甲亢的特殊类型与合并症.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲亢的特殊类型与合并症的处理,第三军医大学,西南医院内分泌科,甲状腺相关眼病的治疗要点,亚临床甲亢（亚甲亢）,妊娠期、哺乳期甲亢治疗,垂体瘤所致甲亢,特殊类型甲亢,-,甲亢的几个临床问题,甲状腺相关眼病的治疗要点,Graves,眼病在,Graves,病中的发病率,%Gravs,病患者,3-5%,GO,的发病机制,:,甲状腺和眼的共同抗原学说,Wiersinga,TEM 2002,眶部细胞免疫和体液免疫相互作用,Drexhage,Endocrinology 2006,GO,发生发展的危险因素,Graves,眼病,内源性因素,外源性因素,基因,性别,年龄,吸烟,甲亢,/,甲减,放射线碘,吸烟能与,IL-1,协同作用刺激眼眶组织的脂肪生成,Cawood,JCEM 2007,眼球运动障碍,角膜外露,软组织炎症,视神经损伤,突眼,眼睑挛缩,Courtesy of Dr.Petros Perros,Bartalena&Tanda,New Engl J Med 2009,表,导致眼外肌肥大和,/,或突眼的,非,Graves,眼病原因,眶假瘤,特发性肌炎,眶蜂窝织炎,白血病,横纹肌肉瘤、眶淋巴瘤、脑膜瘤,转移灶（乳腺癌，黑色素瘤，肺癌，胰腺癌，精原细胞瘤，类癌）,血管疾病（动静脉血管畸形，颈动脉海绵窦瘘，血管瘤）,系统疾病（淀粉样变，肉瘤样病，血管炎）,Wegener,氏肉芽肿、嗜酸性肉芽肿,囊肿,肥胖病,Cushing,综合征,Bartalena&Tanda,NEJM 2009,急性,Graves,眼病的诊断标准,症 状,无法解释的视力减退,单眼或双眼视物颜色强度或亮度改变,突发眼球,“,脱出,”,（眼球半脱位）病史,体 征,明显,角膜,浑浊,视乳头,水肿,Wiersinga 155:387-9,非急性,Graves,眼病的诊断标准,症 状,近,1-2,月出现畏光,严重的眼部异物感或沙砾感，经人工泪液治疗无好转,近,1-2,月感到眼部或眼部后方疼痛,近,1-2,月眼部或眼睑的外型出现变化,近,1-2,月出现复视,体 征,眼睑挛缩,眼睑,/,结膜异常水肿或充血,因复视而引起头部,倾斜,Wiersinga 155:387-9,GO,活动度评分判断标准（新,10,分版）,序号,临床表现和体征,现场判定,比较判定,分值,1,眼球后疼痛，超过,4,周,YES,1,2,眼球运动疼痛，超过,4,周,YES,1,3,眼睑发红,YES,1,4,球结膜发红,YES,1,5,眼睑肿胀,YES,1,6,复视（球结膜水肿）,YES,1,7,泪阜肿胀,YES,1,8,突眼度增加,2mm,YES,1,9,眼球运动（向任何方向）,5,YES,1,10,视力减少,1,行（,Snellen,视力表）,YES,1,ATA/AACE,：甲亢处理指南,2010,CAS 3,分判定为,GO,活动,GO,临床,活动度,评分,(CAS),自发的眼球后疼痛,眼球活动后疼痛,眼睑红斑,结膜充血,球结膜水肿,泪阜水肿,眼睑水肿,Mourits,1989,revised in 1992,CAS,3,=,活动性,GO(,急性）,GO,病情程度的判断标准（,EUGOGO,）,分 级,上睑挛缩,软组织受累,突 眼,复 视,角膜暴露,视,N,压迫,轻度,2mm,轻度,3mm,无或者一过性,无,无,中度,2mm,中度,3mm,不持久,轻度,无,重度,2mm,重度,3mm,持久,轻度,无,威胁视力,重度,有,中国人群的正常突眼度：,18.6mm,ATA/AACE,：甲亢处理指南,2010,GO,患者处理原则,改善甲状腺功能,力劝戒烟,专眼科医院就诊,局部检查,鼓励患者,轻度,中至重度,威胁视力,局部检查,等待,-,观察,康复手术,(,必要时,),稳定无活动,有活动,无活动,糖皮质激素治疗,(+/-,眶放疗,),立即减压手术,疗效欠佳,(1-2,周,),仍有活动,病情进展,稳定无活动,稳定无活动,康复手术,康复手术,糖皮质激素治疗,糖皮质激素治疗,(+/-,眶放疗,),Bartalena&EUGOGO,Thyroid&EJE 2008,GO,治疗方法选择的原则,轻度,GO：,症状和体征对生活的影响较轻，不需要采取免疫抑制治疗。,中、重度,GO：,尚未威胁到视力，但是已经影响了 正常的生活。如果,病情活动，采取免疫抑制,治疗；,威胁视力的,GO：,已经并发视神经病变或,/,和角膜损坏，需要,立即,治疗。,ATA/AACE：,甲亢处理指南,2010,糖皮质激素治疗,眶部放射治疗,手术治疗,生长抑素类似物奥曲肽（,Octreotide,）,兰瑞肽（,Lanreotide,),血浆置换,静脉免疫球蛋白,环孢菌素，环磷酰胺,Graves,眼病治疗,每,4-6,周甲状腺功能监测,有效地恢复和维持,正常甲状腺功能,如果要对,“,活动期,GO,患者,”,进行,放射碘,治疗，应当预防性应用类固醇（放射碘,治疗后,1-3,天口服泼尼松,0.3-0.5 mg/kg/d,，逐渐减量，,2,个月后停药）,对,“,非活动期,GO,患者,”,而言，只要能,避免甲减，放射碘治疗就是安全的,;,尤其在没有其它,GO,进展的危险因素（如吸烟等）的情况下,(IV,C),Bartalena&EUGOGO,EJE&Thyroid 2008,EUGOGO,关于甲状腺功能和,GO,的推荐,中、重度,GO,的治疗,已确立的治疗方法,糖皮质激素,眶部放射线治疗,糖皮质激素,联合,眶部放射线治疗,非公认的治疗方法,环孢菌素,免疫球蛋白静点,生长抑素类似物,抗氧化剂,细胞抑制因子,利妥昔单抗,口服与,静脉,糖皮质激素疗效的比较,N.of patients,Marcocci,JCEM 2001,治疗,GO,的新疗法,靶目标,药物,T-,淋巴细胞,CD3 MAb,CD52 Mab(,阿仑珠单抗,),CTLA-4,抗原,CTLA-4 Ig(,阿巴他塞,),Blockade of adipogenesis,PPARg,拮抗剂,细胞白介素,-6,anti-IL-6 Ab(MRA),细胞白介素,-1,IL-1,受体拮抗剂,(,阿那白滞素,),肿瘤细胞坏死因子,-a,英夫利昔单抗,阿达木单抗,依那西普,B-,淋巴细胞,CD20 Mab(,利妥昔单抗,),生长抑素受体,生长抑素类似物,IGF-1,受体,TSH,受体,生长抑素类似物,?,甲状腺全切,?,氧化损伤,抗氧化剂,眶后放射,眶后放疗与,“,假放射,”,的对照，证明对,CAS,（,临床,活动度,评分）,效果不显著。,仅是对复视有治疗效果,。放射的剂量大是,20Gy,。,放疗的安全性得到证实。一项,29,年的随访研究证实，眶肿瘤和视网膜病变没有增加。放疗后第一个,10,年的视网膜病变的发病率是,1-2%,。,放疗可以辅助糖皮质激素治疗，效果优于单纯糖皮质激素治疗。但是对视力和突眼没有改善,眶减压手术,眶减压术和,IVMP,都是,严重,GO,的第一线治疗手段。,减压术的效果并不优越于,IVMP。,在患者,IVMP,治疗失败或者不能使用糖皮质激素情况下使用减压术。,康复整形手术,单侧突眼眼眶手术术前术后比较,甲状腺全切,原理,:,去除自身反应,T,淋巴细胞,与,相关抗原,对,GO,治疗有益,缺点,:,虽然甲状腺切除，,GO,还可能会继续进展,目前研究状态,:,目前暂缺少前瞻性随机对照试验研究,疗法,原理,应用,早期,干预,任何疗法在治疗早期,GO,上均更有效,于起病,12,个月内,治疗,GO,不同专业间,联合疗法,甲状腺疾病与,GO,需要,联合治疗,甲状腺,-,眼病诊所,去除环境,危险因素,吸烟、甲状腺功能低下、放射碘治疗对,GO,均有不良影响,-,力,劝戒烟,-,改善甲状腺功能,-,慎用放射碘治疗,甲状腺全切,去除甲状腺抗原与,T-,淋巴细胞对治疗,GO,有益,多中心随机临床试验,(RCT),免疫调节剂,抑制眶内免疫反应,-,多中心随机临床试验,-,安全性与费用的考虑,甲状腺,-,眼病治疗的原则与未来,甲状腺相关眼病的治疗要点提示,恢复和维持正常甲状腺功能,是,基础,糖皮质激素,与,眶部放射线、,外科眶内减压手术,是被证实治疗,立即有效,的方法，可供一线选择,可选择,糖皮质激素,联合,眶部放射线,治疗,如果要对,活动期,GO,患者,进行,放射碘治疗,，应当预防性应用类固醇（放射碘治疗后,1-3,天口服泼尼松,0.3-0.5 mg/kg/d,，逐渐减量，,2,个月后停药）,GRAVES,眼病治疗小结,慎用放射治疗（刺激性,TSAb,增加）,慎用抗甲状腺药物,（如过量,则,TSH),低钠饮食，利尿剂,高枕,甲状腺制剂,：,L-T4,50-100 g/d,奥曲肽,（生长抑素八肽）能抑制,TSH,免疫抑制剂：,皮质激素,、,环磷酰胺，,来氟米特,眼药：抗菌素、皮质激素眼药水、眼膏（迪非、迪可乐）、眼罩,眼球后注射：透明质酸酶、,醋酸曲安奈德,（确炎松）,眼球后放射治疗,、,眼眶减压手术,云克治疗,Graves,眼病,治疗方法：将云克,(,锝,Tc,亚锡亚甲基二膦酸盐,)100mg,冻干品加入生理盐水,250ml,中，在室温下静置,5,分钟后，静脉缓慢均匀滴人，,2,3,小时内静脉滴注完：每日,1,次，,5,日为一个疗程。根据病情需要，可适当增加剂量，延长疗程,待治疗显效后，改用,云克,A,剂,(,高锝,Tc,酸钠，,5ml,支,),注射液、,云克,B,剂冻干粉,(,亚锡亚甲基二膦酸盐，,5,5mg,支,),，混合制成无菌溶液，在室温下静置,5,分钟后静脉缓慢推注，隔日,1,次，,20,次为,1,个疗程,云克治疗,Graves,眼病,云克治疗的机理；主要通过失去或获得电子而不断,清除,人体的,自由基,，,抑制免疫复合物,的形成，调节人体免疫功能，防止抗原抗体复合物的产生,，从而,减少细胞再生,和,葡萄糖氨基聚糖合成，防止眶内胶原聚集，防止结缔组织增加和眼肌肥厚，减少眼眶内容物,，使甲亢性突眼的症状和体征减轻,治疗过程中如果操作不规范，可影响,A,，,B,剂之间的鳌合过程，药物作用就要降低,吴晓华，吴成秀，孙秀华，李 惠,(I,北医学院附属医院核医学科，四,I,南充,637000),云克治疗,Graves,眼病,31,例,GO,患者经用云克治疗,1,3,个疗程,显效者,19,例,(,突眼由重度或中度变为轻度、眼胀痛明显减轻、结膜充血消失,),好转者,11,例,(,眼突度改善，眼肿胀减轻，结膜充血好转,),，随疗程的延长更显著,无效者,1,例,(,临床症状突眼及眼胀疼、结膜充血、流泪等均无改善,),甲状腺相关眼病的治疗要点,亚临床甲亢（亚甲亢）,妊娠期、哺乳期甲亢治疗,垂体瘤所致甲亢,特殊类型甲亢,-,甲亢的几个临床问题,亚临床甲亢（亚甲亢）,亚甲亢定义,血清,FT,4,和,FT,3,在正常范围，血清,TSH,低于正常或检测不到,目前国际上人为把亚甲亢分成两种情况,没有明确甲状腺疾病史的,TSH0.1mU/L,亚甲亢患者发展为,临床甲亢,的比例较大,TSH,0.1mU/L,TSH 0.1-0.3,mU,/L,（,0.5,）,亚甲亢病因,外源性激素替代,甲状腺功能减退症和甲状腺癌术后的治疗,内源性,GD,及药物、放射碘、手术后,初期,，结节性甲状腺肿、甲状腺自主功能、甲状腺炎等,临床表现,心血管系统功能异常,如室上性心动过速、房颤、左心室质量增加、心肌收缩和舒张功能减退等，可能与甲状腺激素导致的肾上腺素分泌作用有关,骨质疏松、病理性骨折,亚临床甲亢的治疗,当,TSH,持续性,0.1,mU,/L,时，年龄,65,岁、未接受,雌激素,或,二磷酸盐,的绝经妇女、具备心脏病高危因素、心脏病患者、,骨质疏松,及有甲亢症状的个体,都应接受治疗,60,岁以上的,SH,（,Subclinical,hyperthyroidism,）,中，,房颤,的发生率是同龄组的,2.8,倍,绝经妇女的,SH,中，骨转化加快，,骨密度下降,老年,SH,与老年,痴呆,有联系,有发生,临床甲亢,的潜在危险，每年,0.5-1.0%,亚临床甲亢的治疗,亚临床甲亢的治疗方法应建立在甲亢的病因学基础上，并且遵循显性甲亢的治疗原则,131,碘治疗,对大多数患者都适用，特别对那些,结节性,甲状腺肿,原因的老年患者,老年患者，当血清,FT4,和,FT3,位于正常值的下半范围,时可以不干预，随访观察,年轻患者，,可选择,ATD,，因为轻度患者恢复率最高,对,GD,引起的,SH,的年轻患者可持续观察,亚临床甲亢的治疗选择,因素,TSH(mU/L),0.1,0.10.5,Age 65,治疗,考虑治疗,Age 65,，伴并发症,心脏病,治疗,考虑治疗,甲亢症状,治疗,考虑治疗,骨质疏松,治疗,否治疗,绝经,治疗,否治疗,Age 65,无症状,考虑治疗,否治疗,亚临床甲亢,治疗小结,复发危险较高的甲状腺癌术后患者，在,抑制,TSH,水平,的基础上可给予患者,-,受体阻滞剂和抗骨质疏松治疗,复发危险较低的甲状腺癌术后患者，将其,TSH,水平保持在正常值范围即可,良性结节者,TSH,水平应接近正常下限,对于病因不清，,TSH65,岁），应给予,ATD,辅以,-,受体阻滞剂治疗,和,抗骨质疏松治疗,对于,TSH,在,0.1-0.3mU/L,的患者可不予治疗，,2-3,个月后复查甲状腺功能，如无进展可每年复查一次,甲状腺相关眼病的治疗要点,亚临床甲亢（亚甲亢）,妊娠期、哺乳期甲亢治疗,垂体瘤所致甲亢,特殊类型甲亢,-,甲亢的几个临床问题,妊娠期、哺乳期甲亢治疗,妊娠期甲亢：诊断,将参考范围调至非妊娠期的,1.5,倍后，,TT4,和,TT3,可以用来诊断妊娠期甲亢，或者使用妊娠期特异的血清,TSH,、,FT3,及,FT4,的正常参考值来诊断,妊娠期不同阶段，甲功的参考值不同是诊断的关键,在正常妊娠的,前半期，血清,TSH,低,于非妊娠期参考范围，,此种变化与血清中高,hCG,水平对甲状腺的刺激有关,在妊娠早期,血清,TSH,值降低,伴,正常,FT4,水平,并不提示,甲状腺功能异常,在妊娠的后半期，非妊娠人群的,TSH,下限可以参考,妊娠期,HCG,对,TH,水平的影响,Harada A,J,Clin,Endocrirol,Metab,1979,妊娠期血清,TSH,、,TT,4,和,FT,4,的正常参考范围不同，应该确定妊娠期特异性的，特别是妊娠早期的正常参考范围,妊娠期甲状腺功能评价指标的变化,Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.,妊娠期甲亢：诊断,在妊娠,10,周左右，,FT3,和,FT4,水平轻度高于非妊娠,水平,(5%-10%),；随着妊娠进展，,FT3,和,FT4,水平,逐渐下降，,在妊娠后期，参考值低于非妊娠参考值,10%-30%,。,血清,TT4,和,TT3,在妊娠早期上升。从妊娠早期的后段,开始，,TT3,、,TT4,保持稳定，在妊娠中期及晚期，其,参考范围接近非妊娠参考值的,1.5,倍。这是妊娠期雌,激素升高刺激,TBG,增加,所致。,HCG,相关性甲亢：,hCG,与,TSH,的,亚基相同，与,TSH,受体结合存在交叉反应，当,hCG,显著增多（絨毛癌、葡萄胎、妊娠剧吐、多胎妊娠）时，刺激,TSH,受体而出现甲亢血,FT3/FT4,增高，,TSH,降低，,hCG,增高，但,甲状腺,TSH,受体抗体,(,TRAb,),不高。此症终止妊娠和分娩后可消失。,妊娠期甲亢：,ATD,治疗,妊娠期,Graves,病，应使用,ATD,治疗甲亢。在妊娠,早期,推荐使用,PTU,，,MMI,在,妊娠早期后开始,使用,PTU,通常被作为妊娠早期甲亢治疗的首选，因为,MMI,可能造成的皮肤发育不全、鼻后孔或食管闭锁，,PTU,的致畸率较低,最近的研究表明,PTU,可能造成罕见的,致死性肝脏衰竭,。美国,FDA,最近建议对于妊娠早期，或者对,MMI,过敏或不耐受的患者保留使用,PTU,妊娠期甲亢：,ATD,治疗,接受,MMI,治疗的患者应在怀孕最早的征象出现时接受妊娠测试。确定怀孕之后尽快在,妊娠早期改为,PTU,进行治疗，再在,妊娠中期开始时换回,MMI,治疗,MMI,和,PTU,反复变换可能导致甲功的控制不良,两种药物的药代动力学和剂量换算并不确定。通常,MMI,和,PTU,的效价比至少为,20,30:1,，例如,300mgPTU,粗略相等于,10,15mg MMI,甲功控制不良还与孕期,TRAb,水平的改变,有关,TRAb,是评估,新生儿甲亢风险,的一个指标。母体,TRAb,可通过胎盘进入胎儿体内导致新生儿甲亢的发生，尤其多见于顽固性甲亢患者。,Hamada,等通过回顾性研究发现，妊娠期间，尤其是,妊娠后期,TRAb,维持在高水平状态的孕妇其后代患,甲状腺功能亢进,的风险较大，,经,131,I,治疗的,GD,患者，妊娠时,TRAb,较治疗前升高,50%,，新生儿甲状腺功能亢进发生率并不高，因为随着妊娠的进行，,TRAb,滴度逐渐降低,Hamada N,，,Momotani,N,，,Ishikawa N,，,et al,Persistent high,TRAb,values during pregnancy predict increased risk of neonatal hyperthyroidism,following radioiodine therapy for refractory hyperthyroidism,J,Endocr,J,，,2011,，,58(1):55-58,妊娠期甲亢：,ATD,治疗,妊娠期,Graves,病患者应使用,最低剂量,的,ATD,将母亲的血清,TT3,和,TT4,保持在稍高于正常值的水平，并使,TSH,受到抑制。,血清,FT4,应该保持在稍高于非妊娠期参考值的,上限,。甲功应该每月监测一次，调整,ATD,的剂量,即使经过,ATD,治疗后母亲的甲功正常，当妊娠中后期,胎儿的甲状腺开始发育时，还有造成胎儿甲减的危险,性。因此，,ATD,的剂量尽可能,保持最低,阻断,-,替代治疗（,ATD+L-T4,），在孕期不应使用,FT4,与胎儿发育最相关。,TSH,恢复正常可以用于妊娠,期指导,ATD,减量，但是血清,TSH,妊娠期可能被抑制，,TSH,不能被用为指导治疗的唯一指标,妊娠期甲亢：手术治疗,当必须采用甲状腺切除术治疗妊娠期甲亢时，手术尽量在妊娠中期进行,甲状腺切除术在妊娠早期和后期禁忌。因为,麻醉药,物与致畸,作用有关，并且提高了妊娠早期,流产,及妊,娠后期,早产,的危险性,甲状腺切除术最适合的时间是在,妊娠中期的后段,。,虽然这是最安全的时间，仍有,4.5,5.5%,早产,的发生率,妊娠期甲亢：手术治疗,甲状腺切除术治愈甲亢后，,TRAb,水平也会随之降低,若术后母亲的,TRAb,保持在较高水平，需要通过胎儿超声,密切检测胎儿心血管和骨骼的改变，发现胎儿甲亢,术前的碘剂准备,对胎儿的影响是阻碍碘的有机化即,Wolff-,Chaikoff,效应,在妊娠后期，胎儿的甲状腺对过量碘的抑制作用敏感，,长期治疗可能造成胎儿甲状腺肿,尚无证据表明为了降低甲状腺血流以及控制甲亢而采取,的短期的碘剂准备对胎儿有害,妊娠期甲亢：,TRAb,对胎儿的影响,对妊娠前因,GD,有过手术或,131-,碘治疗史的妇女，建议在怀孕,22,26,周时测其,TRAb,水平。或在怀孕开始三个月内测定，若有升高在,22,26,周时复测,母体产生的,TRAb,能通过胎盘,，可能在怀孕后期影响,胎儿的甲状腺功能,新生儿对母体转运来的,IgG,代谢速度缓慢，出生后甲,状腺功能障碍可能存在长达数月,若发现,TRAb,水平很高，须监测胎儿及出生后的甲功,对曾被诊断为,GD,，但未行手术或放射碘治疗，且目前,未服用,ATD,，甲功正常的妊娠妇女，不必测定,TRAb,妊娠期甲亢：,TRAb,对胎儿的影响,用,22-26,周,测得的,TRAb,水平指导新生儿的监测方案,对妊娠期仍在服用,ATD,的,GD,患者，,TRAb(TBII,或,TSI),的测定能帮助评估其病情,很多患者的,GD,在妊娠时缓解。若血中,TRAb,消失,则应停止应用,ATD,，否则有可能造成胎儿的甲减,对妊娠末三个月仍需服用,MMI,控制甲亢的妇女，,TRAb,水平有助与评估迟发性新生儿甲亢发生的风险,新生儿出生后对,MMI,的代谢迅速，但对,TARb,的代谢,缓慢,(,其半衰期约为,3,周,),，故妊娠末,高水平的,TRAb,是,新生儿出生后数日内需要监测甲功的指征,妊娠期,GD,处理总结,治疗时机,特殊环境,建 议,妊娠期诊断,GD,妊娠,早期,被诊断,开始使用,PTU,治疗,检测,TRAb,水平，若升高，妊娠,22-26,周时再测,若选择甲状腺切除术,妊娠中期为最佳时段,妊娠,中期后,被诊断,使用,MMI,治疗,检测,TRAb,水平，若升高，妊娠,22-26,周时再测,若选择甲状腺切除术,妊娠中期为最佳时段,妊娠,前,诊断,GD,，并接受治疗,正在服用,MMI,尽快确定妊娠，并,改用,PTU,治疗,在妊娠,22-26,周时检测,TRAb,，或在妊娠早期检测，若升高，在妊娠,22-26,周时再检测一次,曾使用,ATD,治疗，现甲功正常并停药,TRAb,测定不必要,曾用,131,I,或手术治疗,在妊娠,22-26,周时检测,TRAb,，或在妊娠早期检测，若升高，在妊娠,22-26,周时再检测一次,小结：妊娠期、哺乳期甲亢治疗原则,丙基硫氧嘧啶,治疗，此药极少通过胎盘，哺乳,用,750mg/d,对婴儿甲状腺无影响,孕早期用药，,中期,减到维持量,；中期可手术；,约,30%,孕妇可停药，维持正常甲功,他巴唑易通过胎盘，妊娠早期可致胎儿畸形,？,不宜心得安治疗,，它使子宫持续收缩引起胎儿,发育不良、心动过缓、早产及新生儿呼吸抑制,新生儿甲亢，重症,PTU10-25mg,、每,8,小时一次,妊娠期、,哺乳期,甲亢治疗,抗甲状腺药物治疗,使用,FT,4,作为指标，因为孕妇血清,FT,4,水平与,脐带血,的,FT,4,水平显著相关,FT,3,指标缺乏这种相关,开始治疗的前,2,个月，,TSH,水平不能作为监测指标,TSH,水平达到正常（,4,ng,/,dL,;50,pmol,/L),使用,ATD,治疗超过,2年,儿童,Graves,病治疗,在某中心对,120,名儿童,GD,患者使用,ATD,治疗,1,年后，恢复率为,25%；2,年后，恢复率为,26%,；,4,年后，恢复率为,37%；4-10,年后恢复率为,15%,；,但是，,30%,已恢复的儿童最终复发,在另一项对,184,名儿童进行药物治疗的研究中，,1,年后，恢复率,10%；2,年后，,恢复,率,14%,；,3,年后，,恢复,率,20%；4,年后，,恢复,率,23%,提示：,儿童,ATD,治疗恢复率低,儿童,Graves,病治疗,儿童,GD,的持续时间与,TRAb,的持续时间相关,一项近期研究发现使用,ATD,治疗,24,个月后，,TRAb,水平恢复正常的患儿只有,18%,儿童,TRAb,水平的持续时间长于成人,虽然使用,ATD,治疗成人患者时监测,TRAb,水平有,助于预测恢复或停药后,复发的可能性,，但在儿童,GD,中,未得到确认,儿童,Graves,病治疗,使用,MMI,治疗的儿童,Graves,病1-2,年后未见恢复，,根据年龄应考虑使用放射碘治疗或甲状腺切除,只要药物的不良反应未出现且甲亢状况可以被控制，,仍可以使用,MMI,治疗更长时间,若一直未见恢复，可以过渡至,131,碘或手术治疗,年幼儿童（,5,岁）避免,131,碘治疗,5至10,岁的儿童在接受的,131,碘活度,150,Ci,/,克甲状腺组织时，甲减发生率大约为,95%,儿童患者使用,131,碘治疗后甲亢复发十分罕见,儿童,Graves,病治疗,131,碘治疗儿童,Graves,病的副作用,当暴露于低剂量的外源性辐射(0.1-25,Gy,;0.09-,30,Ci,/g)，,而不是用于治疗,GD,的更高活度的,131,碘，,甲状腺肿瘤发生的危险性最大,3000名来自于碘充足地区并暴露于来自,Hanford,核反应堆,131,碘的儿童中，甲状腺癌的发生率并未上升,6000名儿童接受了,131,碘诊断性扫描，甲状腺癌的发生率也并未上升,尚无证据表明在成人或儿童中使用超过150,Ci,/,克甲,状腺组织,131,碘治疗,GD,引起甲状腺癌发生率的升高,儿童,Graves,病手术治疗,接受甲状腺切除的儿童,GD,患者应,先使用,甲硫咪唑将甲功降至正常。手术准备期还需立即给予碘化钠,对于儿童,GD,患者，下列情况可采取手术治疗,年幼的,GD,患者（,80,克）的患,儿,对,131,碘反应不佳的患儿,建议行甲状腺全切或次全切,儿童甲亢药物治疗小结,男：女为,1:3-4,约,1/4,有家族史，,90%,发生在,8-14,岁，以颈粗和消瘦就诊，,TSH,约半数降低,他巴唑,0.5-1mg/kg.d,或丙基硫氧嘧啶,5-10mg/kg.d,最大剂量不超过成人常用剂量（,30/300mg,）。,维持,1.5-2,年或以上，可合用,L-T,4,25-50u g/d,有家族史或,TSAb,持续阳性应延长服药。,11.,甲亢危象治疗,FT,3,/FT,4,快速增高，机体对,TH,耐受性降低，内环境紊乱，肾上腺能神经兴奋性增高,T39 P140,次,/,分，烦燥不安、瞻妄、昏迷，厌食、恶心、呕、泻，大汗、虚脱、休克，气急、部分伴心衰，肺水肿，偶有黄胆,WBC/N,增高、,TH,增高、,TSH,显著降低,甲 亢 危 象,定义：,在甲亢未得到治疗，或虽治疗但病情未得到控制的情况下，因某种应激使病情加重，达到危及生命的状态。,诱因：,外科危象：,手术、,创伤,(,大大减少,),内科危象：,感染,骤停抗甲状腺药物,同位素治疗,过度挤压甲状腺,脑血管意外 酮症酸中毒,激动 外伤,非甲状腺手术,甲 亢 危 象,临床表现：,各种甲亢表现进一步加重,高热,(39,以上,),严重,心动过速,(,HR 140,次/分),神志改变，严重患者出现,昏迷,部分患者可出现,心力衰竭,多脏器受损,甲状腺激素的增加不十分突出,治疗原则：,抑制甲状腺激素的合成、释放,拮抗甲状腺激素的外周作用,逆转失代偿机制,去除、治疗诱因,支持全身,甲亢危象治疗,一,.,针对甲状腺的治疗,(,一,).,抑制新激素的合成：,PTU 600,1000mg P.O,负荷，,200,250mg,，,q4h P.O,(,二,).,抑制新激素的释放：,Lugols,液,8,滴,q6h,；,需在应用抗甲状腺药物后,1,小时才能应用,二,.,针对,诱因,的治疗,三,.,针对甲状腺激素外周作用的治疗,-,受体阻滞剂,大剂量地塞米松,血透,四,.,针对机体失代偿机制的治疗,(,一,).,解热,:,禁用水杨酸,类药物,与,T3,、,T4,竞争结合,TBG,提高游离甲状腺激素浓度,加快机体代谢率,(,二,).,补液,35L/,天,5,10,GS,补充,VitB,纠正电解质,(,三,).,心衰,的治疗：剂量可略大,(,四,).,肾上腺皮质激素,处理：,阻止,TH,合成,丙基硫氧嘧啶,600mg,或他巴唑,60mg/,次，首次给于，以后为每天量（必要时直肠给药），控制后改为常规剂量,快速降低血中甲状腺激素，复方,碘液,30-60,滴，首次，以后,5-10,滴,/,每,6-8h,。,丙基硫氧嘧啶、,心得安、碘剂、皮质激素,都能,抑制脱碘酶,（,T,4,-T,3,转化减少）,抑制肾上腺能神经兴奋性增高：,阻滞,剂心得安,30-50mg/6-8h,一次或,1mg,稀释静推，心衰、哮喘时用阿替洛尔、美托洛尔，必要时利血平,1mg/6-8h,一次肌注,抗应激用,皮质激素,氢考,100mg/6-8h,静滴,除去病因：广谱抗菌素，,血浆置换,、血透、腹透,支持治疗：补液、降温（扑热息痛可用，乙酰水杨酸类易升高,FT3/FT4,，,应避免使用），吸氧、必要时异丙嗪、杜冷丁或,人工冬眠,，电解质、酸碱平衡维持,12.甲亢性心脏病,多发生在老年患者，主要表现,:,心律失常,，以房性早搏为多见，其次为心房纤颤，并可见到心房扑动、阵发性室上性心动过速及房室传导阻滞。,心力衰竭,：病程较长、病情严重的甲亢患者，由于高排出量的影响，使心脏负荷加重，可致心脏增大。在心律失常和心脏增大的基础上可致心力衰竭。,甲亢心脏病的治疗,首选,放射碘治疗,不适放射碘者、用抗甲状腺药物治疗,心得安,（普萘洛尔）对抗,CA,，,能减慢心率，控制房颤，,40-60mg,每,6-8h,一次。（,支气管哮喘、心衰、房室阻滞,禁用）,必要时给予地高辛（量宜小，易有副反应）和利尿剂,胺碘酮的应用,甲亢心脏病心衰,阻滞剂不能使用时可用,胺碘酮其主要代谢产物,乙基胺碘酮,是一种肝内,T,4,向,T,3,转化,的,强力抑制剂,能使,T,3,迅速下降,其次,它和甲状腺激素结构类似,可,非竞争性抑制甲状腺激素与受体结合,胺碘酮含碘,37.3%,在体内缓慢释放的,碘,，有抑制甲状腺滤泡细胞释放甲状腺激素的作用,用法：胺碘酮,200mg,2-3,次,/,天,胺碘酮,可作用于钠、钾和钙离子通道,对,和,受体也有阻滞作用,用于,房性和室性心律失常,：,对,快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者,使用洋地黄无效时,胺碘酮可控制心室率,对心脏停搏患者,如有持续性室颤或室速,在除颤和应用肾上腺素无效后,建议使用胺碘酮,血流动力学稳定的室速、多形性室速和不明原因的复杂心动过速,可作为顽固性阵发室上速、房性心动过速电转复的辅助治疗及房颤的转复药物,可控制预激房性伴旁路传导的快速心律失常的心室率,更适于严重心功能不全患者的治疗,如射血分数小于,40%,或有充血性心衰征象时,应作为首选的抗心律失常药物,谢谢 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