，,在第一小时内至少输入,2000ml,，,至少,1,小时内补给丢失量的,50%,(,内含胶体液,),。,限制性液体复苏问题,然后可输入胶体液,5001000ml,，,如需输血则输全血，补充血容量。,(,同时，于,1000ml,生理盐水或乳酸林格液中加入,2030U,催产素，以,250500ml/h,速度持续静脉滴注。若无任何心血管症状，滴注速度右达,2L/h,。,),5,、输液体总量,可达丢失量的,23,倍。,6,、各类液体的比例,失血量,(,占总血量,%),晶 体 胶 体 血 液,80%3 1 2,如一产妇,50Kg,，,出血,2000ml,，,总血容量为,4000ml,，,出血,2000ml,则为,50%,输入液体总量需,40006000ml,，,其中晶体液为,25003000ml,，,胶体液,1000ml,，,血液,12002000ml,。,(,五,),血容量是否补足的临床表现,表 现 血容量不足 血容量已补足,口渴,+,颈静脉充盈 不良 良好,收缩压,/,舒张压药 下降 接近正常,12KPa/5.33KPa,脉压 下降，,4KPa,毛细血管充盈时间 延长,1.251.5 S,尿量,30ml/h,皮肤 冷、湿、紫绀 暖、干、红润,中心静脉压,(CVP),下降,6cmH2O 25ml/,小时 脉压回升,至少,20,以上 颈静脉充盈 中心静脉压回升至,1012cm,水柱,评估反应：,快速输液后,2030,分钟评估，如心率,90,次,/,分，血压上升，收缩压,90mmHg,，,神志正常，尿量,30 ml/h,，,则可调整晶体,1000ml/68h,滴注，并可用葡萄糖。如不改善则输血、血管活性药物。,(,六,),纠正酸中毒,休克时由于组织缺氧，常伴有不同程度的酸中毒，而酸中毒未能及时纠正又常是抢救休克效果不好的原因。一般讲，轻度酸中毒除平衡盐外，并不需补充其他碱性溶液。处理重度休克则应根据化验结果来补充。,有条件作血气分析或生化测定酸碱情况时：,NaHCO3(mEq)=Kg 0.2 (27HCO3,mEq,/L),或,NaHCO3(mmol)=,BD(mmol,/L)Kg/4 (Kg,为体重,),计算量先以,1/2,补入，然后再次血气分析，决定纠酸量及速度。,如无条件化验，则可按,5%NaHCO380100 ml/,次稀释一倍后静点,以后根据情况重复。,(,七,),血管活性药物应用,使用原则是应是在充分输液、输血补足血容量及纠正酸中毒后，如血压仍能维持，则需应用血管活性药物。,(,八,),强心药物应用,当休克发展到一定阶段时，可能出现心肌功能减退。因之，在液体量已补足，而动脉压仍不上升时，可以考虑使用强心药物，常用西地兰。,(,九,),激素的应用,大量短期应用有利休克迅速好转。常用氢考的松,300mg,或地塞米松,2040mg,静滴。,(,十,),急性肾功能衰竭的预防与处理,当收缩压上升到,80mmHg,，,尿量仍很少,(25ml/h,时,),，可进行补液试验，在,1,小时内输入,5%GS500 ml,，,观察尿量有否增加，如尿量未能增加，可用,20%,甘露醇,100ml,或速尿,4080mg,溶于,5%GS500 ml,中,(,速尿,24h,量可达,400800mg),，,在,510,分钟内快速滴入，必要时可重复，如尿量仍不增加，则应控制输液量。,按急性肾功能衰竭处理。应转诊到能作肾功能测定，及有透析治疗条件的医院。,六、预 防,(,一,),产后出血危险因素识别,(,见下表,),病 史 妊 娠 期 分 娩 期,1.,产后出血史,1.,妊娠高血压综合征,1.,宫缩乏力,2.,难产或剖宫产史,2.,多胎、羊水过多或巨大儿,2.,产程延长,3.2,次流产史,3.,胎死宫内,3.,急产,4.5,次分娩史,4.,前置胎盘,4.,阴道手术,5.,人工肃离胎盘史,5.,胎盘早剥,5.,剖宫产,6.,肝病史,6.,骨盆狭窄或畸形,6.,麻醉,7.,高血压病史,7.,胎位异常,7.,镇静剂大量应用,8.,血液病史,8.,静脉曲张,(,外阴、阴道,)8.,胎盘滞留或残留,上述一项危险因素者，均应住院分娩。,(,二,),预防措施,1,、严密观察产程，应用产程图监测产程进展，,及时发现引起产程延长的因素，及时转诊。,2,、严格掌握剖宫产及会阴切开的适应证及时机，,并注意止血。,3,、正确应用宫缩剂预防产后出血。当胎肩娩出后，,立即静注缩宫素，并继以静滴缩宫素，,5%GS,500ml+,缩宫素,20u,静滴。,4,、胎儿娩出后立即出现持续性出血，应及时检查,软产道有无裂伤，如有裂伤应迅速缝合止血。,5,、掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严暴,力推压子宫和牵拉脐带。,6,、胎儿娩出后,1015,分钟胎盘尚未娩出，应查,找原因及时处理。,7,、阴道助产应常规检查软产道有无裂伤。,8,、胎盘胎膜娩出后应仔细检查其完整性，可疑,胎盘胎膜残留者，应及时处理。,9,、产后留产房观察产妇,2,小时，每,1530,分钟测,一次血压、脉搏。注意产妇脸色和一般状况，,观察阴道出血量和宫缩情况、宫底高低。鼓,励产妇饮水、进食和排尿。提倡新生儿早开,奶早吸吮促进子宫收缩。,10,、准确收集并测量产后出血量，当出血量达,200ml,以上时，应查找原因，及时处理。,11,、应特别警惕识别失血性休克的征象：如心,慌、脉搏快而细；头晕、面色苍白、皮肤,湿冷等；应早期发现早期处理。,12,、产后选用弯盘或有刻度拓集血器准确测量,产后出血量。应高度重视产后,2,小时内出,血量测量。,七、转 诊,(,一,),转诊时机,1,、如有产后出血可能者，应在近预产期或临产初期转诊；,2,、在产后出血超过,200ml,，,无停止趋向时，进行紧急处理同时应迅速转诊；,3,、在早期休克需开放静脉，输液情况下输送；,4,、产道裂伤、缝合有困难时，纱布压迫后输送；,5,、如手取胎盘困难，疑胎盘植入时，应填塞宫纱后输送；,6,、如出现凝血障碍应立即输送；,7,、急诊病人则应作初步抢救，估计在途中不会发生意外时方可转诊，如病情危险，无法转诊时要请上级医院带物品就地抢救。,(,二,),转诊前处理,1,、吸氧、开放静脉、输晶体液；,2,、压迫出血创面止血；,3,、使用宫缩剂；,4,、向家属交待病情，转诊的必要性，途中可能发生的问题；,5,、选择最快捷的交通工具，并通知上级医院以便作好接诊准备；,6,、写好转诊记录。,(,三,),转诊途中处理,1,、平卧位，双下肢抬高、保温、吸氧；,2,、保持输液通畅；,3,、监测生命体征，如血压、脉搏、呼吸及保持呼吸道通畅，必要时吸粘液；,4,、注意宫缩及阴道出血量、按摩子宫及给宫缩剂；,5,、转诊要一次到位。,(,四,),转诊到目的地处理,1,、向医院介绍病情及在当地的处理；,2,、介绍途中情况及估计出血量；,3,、待医院接受病人，不需要陪留时方可离开。,谢 谢,讨 论 病 例,1,、占菊香 余干县九龙乡 死胎稽留,DIC,产后出血 失血性休克,占,G3P2 LMP98.2.12.,孕,40,天左右，有恶心、呕吐、嗜睡等早孕反应，停经,3,个月时在当地医院作了一次产前检查，未异常发现，平素身体健康。停经,6,个月,(22-1W),，,因阴道不规则出血,10,余天，于,1998,年,7,月,17,日到当地医院妇产科检查，子宫如孕,3,个月大小,(,相差,10W),，,B,超提示为死胎，诊断为过期流产，并立即行清宫术，术中患者出现咳嗽、呼吸困难等症状，而考虑羊水栓塞，给予输氧，地塞米松,10mg,加入液体静脉点滴，症状改善后，再行清宫术，术中清出部分胎儿和胎盘组织，此时，宫腔有大量不凝固色暗红的血涌出，又即给催产素,20U,加入液体中静脉点滴，并用催产素,10U,、,麦角,0.2mg,作宫颈注射，出血症状不见好转，即予纱条填塞宫腔，并立即转送县保健院。转送途中经,4,个多小时，于,16,时,10,分入院，入院时患者神志不清，面色苍白，血压,0/0,，心率,126,次,/,分，较弱（体温、呼吸、脉搏未,测），妇科检查，阴道可见不凝固、暗红色血液流出，阴道宫,腔纱条填塞，宫颈光滑，宫口开大一指，宫底脐耻之间给予输血、输氧、输液，并同时再一次行清宫术，术中清出二小叶较为新鲜的胎盘组织，并宫颈注射催产素,10U,，,麦角,0.2mg,，,术中出血不多，术后阴道出血停止。此时患者神志已清醒，腹部平软、子宫平卧，轮廓清楚，输血,800ml,，,测血压已回升,100/70mmHg,，,继续给予抗休克和抗感染治疗，产床观察,1,小时后测血压,105/70mmHg,，,于,17,时,40,分送回病房观察。,18,时,20,分当班医师检查：一般情况差，失血性面容、神志清楚，心肺正常，血压,90/60mmHg,，,留置导尿,400ml,清亮。于,20,时测体温,39.6,，,血压,110/90mmHg,，,继续给予物理降温，并以激素加维生素静滴，于凌晨,3,时测体温,38.3,，脉搏、呼吸稍快，心肺无异常，于,4,时,30,分患者自行吞服先锋霉素二粒片剂后，感到呼吸困难立即叫来当班医生，只见患者面色苍白，嘴唇发绀，立即给予输氧，脉搏、呼吸逐渐微弱，给予付肾素,2/3,支心内注射，并行胸外心脏按摩，经全力抢救无效，于,1998,年,7,月,18,日,5Am30,分死亡。,用药情况：,98.7.17.4pm10,分输氧；血型，血交叉；,5%GS1000ml,，,静滴；,0.9%NS1000ml,，,静滴；代血浆,500ml,，,静滴；抗血纤针,0.3,，加上液；,VC2.0,加上液；庆大霉针,20,单位，加上液；麻黄素,1.5mg,加上液；催产素针,10,单位，加上液；,5%SB250ml,，,静滴。,98.7.17.4pm 30,分输血,400ml,；,地米,10mg,，,加静滴；催产素,10,单位；麦角,0.2mg,，,宫颈注射。,98.7.17.5pm20VK140mg,加上液；止血敏,2,克，加上液。,98.7.17.5pm40,分输血,400ml,；,10%GS500ml,，,静滴。,98.717.6pm30,分,5%GNS500ml,，,静滴。,98.7.17.8pm5%GNS500ml,，,静滴；庆大霉素针,24,万单位，加上液；地塞米松，,10mg,，,加上液。,98.7.17.10pm5%GS500ml,，,静滴；,VC 2,克，输氧。,98.7.18.5Am,输氧；付肾素,2/3,支，心内注射；胸外、心脏按摩。,讨论问题,1,、主要诊断是什么？产后出血的原因是 什么？,2,、产后出血如何补充血容量？,3,、该产妇的死亡原因是什么？该产妇的 死亡可否避免,?,为什么,?,4,、本病案处理关键时刻是什么？应接受哪些教训？,分析如下：,占菊香,30,岁,G3P2 2-0-0-2,LMP98.2.12.,孕,40,天左右，有早孕反应 提 示,停经,3,个月时当地医院检查 无异常 平素健康,98.17/7 9,时停经,6,个月,(22-1W),因出血,10,余天到妇产科检查 该患者不能留在卫生院,子宫如孕,3,个月大小,(,相差,10W),B,超提示为死胎 胎死宫内已,3+,月应考虑到的问题,诊断为过期流产 立即行清宫术 应做必要的术前准备,术中患者出现咳嗽、呼吸困难等症 立即行清宫术是错误的,而考虑羊水栓塞,R,输氧 地塞米松,10mg,加入液体,vgtt,开始想不到问题！,症状改善后 再行清宫术 问题已发生再行清宫术 更是错的,术中清出部分胎儿和胎盘组织,宫腔有大量不凝固色暗红的血涌出 大量到底多少血？乡卫生院有条件吗,又即给催产素,20U,加入液体中,vgtt,并用催产素,10U,、,麦角,0.2mg,作宫颈注射,出血症状不见好转，即予纱条填塞宫腔 乡卫生院有纱条填塞宫腔条件吗,并立即转送保健院求治 此时的,BP,？,出了多少血？,做好了转诊准备否？,在转送途中经,4,个多小时,16,时,10,分入院,患者神志不清 面色苍白 血压,0,该患者总出血量多少？,心率,126,次,/,分，较弱（,T,、,R,、,P,未测）,妇科 阴道可见不凝固 暗红色血液流出 多少血量？,阴道宫腔纱条填塞 宫颈光滑,宫口开大,1,指 宫底脐耻之间 宫口开大,1,指，宫腔纱条填塞如何做？,子宫如孕,3,个月大小，,宫底脐耻之间有可能？为什么？,R,输血 输氧 输液,并同时再一次行清宫术,术中清出二小叶较为新鲜的胎盘组织 第,3,次清宫：宫腔多大？出血多少？,并宫颈注射催产素,10U,，,麦角,0.2mg,术中出血不多，术后阴道出血停止 术中出血多少？,神志已清醒 腹软 子宫平卧 轮廓清,输血,800ml,血压已升,100/70mmHg,继续给予抗休克和抗感染治疗,产床观察,1,小时后测血压,105/70mmHg,17,时,40,分送回病房观察 在产房观察了,1,小时,30,分,18,时,20,分当班医师检查 回病房,40,分,一般情况差 失血性面容 神志清楚 休克仍未纠正，但未引起重视！,心肺正常 血压,90/60mmHg,留置导尿,400ml,清亮,20,时 体温,39.6,血压,110/90mmHg,继续给予物理降温 以激素加维生素静滴,于凌晨,3,时测体温,38.3,，脉搏,呼吸稍快，心肺无异常,4,时,30,分 患者吞服先锋霉素二片后,感到呼吸困难立即叫来当班医生,只见患者面色苍白，嘴唇发绀 即给输氧,脉搏、呼吸逐渐微弱，给予付肾素,2/3,支心内注射,并行胸外心脏按摩，经全力抢救无效,于,1998,年,7,月,18,日,5Am30,分死亡。入县级医院已,13,个,20,分死亡,用药情况：,98.7.17.4pm10,分,输氧；血型，血交叉；,5%GS1000ml,，,静滴；,0.9%NS1000ml,，,静滴；代血浆,500ml,，,静滴；抗血纤针,0.3,，加上液；,VC2.0,加上液；,庆大霉针,20,单位，加上液；麻黄素,1.5mg,加上液；催产素针,10,万单位，,加上液；,5%SB250ml,，,静滴；,98.7.17.4pm 30,分,输血,400ml,；,地米,10mg,，,加静滴；催产素,10,单位；麦角,0.2mg,，,宫颈注射；,98.7.17.5pm20,VK140mg,加上液；止血敏,2,克，加上液；,98.7.17.5pm40,分,输血,400ml,；,10%GS500ml,，,静滴；,98.717.6pm30,分,5%GNS500ml,，,静滴；,98.7.17.8pm,5%GNS500ml,，,静滴；庆大霉素针,24,万单位，加上液；,地塞米松，,10mg,，,加上液；,98.7.17.10pm,5%GS500ml,，,静滴；,VC 2,克，输氧；,98.7.18.5Am,输氧；付肾素,2/3,支，心内注射；胸外、心脏按摩。,最后诊断：,G3P2,孕,22-1W,死胎稽留 宫内感染,DIC,产后出血 失血性休克,讨论问题：,1,、主要诊断是什么？产后出血的原因是什么？,2,、产后出血如何补充血容量？,3,、该产妇的死亡原因是什么？该产妇的死亡可,否避免,?,为什么,?,4,、本病案处理关键时刻是什么？,应接受哪些教训？,保健院,阶段分析如下：,保健院 实际入量为：,5%GS1500ml+10%GS500ml+0.9%NS1000ml,+,代血浆,500ml +5%GNS1000ml,，,静滴；,输血,800ml +5%SB250ml,，,静滴；,从上可见：液体总量为,4750ml,，,其中：,GS 2000ml,；,GNS 1000ml,；,NS 1000ml,；,仅输血,800ml,血容量补足没有？,A,、,出量多少：,1,、休克指数,126,0,大于,休克指数,2.0 25003500(50%70%),2,、估计量,出血量？,县乡两级均未统计 也 未继续正确记录,尿量？只字未提 更未注意预防,B,、,入量如何进行 应为出量的,23,倍,液体种类,与液量如何？,用药原则,入血量如何？,一、诊断,死胎稽留,DIC,产后出血 失血性休克,宫内感染 羊水栓塞不存在,二、死因,DIC,产后出血 失血性休克,三、关键,死胎稽留,DIC,失血性休克,三者的处理,四、教训,(,一,),术前,1,、准备,了解凝血功能、感染等情况；,2,、用抗菌素；,3,、宫颈准备；,4,、不能在卫生院手术。,(,二,),术式,1,、,RU486+,米索,+,用抗菌素；,2,、,RU486+,丙酸睾丸酮或雌激素,+,米索,+,用抗菌素，,必要时清宫；,3,、,RU486+,用抗菌素后，准血后，再刮宫。,(,三,)DIC,和 失血性休克 的处理问题,2,、我市某县 彭某某 滞产 宫缩乏力 产后出血,失血性休克 急性肾衰,彭,29,岁 农民，家距卫生院约,1,公里，家庭人均收入,100,元,/,月。,2007,年初结婚,，,LMP,为,2008,年,3,月,8,日,，,EDC,为,2008,年,12,月,15,日，有早孕反应，孕,4+,月感胎动，整个孕期无异常，于孕,7+,月接生员产检,1,次，无异常。,2008,年,12,月,3,日下午,3,时左右，产妇感阵性腹痛，接生员检查，宫缩一般，宫口开大,1,指，,12,月,4,日傍晚，产妇感腹痛厉害，打电话请接生员来，经检查，宫缩好，宫口开大三指，留在产家等待接生。约,22,点多，自然破水，宫口开全，约,23,时,05,分产妇顺利娩出,1,男活婴，接生员处理脐带时，胎盘自然娩出，胎盘胎膜完整，会阴有裂伤，出血约有一大碗（,400ml,），,未做任何处理。收拾干净后，重新垫,上草纸，此时为,12,月,5,日凌晨零时,15,分，产妇曾诉眼花，但接生员认为其昨晚未休息好，嘱早点休息，就回家了。其丈夫打工在外，产妇身边无人陪伴，大约,2,点多，产妇叔母抱新生儿来产妇房中，发现产妇呼之不应，产妇所垫草纸及棉被均被血浸透（估计出血,1000ml,以上），就叫来产妇婆婆、小姑，准备好后急送卫生院，此时为凌晨,3,时，入院时见产妇极度虚弱，,BP45/30mmHg,，,面色苍白，呼吸微弱，神志由清楚转为昏迷不醒状，,P150,次,/,分，,R33,次,/,分，腹部平软，宫底脐下一指，阴道流血量稍多，色红，阴道裂伤，会阴,裂伤，伤口处无明显活动性出血，宫颈无裂伤，血常规：,Hb55g/L,，,WBC 13.61012/L,，,BPC 108109/L,，,BG“A”,，,出凝血时间,BT 230,，,CT 3,，,诊断为：足月顺产，产后大出血，失血性休克，即予低右,500ml,，,0.9%NS 2000ml,，,5%SB250ml,，,5%GS,1500ml,，,催产素,10u,ivgtt,，,多巴胺,40mg,，,备血,600ml,（,取血后,已输）,ivgtt,，,建立三组输液通道，因血管塌陷，于,4Am,行静脉切开后输入。经上述抗休克治疗后，产妇情况稍后好转，神志转清，立即行会阴缝合术。,12,月,5,日上午,10,时，产妇病情又出现变化，血压下降为,0,，神志淡漠，呼吸急促，心跳弱，仍有多量出血，予,0.9%NS250ml,，,多巴胺,40ng,ivgtt,，,5%GNS500ml,加止血合剂,ivgtt,，,嘱备血,1000ml,（,因要到中心血库取，未输）同时请院长、主任会诊，考虑有,DIC,可能，动员产妇家属转上级医院，,12,时左右由县医院,120,急救车接入县医院妇产科。入院时产妇呈失血性休克状态，即急输血,1000ml(,乡医院所备,),，重新进行妇检见：宫底脐下一指，质中，宫颈无裂伤，阴道裂伤及会阴,裂伤，已缝合，伤口有渗血，即拆开重新缝合，阴道有大量血块，考虑宫缩乏力，给予催产素肌注和静滴，同时输液抗休克治疗。,12,月,5,日晚,6,时产妇出现大量阴道流血，予纱块宫腔填塞治疗加缩宫剂。,12,月,6,日凌晨,2,时产妇再次大量阴,道流血（两次出血约,700ml,），,予重新纱条加止血栓进行宫腔填塞（,12h,后取出），并大量催产素运用（共用量,150u,），,同时又输血,1200ml,，,输液总量达,5150ml,，,因无尿（尿量约,10ml,）,请院长及泌尿外科医师会诊后用速尿,300mg,、,多巴胺,80mg,、,立其丁,10mg,、,胰岛素,5U,，,西地兰,0.2mg,。,化验显示：,Hb42g/L,、,WBC 14.61012/L,，,BT 1,，,CT 3,、,肌酐,257.6umol/L,、,尿素氮,8.66mmol/L,，,用速尿,600mg,、,立其丁,10mg,、,多巴胺,40mg,。,12,月,7,日，产妇全身浮肿，神清、尿少，,2400ml,，,肌酐,494.9umol/L,、,尿素氮,10.0mmol/L,。,控制输液量,1625ml,，,用速尿、立其丁、多巴胺量同前，考虑急性肾衰，拟做血透，请血透医师会诊后认为产妇为出血性患者，而血透要肝素化，有可能引起再次出血，宜观察后进行，,8,日产妇仍尿少,255ml,，,肌酐,721.5umol/L,、,尿素氮,18.25mmol/L,，,仍用速尿,600mg,、,立其丁,10mg,、,多巴胺,40mg,、,输液,1066ml,，,进行血透治疗一次，血透治疗后，产妇阴道流血量增多，超月经量，经用催产素后减少。,9,日，产妇血压上升,23/15kPa,，,肌酐,265.5umol/L,，,尿素氮,6.6mmol/L,，,血常规,Hb67.9g/L,，,WBC 6.41012/L,，,输液,1330ml,，,输血,200ml,，,用速尿,480mg,，,多巴胺,20mg,，,尿量增至,595ml,，,产妇腹泻水样便,4,次，进行对症治疗，,10,日产妇情况似有所好转，尿量,840ml,，,输液,1112ml,，,用速尿,240mg,，,立其丁,10mg,，,多巴胺,20mg,，,下午出现气急，呼吸,26,次,/,分，经口服氨茶碱,0.1,后好转，,11,日白天输液,675ml,，,24,小时尿量,430ml,。,肌酐再次上升至,700,多，再次动员家属进行血透治疗，家属因经济问题不同意，下午,5,时，产妇自诉胸闷予西地兰等治疗，晚上,10,时，病情恶化，两肺闻及痰鸣音及干湿罗音。心前区闻及,级杂音，考虑急性心衰，用西地兰、可拉明、咯贝林等抢救无效于,12,日凌晨,1,时,15,分死亡。,讨论问题：,1,、产后出血的原因是什么？有,DIC,可能吗？,依据是什么？,2,、产后出血如何补充血容量？,3,、该产妇的死亡原因是什么？该产妇的死亡,可否避免,?,为什么,?,4,、本病案处理关键时刻在哪几个时期？应接,受哪些教训？,分析：,彭桂英 女,29,岁 新城镇 农民 提 示,当年初结婚 家距卫生院约,1,公里,LMP00.3.8.,，,EDC00.12.15.,整个孕期无异常症状，,3/12 15,时左右，产妇感阵发性腹痛,接生员检查 宫缩一般 宫口开,1,指,4/12,傍晚,(,估计,17,时,),腹痛厉害 接生员,经检查 宫缩好 宫口开,3,指 潜伏期已超过,27,个小时,约,22,点多 自然破水 宫口开全 活跃期为,5,个小时,约,23,时,05,分 产妇顺利娩出,1,男活婴 二产程为,1,小时,5,分,处理新生儿脐带时，胎盘自然娩出 三产程为,15,分,胎盘胎膜娩完整，会阴有裂伤 总产程,28,个小时,20,分，为滞产,出血约有一大碗（,400ml,）,一大碗与,400ml,相称吗？,一般为,3,倍！,未做任何处理 接生员知道否？,为何不处理？素质问题！,收拾干净后 重新垫上草纸,此时为,12,月,5,日凌晨零时,15,分 为产后,1,小时,10,分 应观察多少时间？,产妇曾诉眼花 但接生员认为 接生员知识,基本不知,其昨晚未休息好 嘱早点休息 错过关键时刻！,就回家了 允许回家吗？,丈夫打工在外 无人陪伴 又 错过关键时刻！,大约,2,点多钟 此时为产后,3,小时余,来人发现产妇呼之不应，,所垫草纸及棉被均被血浸透,（估计出血,1000ml,以上）,1000ml,以上,+,前面血量,估计超过,2000ml,以上,就叫来产妇婆婆、小姑,准备好后急送新城卫生院 如何转诊？,3,时入院时极度虚弱,BP45/30mmHg,此时为产后,4,小时余,面色苍白，呼吸微弱,神志由清楚转为昏迷不醒状,P150,次,/,分，,R33,次,/,分，腹部平软,宫底脐下一指，阴道流血量稍多,色红，阴道裂伤，会阴,裂伤,伤口处无明显活动性出血 为何？,血常规：,Hb55g/L,，,WBC 13.61012/L,BPC 108109/L BG“A”,出凝血时间,BT 230 CT 3,诊断为：足月顺产,产后大出血,失血性休克,即予低右,500ml,，,0.9%NS 2000ml,5%SB250ml,，,5%GS1500ml,液体种类与量？,催产素,10u,ivgtt,多巴胺,40mg,用药原则,备血,600ml,（,取血后已输）,ivgtt,入血量如何？,Hb55g,建立三组输液通道，因血管塌陷，,于,4Am,行静脉切开后输入,经上述抗休克治疗后，产妇情况稍后好转,神志转清，立即行会阴缝合术,12,月,5,日上午,10,时，产妇病情又出现变化 此时如何处理，,为何不请上级？,血压下降为,0,，神志淡漠，,呼吸急促，心跳弱，仍有多量出血，,予,0.9%NS250ml,，,多巴胺,40ng,ivgtt,用药原则,5%GNS500ml,加止血合剂,ivgtt,，,嘱备血,1000ml,（,因要到中心血库取，未输）,同时请院长、主任会诊，考虑有,DIC,可能 有根据否？,动员产妇家属转上级医院，,中心卫生院,阶段分析如下：,实际入量为：,入量：,0.9%NS 2250ml,5%SB 250ml,5%GNS500ml,低右,500ml,5%GS 1500m