甲状腺炎和甲状腺功能减退症.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,甲状腺炎和,甲状腺功能减退症,(Thyroiditis and Hypothyroidism),内 容 提 要,甲状腺炎,甲状腺功能减退症,定义和分类,亚急性甲状腺炎,桥本甲状腺炎,定义：甲状腺组织因变性、渗出、坏死、增生等炎症改变而致一系列临床病症,特征：病因不同，组织学特征各异，临床表现及预后差异较大,分类：,病因,病程,甲状腺炎,病因分类,自身免疫性甲状腺炎,萎缩性甲状腺炎、桥本甲状腺炎、产后甲状腺炎、慢性纤维性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎,病毒性甲状腺炎,亚急性甲状腺炎、,HIV,感染所致甲状腺炎,细菌性甲状腺炎,急性化脓性甲状腺炎、结核性甲状腺炎,放射性甲状腺炎,颈部放射线照射后、放射性碘治疗后,其他甲状腺炎,临床内分泌学 陈家伦,病程分类,急性,急性化脓性甲状腺炎、放射性甲状腺炎,亚急性,亚急性,甲状腺炎、无痛性甲状腺炎,慢性,桥本甲状腺炎、慢性纤维性甲状腺炎,内科学 北大医学出版社,亚急性甲状腺炎,-,概述,亚急性甲状腺炎（,Subacute Thyroiditis,亚甲炎）又称肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎、痛性甲状腺炎等,一种与病毒感染有关的变态反应性炎症，属自限性疾病，对症处理，一般不遗留功能减退症,病生理,中轻年女性多见，男,:,女,=1:36,发病 机制不明,病理：滤泡破坏、粒细胞浸润、肉芽肿形成,临床表现,诱因：前,1-3,周病毒感染史,局部表现：特征,症状：甲状腺区域疼痛，明显，可放射至耳后，吞咽时加重,局部体征：甲状腺单侧或双侧肿大，质硬，触痛明显,甲状腺功能异常表现：,亢进,-,过渡,-,减退,-,恢复,其他全身表现：全身不适，肌肉酸痛，发热,临床表现,临床分,期,甲状,腺毒症期,缓,解,期,恢,复,期,急性发作期,全身中毒症状,甲状腺毒症表现,甲状腺局部压痛,实验室异常，分离现象,发病,1,周内,炎症消退,甲状腺局部肿痛减轻,部分患者出,现甲减,3-6,周,症状消失,甲功正常,4-6,个月,诊断,典型病史：病毒感染后,1-3,周发病,临床表现：颈部转移性、放射性疼痛，伴甲状腺肿大和全身症状,实验室检,查：,典型的甲状腺功能衍变过程,分离现,象,-,低摄碘率与高甲状腺,激素血症共存,血,沉增快,甲状,腺穿刺活检有巨细胞存在,鉴别诊断,甲状腺疾病,非甲状腺疾病,亚急性甲状腺炎,甲状舌骨囊肿感染,急性化脓性甲状腺炎,感染性囊性水囊瘤,甲状腺囊肿或肿瘤内出血,颈淋巴结炎,甲状腺癌,颈部蜂窝织炎,疼痛性桥本甲状腺炎,气管裂囊肿感染,放射性甲状腺炎,颈部疼痛的鉴别,急性化脓性甲状腺炎,细菌或其他微生物感染,发,热，全身中毒症状明显,甲状腺红肿热痛,血常规白细胞增高，中性粒增多,甲,功一般正常，少数降低,无痛性甲状腺炎,自身免疫性甲状腺炎的一种,甲状,腺肿,甲功变化：甲亢,-,甲减,-,恢复,无全身中毒症状,无甲状腺疼痛,血沉不升高,穿,刺为淋巴细胞浸润,治,疗目的：,减轻炎症反应及缓解疼痛,轻症：非甾体抗炎,药、环氧化酶,-2,抑制剂,重症：糖皮质激,素,疼,痛剧烈、体温持续显著升高,、上述治疗无,效,者,泼尼松,20-40mg/,日，,维,持,1-2,周，,根据症状、,体征,及,ESR,的变化缓慢减少剂量，总疗,程,6-8,周,甲亢症状,：,受体阻滞剂,治,愈标准,临,床症状消失，甲功无异常，血沉正常,预,后：,5-10%,永久,性甲减,-,长期替代治疗,治疗及预后,桥本甲状腺炎,Hashimotos thyroiditis,萎缩性甲状腺炎,atrophic thyroiditis,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,chronic autoimmune thyroiditis,无痛性甲状腺炎,painless thyroiditis,产后甲状腺炎,postpartum thyroiditis,自身免疫性甲状腺炎,autoimmune thyroiditis,自身免疫性甲状腺,炎,分类,特征,源于甲状腺自身免疫,相互并存，相互转化,分型,特点,1,型自身免疫,性甲状腺炎,(,桥本病,1,型,),1A,有甲状腺肿,甲状腺功能正常促甲状腺激素,(TSH),水平正常,常有抗甲状腺球蛋白,(Tg),和甲状腺过氧化物,酶,(TPO),抗体存在。,1B,无甲状腺肿,2,型自身免疫,性甲状腺炎,(,桥本病,2,型,),2A,有甲状腺肿,(,经典,桥本病,),持续存在甲减,TSH,水平升高,常有抗,Tg,和,TPO,抗,体存在，一些,2B,型伴有阻断型,TSH,受体抗体存,在。,2B,无甲状腺肿,(,原发性粘液,性水肿，萎缩性甲状腺炎,),2C,暂时加重的甲状腺炎,可能开始表现为暂时的甲状腺毒症,(,血清甲状,腺激素升高伴有甲状腺摄碘率减低,),然后经,常出现暂时性甲减。但患者也可表现为暂时,性甲减而没有之前的甲状腺毒症。抗,Tg,和,TPO,抗体存在。,3,型自身免疫,性甲状腺炎,(,Graves,病,),3A,甲状腺功能亢进的,Graves,病,甲状腺功能亢进或甲状腺功能正常而,TSH,被抑,制，有刺激型,TSH,受体抗体存在，抗,Tg,和,TPO,抗体也常存在。,3B,甲状腺功能正常的,Graves,病,3C,甲状腺功能减低的,Graves,病,眼病伴有甲状腺功能减低，有诊断水平的刺,激型或阻断型,TSH,受体抗体可被发现，常有抗,Tg,和,TPO,抗体存在。,自身免疫性甲状腺炎,-,分,类,慢性淋巴性甲状腺炎,-,概述,慢性淋巴性甲状腺炎（,Chronic lymphocytic thyroiditis,），又称,桥本甲状腺炎（,Hashimotos,thyroiditis,，,HT,，或桥本病），最常见的自身免疫性甲状腺炎（,Autoimmune thyroiditis,，,AIT,）,器官特异性自身免疫病，具有一定的遗传倾向,特,征是存在高滴度的甲状腺过氧化物酶抗体（,TPOAb,）和甲状腺球蛋白抗体（,TGAb,）,碘摄入,量是影响本病发生发展的重要环境因素,好,发于中青年女性，男：女,=1:3-4,分期,甲状腺,甲功,TPOAb,病理,隐性期,无肿大,/,肿大,正常,阳性,淋巴细胞浸润,甲状腺功能减低期,中度肿大，质地坚硬,亚临床,/,显性甲减,阳性,大量淋巴细胞浸润，滤泡破坏,甲状腺萎缩期,萎缩,显性甲减,阳性,/,阴性,大量纤维组织，偶有滤泡和淋巴细胞浸润,病理和临床表现,特征：滤泡结构广泛的淋巴细胞、浆细胞及其淋巴生发中心代替；不同程度的纤维化,诊断,甲状腺肿大，质韧，可有结节,血,TGAb,和,/,或,TPOAb,明显升高,有甲亢表现者，高滴度抗体持续半年以上,穿刺活检有确诊价值，但很少采用,鉴别诊断,毒性或非毒性甲状腺肿,甲状腺肿瘤,治疗：,随访，监测甲状腺功能,甲减,-,甲状腺激素替,代,甲状腺肿大明显伴压迫症状,，甲状腺激素或手术治,疗,诊断和治疗,产后甲状腺炎,(,Postpartum Thyroiditis,，,PPT,),是,自身免疫性甲状腺炎的一个类型,指产后一年内出现一过性或永久性甲功异,常,是,在分娩后“免疫反跳”机制影响下，潜在,的,AIT,转变为临床显性形,式,TPOAb,是预测妊娠妇女发生,PPT,的重要指标,Endocrine Reviews,2001,22:605-630,Chin J Endocrinol Metab,2005,21:99-102,产后甲状腺炎,-,概述,诊断,符合下述两项条件即可诊断为,PPT,产,后一年之内发生甲状腺功能异常，可以表现为甲亢甲减双相型、甲亢单相型或甲减单相型,TRAb,阴性,血清,TPOAb,阳性有助于,PPT,的诊断，但不是必,备的,指标；甲状腺,131,碘摄取率因哺乳不能施行，,不做,为常规的诊断指标,治疗和预后,PPT多数病例呈现自限性过程,甲亢期一般不需要抗甲状腺药物干预。甲亢症,状严,重者可以给予受体阻断剂等对症治疗,甲减期血清TSH10mIU/L时不需要甲状腺激,素的,替代治疗，可以自行恢复,曾患,PPT,的妇女在产后,5-10,年内发生永久性甲减,的危,险性明显增加，建议,PPT,每年检查,TSH,。一旦发,生持,续性甲减，应当及时治疗,如果计划再次妊娠，按照妊娠甲减处理,内 容 提 要,甲状腺炎,甲状腺功能减退症,内 容 提 要,甲状腺定义,分型、病因和发病机制,临床表现,实验室和辅助检查,诊断和鉴别诊断,治疗,定 义,甲状腺机能减退症,（,hypothyroidism,）：,是由多种原因引起的甲状腺激素,合成,、,分泌,或,生物效应,不足所致的一组临床综合征,成年型甲,减特征,女性多见，男,:,女,=1:510,40-60,岁,起病隐匿，进展慢,表现多样，缺乏特异性,分型、病因和发病机制,起病年龄分型：,呆小病,幼年型甲减,成年型甲减,出生,12,月,青春期启动,TRH(+),TSH(+),T,3,T,4,(-),T,3,T,4,(-),分型、病因和发病机制,病因分型：,原发性、继发性、三发性及,TH,抵抗综合征,原发性（甲状腺性）甲减：,常见,靶组织,T,3,T,4,获得性：甲状腺破坏,桥本甲状腺炎最常见,TH,合成障碍,先天性：甲状腺不发育,异位甲状腺,TH,合成障碍,TRH(+),TSH(+),T,3,T,4,(-),T,3,T,4,(-),分型、病因和发病机制,病因分型：,继发性（垂体性）甲减：,靶组织,T,3,T,4,垂体肿瘤、手术、放疗等,Sheehan,综合征,三发性（下丘脑性）甲减：,肿瘤、放疗、手术或炎症等,TH,抵抗综合征：,TH,受体基因突变,常显或常隐性遗传,临 床 表 现,成年型甲减：,表,情淡漠，面色苍白，皮肤干燥、脱屑；颜面、眼睑水肿；毛发稀疏，眉毛外,1/3,脱落,临 床 表 现,成年型甲减：,神经精神系统,:,反应迟钝、嗜睡、抑郁、烦躁等,心血管系统：心率慢、心音低钝、心脏扩大、心包积液,呼吸系统：呼吸浅弱，对缺氧和高碳酸血症的换气反应减弱,消化系统：厌食、腹胀、便秘,内分泌系统：性欲减退，月经增多、经期延长、不育症,血液系统：贫血,肌肉与关节：肌肉乏力、萎缩、肥大、“肌丘”现象,腱反射迟钝,-,驰缓期特征性延长,部分有关节病变,临 床 表 现,成年型甲减,特殊表现：粘液性水肿昏迷,(myxedema coma,）,多见于长期未治疗的老年患者,多在寒冷季节发病,危重阶段,诱因：严重躯体疾病、,TH,替代中断、感染、手术、麻醉或镇静药等,表现：嗜睡、低体温（,35C,o,）、心动过缓、低血压、低氧血症、肌肉松弛、反射减弱或消失，水中毒、休克、昏迷甚至死亡,临 床 表 现,呆小病,(cretinism),：,起病越早病情越严重,生长发育障碍,-,矮、智力低下,代谢和多器官功能障碍,神经型、粘液水肿型和混合型,幼年型甲减：,介于成年型和呆小病之间,甲减并发症,粘液性水肿昏迷,粘液性水肿心脏病,实验室和辅助检查,实验室和辅助检查：,贫血,TH,不足，影响,EPO,合成,-,正常细胞正常色素性贫血,月经量增多,-,小细胞低色素性贫血,胃酸减少，内因子、维生素,B,12,或叶酸缺乏,-,巨幼细胞贫血,血脂异常,原发性甲减胆固醇高，继发性甲减则正常或偏低,TG,、,AST,、,CPK,可升高,血糖正常或偏低，糖耐量试验曲线低平,心电图：低电压、窦缓、,T,波改变,X,线检查：心影、蝶鞍,一般检查,实验室和辅助检查,实验室和辅助检查：,下丘脑,-,垂体,-,甲状腺轴激素测定：,血,TSH,、,TT,3,、,TT,4,、,FT,3,、,FT,4,原发性甲减,-TSH,最,敏感,T,4,较,T,3,敏感，,T,4,降低早于,T,3,下降,亚临床甲减,(,subclinical hypothyroidism,):,无甲减临床症状和体征，但血,TSH,升高，,T,4,降低或正常、,T,3,正常的轻型甲减,甲状腺功能检查,实验室和辅助检查,实验室和辅助检查：,下丘脑,-,垂体,-,甲状腺轴激素测定：,甲状腺功能检查,Hypothyroidism,TSHFT4T3,Primary,Subclinical NN,Mild N/N/,Overt N/,Secondary,/tertiary,/NN/,实验室和辅助检查,实验室和辅助检查：,血,TSH,-,原发性增高,TRH,兴奋试验：鉴别继发性和三发性,继发性,-,无反应；三发性,-,延迟升高,原发性,-,基础值已增高，刺激后更高,血,T,3,、,T,4,增高，,TSH,正常或增高，临床无甲亢表现，或甲减用大剂量,TH,无明显效果者，提示,TH,抵抗,影像学检查如,CT,、,X,线等,病变部位检查,实验室和辅助检查,实验室和辅助检查：,甲状腺抗体的检测：,TGAb,，,TPOAb,甲状腺病理学检查,核素显像检查：异位甲状腺、先天性一叶甲状腺缺如等,分子生物学检查：先天性、家族性及,TH,抵抗综合征,病因检查,诊 断,甲状腺功能减退的诊断（功能诊断）,临床表现,T3,、,T4,、,TSH,测定,病变部位的诊断,TSH,、,TRH,兴奋试验、影像学检查,病因诊断,自身抗体、病理学、分子生物学、影像学检查,诊 断,甲减可能,无法解释的乏力、虚弱和怕冷,顽固性轻、中度贫血,顽固性便秘,反应迟钝、记忆力和听力下降，抑郁症,甲状腺肿大而无甲亢表现者,不明原因的浮肿和体重增加,血脂升高和,CPK,异常,无法解释的心脏扩大和心肌收缩力下降,不育不孕,鉴 别 诊 断,其他原因引起的水肿：肾病综合征、特发性水肿,其他原因引起的贫血,低,T,3,综合征：,正常甲状腺性病态综合征,(,euthyroid sick syndrome,),指非甲状腺疾病原因引起的伴有低,T,3,的综合征,见于急性重症疾病和慢性消耗性疾病,5-,脱碘酶活性被抑制，外周组织中,T,4,向,T,3,转换减少,T,4,的内环脱碘酶被激活，,T4,转换为,rT,3,增加,疾病恢复后复查下丘脑,-,垂体,-,甲状腺轴功能，排除继发和三发性甲减,治 疗,激素替代治疗,药物,:,左旋甲状腺素,(L-T,4,):,首选,甲状腺片：激素含量不恒定，,T,3,含量高,左旋三碘甲腺原氨酸,(L-T,3,):,不用于替代治疗，用于粘液性水肿昏迷的抢救,-,起效快，作用强且短,对症治疗,贫血：铁剂、,vitB12,、叶酸等，须与,TH,合用才有效,慎用麻醉剂、镇静剂等,治 疗,粘液性水肿昏迷：,补充甲状腺激素：,首选,L-T3,，静脉、口服或胃管,肾上腺皮质激素：无论有无肾上腺皮质功能不全，氢化可的松，静脉，初始,100mg,，以后,50mg Q6h,保暖、吸氧，辅助呼吸,注意水盐和酸碱平衡，输液量,600-1000ml,/,d,，,防止水中毒,去除诱因,:,控制感染,对症治疗，抗休克，控制心衰等,治 疗,亚临床甲减,监测甲功，知情同意,治疗指征（,Cooper 2001,）,TPOAb,阳性,TPOAb,阴性者，,TSH10mU/L,TPOAb,阴性且,TSH10mU/L,、有其它指征如甲状腺肿、,TC,或,LDL,水平升高及其它自身免疫性疾病,医源性甲减,妊娠和哺乳,休息一下呗,