疼痛的思考.pptx

Click to edit Master title style,#,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,2nd level,3rd level,4th level,5th level,刘 晖,论坛,2018.7.21,如何让我们的病人无痛,-,镇痛治疗策略与证据,Affiliated to XiaMen University,Orthopaedic Department,副主任医师，副教授，博士，解放军第,175,医院骨科医院副主任,中国医师协会骨科分会青年委员会副主任委员,全军骨科专业委员会骨科分会青年委员会副主,任委员,2013-2016,SICOT,中国区创伤委员会委员,AO-SPINE Fellow(USC,CA),中国医师协会显微分会脊柱显微学组委员,中国医师协会骨科菁英会脊柱学组常委,中国医师协会住院医师规范化培训讲师团讲师,中国研究型医院学会脊柱外科专业委员会委员,漳州市骨科专业委员会委员，青年委员会主任委员,SPINE,THE SPINE JOURNAL,中文版编委，承担全军重点项目,2,项，获军队地方科技进步一等奖,1,项，二等奖,3,项，国家发明专利,2,项。,目 录,出于机制的疼痛治疗思路,急诊创伤疼痛处理,术后镇痛指南,-2016,美国疼痛学会,ERAS,3,信号发生器,传,导,感受器,4,Butterworth J,Mackey D,Wasnick J.Morgan and Mikhails clinical anesthesiology.,New York(NY):Lange/McGraw-Hill;2013.,Pain is defined by the International Association for the Study of Pain as“an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage,or described in terms of such damage,疼痛的定义,事关患者与医生,不愉快的感觉和情感体验,确切或可能的组织损伤,回归机制的疼痛治疗,疼痛的机制,-,正常情况下防护作用，异常情况下成为一种反应组织损伤的临床症状，同时也成为一种疾病,疼痛的研究和治疗仍然有巨大的鸿沟,仍然无法完全从机制循证上完全治愈疼痛,-,疼痛治疗仍然无法摆脱经验性的治疗手段,疼痛分型区分,5,疼痛状态,-,机制,-,分子靶向药物,6,状态,机制,靶向,伤害,炎症,神经病理,功能障碍,伤害传导,周围敏化,异位活动,中枢敏化,中枢失抑制,神经生长因子,肌球蛋白受体激酶,A-TropomyosinreceptorkinaseA(TrkA),瞬时受体电位香草酸,1(TRPV1)-Transient Receptor Potential Vanilloid 1(TRPV1),多状态，多机制交叉,信号发生器,传,导,感受器,伤害性疼痛,Nociceptive pain,7,机械性伤害：,症状：疼痛局限于刺激或损伤部位,表现：关节结构破坏或改变后,-,正常运动均能产生明显伤害性疼痛,炎症性疼痛,8,无菌性炎症,感染性炎症,症状：,红、肿，热,痛,表现：,Mri,SPECT,表现炎症信号改变，对抗生素反应,9,炎症不仅在感受器水平，也在中枢体现，,COX-2,可在中枢神经系统表达增加，因此,COX-2,抑制剂可穿透血脑屏障达到抑制中枢,COX-2,实现镇痛,无菌性炎症,-,腰椎管狭窄,COX-2,受体拮抗剂,感染性炎症,-,单纯下腰痛患者,31%,非感染性坐骨神经痛患者血清学革兰氏阳性结果,53%,切除椎间盘后组织培养有阳性结果,-,痤疮杆菌,有合并,MODIC,改变患者进行阿莫西林治疗,RCT,试验证实有效,10,炎症因子作用,-,革兰氏阳性、阴性菌可直接激活疼痛伤害感受器,Eur,Spine,J.2013 Apr;22(4):697-707.,神经病理性疼痛,感觉神经受累,症状：烧灼，刺痛，放电样疼痛,表现：减弱针刺觉或震动觉，直腿抬高阳性，机械或冷刺激痛觉超敏,概念：痛觉过敏,hyperalgesia:(,正常疼痛刺激过度疼痛反应,),触摸痛或痛觉超敏,allodynia(,非疼痛刺激导致疼痛,).,机理解释：机械性压迫导致的炎症机制,例：突出椎间盘结构诱发炎症，保守治疗压迫还在，抗炎治疗症状好转,-,直观反映：麻木，无力，无感觉，但不产生疼痛，,11,有研究尝试了炎症因子拮抗剂的椎间盘突出治疗，取得一定效果,-,提示炎症在神经压迫性病变中的作用,功能异常,/,中枢性疼痛,未发现病理异常，无伤害刺激，炎症和神经损伤,中枢信号放大和抑制减弱的证据,表现：全身多分布疼痛，肌肉僵硬，头痛，下颌痛，骨盆痛，膀胱,/,排尿痛,伴有焦虑,/,抑郁,疲劳感,/,睡眠障碍,/,临晨无改善,/,易疲劳,无法集中注意力，光敏感,/,皮肤问题,/,腹泻和便秘,12,疼痛机制,-,下腰痛,13,14,机制,15,靶向,神经生长因子,肌球蛋白受体激酶,A,TropomyosinreceptorkinaseA(TrkA),瞬时受体电位香草酸,1(TRPV1)Transient Receptor Potential Vanilloid 1(TRPV1),选择性靶向疼痛机制,特殊临床表现,分子靶向,基因确定,特异治疗,增加,NGF,合成,周围敏化,TrkA(NGF,受体,),，,TRPV1,HSAN 4,5,抗,NGF AB(3,期,),NMDA,受体磷酸化,疼痛信号放大,NMDA,受体,无,NMDA,受体拮抗剂（氯胺酮）,兴奋性递质释放,疼痛信号放大,Ca(v),无,加巴喷丁,Nav 1.7,高兴奋性,Nav1.7,阵发性剧痛症红斑肢痛症,Nav 1.7,受体拮抗剂,(2,期,),脊柱神经元退变,疼痛放大,GABA-,A,受体,无,GABA,A,受体亚型选择性拮抗,Trpa1,敏化,家族性发作性疼痛综合征,Trpa1,家族性发作性疼痛综合征,Trpa1,拮抗剂,如何诊断疼痛机制,钝痛，酸痛,-,伤害性疼痛：,烧灼，刺痛或放射性疼痛和麻木，痛觉过敏和触摸痛,-,神经病理性疼痛,16,局限：特异性不够，可能多种状态共存。,炎症性疼痛,-,影像学改变，诊断性注射,功能异常性疼痛,-,疼痛部位规范，合并其他临床异常,查 体,直腿抬高试验阳性特异性不够,需排除国绳肌和臀肌紧张诱发疼痛，无法鉴别神经根,感觉,或运动障碍,-,根性压迫或损害,活动试验：定位疼痛来源，骶髂关节特殊试验,17,检 查,18,诱发电位，肌电图：只能评价大直径纤维（并不是,A-,纤维和,C,纤维），病变位于,DRG,（背根神经节）近端并不能常规能监测到,QST,量表：耗时，不是金标准,MRI,：退变性改变,-,并不是和疼痛密切相关，只是结构性改变，并不是功能性的诊断,以机制为方向的治疗,药物：,NSAID,阿片类，神经病理性药物（抗癫痫，抗抑郁）,19,病人为中心：内科，药物耐受，其他合并症药物配伍,疼痛机制,经验性使用一种药物，评价有效性，推导相关机制,主诉 、查体,分析机制,用药评估,20,疼痛机制,尤其是常规药物，应该考虑神经病理性疼痛可能,入院,-,关于急诊镇痛的调查,21,52%,的病例记录疼痛评分,疼痛治疗药物小于,50%,用药偏离指南,73-99%,给药时间延误,73-100%,出院,-,创伤患者关于疼痛的理解调查,疼痛是使患者精疲力竭的体验,患者出院时关于疼痛的交代常常忽略,对于回家后疼痛处理患者信心不足,患者对于出院后如何镇痛缺乏指导,22,急诊室内的镇痛,23,接诊时，小于,4,分不处理观察,4-6,分对乙酰氨基酚静脉,1000mg,口服或静脉,5,分钟，大于,6,分,A,片类,4-6,分处理后无效布洛芬,300-400mg,或双氯芬酸钠,50mg,口服（如果,NSAID,禁忌曲马多,50mg,）,还无效,-,吗啡,0.1mg/kg iv/,可,5-10,分钟给药,1-2mg,芬太尼,可联合对乙酰氨基酚静脉,1000mg,口服或静脉,大于,7,分,-,以上处理艾氯胺酮,0.25mg/kg iv,联合对乙酰氨基酚静脉,1000mg,口服或静脉,术后疼痛处理不善因素,教育不够,病人准备不足,担心药物副作用,方法未掌握,24,术后出现的疼痛来自,-,伤害性疼痛：,体感：骨、关节，肌肉，皮肤，韧带分布神经纤维,-A,-,纤维：,特点：酸痛，刺痛，疼痛定位准确,A,-,纤维传导,内脏痛：空腔脏器分布神经纤维,-C,纤维，肿瘤,定位困难,C,纤维传导,神经病理性疼痛：周围或中枢神经受损导致疼痛,25,术后镇痛用药,阿片类,-,关键,26,吗啡,：中重度疼痛，迅速有效，半衰期,2,小时，持续效应,5,小时，产物肾脏代谢，肾功能障碍需要减量，,2-3mg,，每,5,分钟,/65,岁以上,2mg,氢化吗啡酮,：半合成阿片类，,4-6,倍优于吗啡，起效快于吗啡，持续时间短，镇静作用弱于吗啡，可用于肾功能衰竭患者，阿片耐受患者适用,芬太尼,：,50-80,倍于吗啡，,5-7,分钟起效，持续,1,小时，术后,ICU,杜冷丁：降低术后惊厥阈值，有烦躁副作用，,不推荐用于术后镇痛,，在肝肾功能障碍患者有蓄积效应,羟考酮：肝脏代谢，阿片类受体激动剂，,内脏疼痛优于阿片,曲马多：,轻,-,中度疼痛，神经疼痛,，呼吸抑制作用弱于阿片类，仅在部分严重肾功能障碍患者出现。,27,术后镇痛用药,28,对乙酰氨基酚,：适用于急性疼痛，副作用较低，减少阿片类用量，可静脉,NSAID,:,适用于急性疼痛，减少阿片类用量，恶性，呕吐，镇静副作用；超过,5,天胃肠道风险,/,患者应该明显水化，避免肾功能损害,COX-2,抑制剂,：适用于术后疼痛，病变损害血小板功能,术后镇痛用药,29,氯胺酮,：非竞争性抑制,NMDA,受体,有效治疗疼痛与中枢敏化有关的疼痛，神经病理性疼痛，阿片耐受性疼痛,可减少区域疼痛综合症和阿片耐受的痛觉过敏,儿童有效安全,术后镇痛用药,30,抗抑郁药物,：急性神经病理性疼痛,抗癫痫用药,：（加巴喷丁，普瑞巴林）：减少术后疼痛，阿片类用量，减少呕吐，增加镇静风险；可对急性神经病理性疼痛有效,利多卡因静脉,：减少阿片类用量和神经病理性疼痛,2,激动剂,（可乐宁；,右旋美托咪啶）,：提高阿片类药物疗效，减少阿片类用量；副作用：镇静，低血压,术后镇痛用药,术后镇痛指南,-2016,美国疼痛学会,80%,患者有术后疼痛，其中,75%,中,-,重度疼痛,50%,患者术后疼痛得以充分控制,导致功能，生活质量，术后并发症，慢性疼痛,31,PCA,通常使用吗啡或氢化吗啡，,芬太尼限于,ICU,使用,舒芬太尼可用于,PCA,32,1.,术前患者教育（强烈推荐，低等证据）,2.,阿片类口服优于静脉,安全性,术前不建议采用阿片类作为降低痛阈用药（强烈推荐，中等证据）,3.,不建议采用肌肉注射用于术后镇痛（强烈推荐，中等证据）,33,术后镇痛指南,比较其他口服，静脉方法没有优势,本身肌注导致疼痛,吸收问题可能导致镇痛不佳,静脉镇痛泵应用,:,术后肠道原因，口服，吸入风险时应用静脉镇痛泵,术后需要镇痛时间长，能理解和应用镇痛泵，儿童不建议使用,术后镇静患者需要监护，术后需要给与镇痛负荷量,不建议持续给与阿片类,-,持续给药剂量，对照研究提示并不增加麻醉效果，而且增加恶心，呕吐，呼吸抑制发生率。,34,术后镇痛指南,1.,建议,acetaminophen,和或,NSAIDs,药物作为多模式镇痛（强烈推荐，高等证据）,-,通常和阿片类同时使用，可减少阿片类剂量,acetaminophen,和,NSAIDs,药物联用可有联合效应，静脉与口服没有区别,NSAIDs,药物在心脏血管手术中不建议使用,2.,术前建议塞来昔布口服，术前,1,小时,200-400mg,（强烈推荐，中等证据），不建议采用非选择性用药,3.,术前,600 or 1200 mg,加巴喷丁,or 150 or 300 mg,普瑞巴林,12 hours,术前,（强烈推荐，中等证据），肾功能障碍减量,3.,出院镇痛指导,35,术后镇痛指南,1.,术后区域局部用药,（弱推荐，中等证据）,切口浸润麻醉，关节内注射,2.,持续区域镇痛泵，延长镇痛效果。（强烈推荐，中等证据）,3,，神经轴,硬膜外麻醉，可减少心脑并发症，血栓并发症。有低血压风险，并不常规使用，需要监护（强烈推荐，高等证据），,36,术后镇痛指南,术后镇痛指南,-2016,美国疼痛学会,术后快速康复和疼痛管理,37,ERAS,的核心理念,减少手术应激与并发症,利于机体修复重建、恢复生理平衡加速康复,39,MIS,是第一步,手术应激的原因,疼痛,情绪,置管,输液,低温,ERAS,具体措施,入院前教育,术前预康复,术前,2h,进水及碳水化合物,术前用药预防性疼痛,不放尿管,术前,保持体温,短效麻醉药（硬膜外麻醉,/,止痛,),无引流管,微创减少出血,避免水钠潴留,术中,ERAS,具体措施,非阿片类止痛剂,早期下床,术后营养支持,预防恶心呕吐,刺激胃肠蠕动,早期拔管,围手术期口服营养,监测不良反应及预后,术后,我们已经实施,研究纳入,232,例近端股骨骨折患者，分为,ERAS,组,(n=117),和传统护理组,(n=115),，评估,ERAS,对股骨颈骨折患者的影响,Macfie D,et al.Surgeon.2012 Apr;10(2):90-4.,术后快速康复,(ERAS),显著减少骨科患者术后并发症,术后并发症发生率,(%),30.8%,41.7%,0,50,40,30,20,10,P,=,0.04,传统护理组,(48/115),ERAS,组,(36/117),疼痛是手术后最大的应激因素,术后疼痛是影响病人康复的主要因素,充分地镇痛是早期下床活动的重要前提保证,1.Nanavati AJ,et al.Anesth Essays Res.2014 May-Aug;8(2):127-33,2.,Wilmore DW,et al.BMJ.2001 Feb 24;322(7284):473-6,.,3.,江志伟,等,.,中国实用外科杂志,.2007;27(2):131-133,进行有效的术后镇痛,是实现患者术后康复的必要保证,1.Morrison RS,et al.J Pain Symptom Manage.2000 Apr;19(4):240-8.,2.Kang H,et al.J Bone Joint Surg Am.2013 Feb 20;95(4):291-6.,3.Radinovic K,et al.Injury.2014 Aug;45(8):1246-50.,50%,的骨科术后疼痛治疗不足,使患者痛苦、睡眠障碍、情绪障碍,对内分泌和免疫功能的负面影响,影响创伤愈合,延长卧床时间,阻碍物理治疗、延迟行走,诱发心肺和血栓相关的并发症,术后疼痛,控制不佳,2,3,50%,的术后中,-,重度疼痛患者未得到充分的疼痛治疗,1,一项描述性、前瞻性调查研究，纳入,85,例,65,岁的髋骨骨折患者，术后随访,2,个月,Feldt KS,et al.Orthop Nurs.2000 Nov-Dec;19(6):35-44.,骨科术后运动痛发生率及疼痛程度更为突出,发生率,(%),无痛,有点痛,轻微痛,中度痛,重度痛,剧烈疼,60,40,20,0,认知功能完好组,认知功能损坏组,静息痛,术后静息痛程度轻微，甚至多为无痛,运动痛,术后运动痛频繁，且多为中,-,重度,1.Gottschalk A,et al.Reg Anesth Pain Med.2006;31(1):6-13.,2.,杜权,等,.,国际麻醉学与复苏杂志,.2007;28(1):48-53.,炎症是骨科术后疼痛的主要原因,脊根神经节,外周神经元,调制,背角,外周伤害感受器,前列腺素,细胞因子,前列腺素,细胞因子,CNS,产生细胞因子,导致神经炎症和中枢痛觉敏化,2,损伤局部释放大量炎症介质，介导和维持局部炎症反应，促进外周痛觉敏化,2,传入,疼痛,损伤,1,镇痛作用最强,无剂量封顶效应,对运动痛疗效较差,不利于术后早期活动和促进恢复,便秘等常见、呼吸抑制等严重不良反应,药物耐受、滥用及成瘾问题,1.,中华人民共和国卫生部,.,麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材,.2004:32,75,86,87,89,2.,徐建国主编,.,疼痛药物治疗学,.,北京,:,人民卫生出版社,2007:96-100,阿片类镇痛药的优势及不足之处,不足,优势,阿片类,中国指南推荐,NSAIDs,是骨科术后镇痛的基础用药,*,非药物治疗：包括患者教育、物理治疗,(,冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法,),，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法,辅助药物：包括镇静药、抗抑 郁药、抗焦虑药或肌松药等。,中华医学会骨科学分会,.,中华骨科杂志,2008;28(1):78-81,NSAIDs,非药物治疗*,(,心理疏导,),等,弱阿片类药物,+NSAIDs,非药物治疗等,强阿片类药物,+NSAIDs,/+-,辅助药物,非药物治疗等,反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量,疼痛评估,疼痛评分,7,即重度疼痛,疼痛评分,46,即中度疼痛,疼痛评分,3,即轻度疼痛,1.Riley GP,et al.J Hand Surg Br.2001 Jun;26(3):224-8.,2.Taylor IC,et al.Can Fam Physician.2014 Sep;60(9):817,e439-40.,NSAIDs,对骨愈合无明显影响,前列腺素在骨形成中发挥关键作用,理论上,与对照组比较，非选择性,NSAIDs,和选择性,COX-2,抑制剂类在骨折愈合后期,非但对骨愈合无影响，反而提高了骨的机械强度,1,动物实验,多项,RCT,研究显示，,与安慰剂相比,，氟比洛芬酯或吡罗昔康等,NSAIDs,在骨愈合或骨不连方面,无差异,。但缓解疼痛疗效显著,2,临床实践,脂微球对血管壁有较强亲和力，通过上皮或血管平滑肌细胞的摄取可将药物主动转运至,血管受损部位,脂微球可通过胞吞方式进入活化的炎症细胞，使药物,优先聚集于炎症组织,受损血管,炎性病变,1.,何军,等,.,中国医药工业杂志,.2008,39(1):56-60.,2.,吴燕,等,.,中国药学杂志,.2013,48(21):1847-1851.,凯纷,(,氟比洛芬酯,),独特的脂微球结构，快速、靶向、强效、持久镇痛且不良反应更低,凯纷能够优先聚集于血管受损部位和炎症组织，从而具有快速、靶向、强效、持久的作用。,对组织产生损害,参与损伤后炎症反应,与内皮细胞的前列环素,I,2,(PGI,2,),的合成密切相关,保护胃粘膜,活化血小板,维持肾功能,参与巨噬细胞分化等作用,COX-1,COX-2,均衡镇痛：,非选择性,NSAIDs,，,均衡抑制环氧合酶,COX-1,和,COX-2,，避免,COX-2,选择性抑制造成的心血管风险，不良反应少，镇痛安全,1.,杨晓燕,等,.,药物流行病学杂志,2005,14(6):363-367.,2.Garret A.FitzGerald.Nature reviews.Drug discovery,2003,2(11):879.,3.Hinz B,Brune K.Journal of Pharmacologys&sexperimental Therapeutics,2002,300(2):367-75.,4.Liou J Y,Shyue S K,Tsai M J,et al.Journal of Biological Chemistry,2000,275(20):15314-15320.,凯纷,避免均衡抑制环氧合酶,COX-1,和,COX-2,COX,的作用,1,2,3,4,骨科患者术后镇痛的药物选择,多途径镇痛,靶向镇痛,NSAIDs,局部外用,NSAIDs,术后多途径镇痛模式,氟比洛芬凝胶贴膏,的上市解决,其他外用止痛药的各种问题，优势明显,Dimassi AI,et al.,Springerplus.2016;5(1):1236.,NSAID,局部给药疼痛缓解的起效更快,疼痛缓解的起效时间,(min),氟比洛芬凝胶贴膏四大核心优势,高效止痛,高效透皮，,15,分钟起效,持久止痛,一帖作用长达,12h,，持久镇痛,联用,4,周以上效果更佳,舒适止痛,镇痛舒适，轻松实现“,0,”过敏,循证止痛,循证充分，抗击疼痛有效率,95%,以上,诊断疼痛，分析疼痛，找到合适的镇痛药物,Thanks!,中国人民解放军第一七五医院骨科医院,中国人民解放军全军骨科中心,厦门大学附属东南医院,感谢聆听！,Contact:hill0863,59,60,机制,非特异性治疗,疼痛机制,临床诊断标准,特异性治疗,GABA-,受体激动剂,抗癫痫,抗抑郁药,阿片,伤害传导,对伤害刺激的成比例疼痛,去除机械刺激（神经减压）,X,周围敏化,原发疼痛过敏,传导阈值降低,抗炎治疗（,NSAID,）,免疫抑制剂,x,X,异位活动,自发性疼痛，无诱发机制，,神经阻滞可改善,Nav,通道阻滞剂,x,x,X,中枢敏化,继发疼痛过敏，暂时性叠加，痛觉超敏,NMDA,拮抗剂（,氯胺酮）,x,VA,TPM,X,X,中枢失抑制,继发疼痛过敏，痛觉超敏,GABA-A,亚单位激动剂，双氨吸收抑制剂,x,X,X,61,