急诊医学特点与急诊诊治体会[1].ppt.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急诊医学特点与急诊工作方法,北京大学第一医院陈旭岩,急诊医学特点,急诊医学是一门新兴边缘临床医学学科,与临床各科有密切关系，是临床各科危重急症诊治的第一环节,临床各科急危重症的快速诊断、有效抢救与合理转归,不已系统器官定界而是以病情急缓和程度界定临床活动范围,急诊医学科医生应具有特殊的临床思维方式、知识体系和临床技能,WHAT IS A MEDICAL SPECIALITY?,Medical profession which practices within the scope of a particular field of medicine,it traditionally utilizes a unique core of knowledge,specific diagnostic and evaluative methods,manage modalities and decision-making process.,American Medical Association,一门医学专业,确定的医学领域和病源,有明确专业范围和独特专业知识基础,有自身特点的临床思维,有自身特点的诊疗措施,有自身特点的管理结构模式,独特的临床思维方式,传统专科 有病 急诊科,什么脏器,什么病,严重度,危重期,生命威胁,处方,学科定位,流动的通道，,KEEP MOVING,医院的大分诊台,复苏并维持生命体征,保护重要脏器功能,控制生命第一时段，为后方科室序贯治疗提供可能性并创造最佳条件,学科定位,改善微循环，稳定内环境，保护脏器功能,重视营养支持,院内感染的防治,呼吸机操作科学化，气道管理规范化,医疗诊治的整体观念,Emergency Physician,Emergency Medicine Residency Program,具有相当的临床诊治能力、洞察能力、调解能力，良好的心理素质和一幅钢筋铁骨,以系统、整体、平衡、动态的观念对待急诊患者,全面发展与专业特长,急诊医学特点,急诊临床工作是时间依赖性的，强调第一时间的诊断正确率与抢救成功率,临床医生在最短的时间内综合利用各种临床信息得出结论并能正确处置的能力是最重要的,医生的组织管理能力，以及与各级医院间、与院内各科室间、与家属之间等的协调合作能力的培养均是必须的,急诊工作内容,识别病情危重病情判断,是急诊科医师必须具备的能力,只有经过训练才能达到,危重病情判断,即死的非即死的,下颌样呼吸，,BP 00，,瞳孔不等大,致死的非致死的,大面积,AMI,胸膜炎,器质性的功能性的,昏迷或意识障碍,昏迷：病情危重,意识变化（轻微意识障碍，躁动不安，谵望，精神症状）：病情危重,发生精神症状的原发病：胰性脑病，酒精戒断，肝性脑病，尿毒症，脑梗塞，垂体功能低下，严重感染，药物,出血倾向意识障碍：颅内出血，,TTP，,流脑,昏迷或意识障碍,脑血管病,老年人居多,应排除,DM,昏迷，安眠药过量，,CO,中毒，感染,非脑血管病,一般有先驱症状，如发热，上消出血等,老年人肺部感染易发生意识障碍，但呈波动性,年轻人，昏迷发热，多为感染,安眠药过量，可有四肢不自主运动，打哈欠,呼吸困难,端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸,最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大,首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞。满罐胸水的搬动,最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭,呼吸困难,肺部感染呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或,ARDS？,肺炎老年人,肺炎,DM，,易发生低氧血症,呼吸肌麻痹，如：低钾血症，格林巴利，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。重视主诉，监测血氧饱和度和血气,呼吸困难,尿毒症呼吸困难，多为肺水肿，尿毒症肺部改变等,贫血呼吸困难，血红蛋白常很低，常为左心衰竭，可致死,休克早期,腹痛呼吸困难应考虑坏死性胰腺炎，严重腹腔感染,休克,血压下降，四肢厥冷，少尿，酸中毒,除常见病因外，低血容量可见于：老衰进食差，家人照顾不周者；呕吐腹泻；腹腔疾病（胃穿孔，肠梗阻，坏死性胰腺炎）；,AMI，,尤其累计右心者,休克,休克的病因诊断线索,喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克,腹痛、腹胀提示低血容量性休克,右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞,色素沉着提示肾上腺功能不全,毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提示垂体功能不全,四肢瘫痪提示神经源性休克,腹胀,肠道积气：肠麻痹（肠休克，,MODS），,治疗困难。早期重视肠鸣音减弱，尤其老年人,腹腔积液：急诊多见于坏死性胰腺炎，宫外孕，继发或原发性腹膜炎，多发性浆膜炎,血液病危象,Hb,3G，,急性左心衰,WBC1000，,败血症,BPC,，,为呼吸急促；,R,，ARDS,诊断条件之一,急诊工作方法,诊断思路应从重症到轻症,首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序,腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；,AMI,急诊工作方法,诊断思路应从重症到轻症,胸痛：,AMI/UAP，,肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔,头痛：颅内感染，脑血管病，,CO,中毒，青光眼,呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘,急诊工作方法,反复查看：病史反复问，病情、体征反复查,实事求是：对诊断不清的，就写,XX,待查，不要写具体疾病，以免给人误导,纵横周全：“纵”指某个疾病的深度（并发症），如,AMI,的心律失常，休克，心力衰竭；“横”指合并疾病，如,XX,病,DM,急诊工作方法,善于沟通：善于和各类人员联系，医技科室，传统专业科室，行政人员等。善于求助他人。经常向家属交代病情，随时洞察家属反应，随时沟通家属要求与意象，不要等问题闹大再解决。牢记“随时”二字，争取主动权,及时记录：片段记录很有价值，抢救记录非常重要,胸襟豁达,急诊医疗责任事故与纠纷,有错与没错 强势与弱势,有形的错与,无形的错,先决定再谈话与先谈话再决定,谈话主题：医学的有限性与风险共担,摒弃生命与可能纠纷间的犹豫,明哲保身作茧自缚与珍视生命,纠纷分类：技术/经验制约；责任心；服务意识与服务态度,责任感与自豪感,I am a DOCTOR！,谢谢各位！,症状学经典,有关胸痛,胸骨后痛：心绞痛，,AMI，,纵隔与食道病变,心前区痛：心包炎，心绞痛，,AMI,一侧胸痛：胸壁疾病，胸膜炎，肺炎，自发性气胸,症状学经典,有关胸痛,放射到左肩左臂者：心绞痛，,AMI,放射到病侧同侧胸部者：膈下脓肿、肝脓肿,症状学经典,有关胸痛,突然发作的剧烈胸痛：,AMI，,主动脉夹层破裂，急性肺栓塞，自发性气胸，自发性食管破裂,胸痛伴有休克：,AMI，,肺栓塞，主动脉夹层破裂，急性心包填塞,症状学经典,有关腹痛,伴有休克,：腹腔内空腔脏器穿孔（如胃穿孔，肠穿孔）；实质器官破裂（如肝、脾破裂，宫外孕破裂）；严重感染（如急性胰腺炎，急性胆囊炎，化脓性梗阻性胆管炎）；急性腹内器官绞窄（急性绞窄性肠梗阻，肠系膜动脉血栓形成，卵巢囊肿蒂扭转）；腹外脏器的病变（如右下叶大叶肺炎，,AMI,等）,症状学经典,有关腹痛,发病急骤：,胃肠穿孔，急性胰腺炎，肝脾破裂，宫外孕破裂，,AMI，,胆道蛔虫，肾结石，肠系膜血管栓塞,右心室衰竭肝郁血，有时痛可很重，似急性胆囊炎,症状学经典,有关呼吸困难,吸气性呼吸困难，上呼吸道狭窄或梗阻,呼气性呼吸困难，慢支，肺气肿，哮喘,混合性呼吸困难，大叶性肺炎，气胸,深而大的呼吸，代谢性酸中毒,快而浅的呼吸，癔病，小叶性肺炎,夜间阵发性呼吸困难，典型左心衰,症状学经典,有关呼吸困难,端坐呼吸，左心衰竭，自发性气胸，支气管哮喘,伴有胸痛，大叶性肺炎，胸膜炎，自发性气胸，,AMI，,肺栓塞,伴有哮鸣音，支气管哮喘，喘息性支气管炎，急性左心衰竭早期,伴有限局性哮鸣音，肿瘤压迫支气管可能,有关心肺复苏,原有心脏病，宜,CPR,心电监护除颤，再行气管插管，开放静脉,原为肺部疾病，宜,CPR,气管插管心电监护开放静脉,呼吸停止，仍有心跳，宜先,有效,捏皮球、口对面罩人工呼吸，同时准备气管插管,有关心肺复苏,肾上腺素，碳酸氢钠应在有效胸外按压，有效供氧，除颤后给药。剂量有争议,切忌只做胸外按压，不有效供氧,应选肘静脉，勿选手足背静脉,有关心肺复苏,心肺复苏指南主要区别,勿需过度检查脉搏,无论单双人，按压人工呼吸：,处理意识丧失的成人窒息者，即可开始标准,CPR，,勿需腹式冲击仔细清除口中异物,按压频率由提高到,