ITP概念的更新-中文版.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ITP,命名、定义及疗效判定标准,国际工作组威琴查建议,山东大学齐鲁医院血液科侯明,ITP,命名、定义及疗效判定标准,现有数据的分析处理,比较临床试验,制定以依据为基础的指导方针,确认,ITP,明确的出血量和生活质量调查表,推荐,原发性和继发性免疫性血小板减少症的定义及血小板计数的界限,ITP,的阶段和程度的定义,治疗目标,反应的定义,难治性,ITP,合适的标准临床试验,仅适用于原发性,ITP,原发性和继发性免疫性血小板减少症,用免疫性血小板减少症代替原发性血小板减少的紫癜,保留,ITP,缩写（代表免疫性血小板减少症）,把,PC,10010,9,/L,作为诊断的界限（与血小板减少症有关的生理妊娠除外）,原发性,ITP,原发性,ITP,：单纯表现为血小板减少的以免疫介导为特征的疾病（外周血,PC,10010,9,/L,）,没有明显的初始或潜在病因,对原发性,ITP,的诊断存在被排除的可能性，因为缺少进行精确诊断的临床或实验参数,有出血的危险,继发性,ITP,继发性,ITP,：包括原发性,ITP,除外的免疫系统介导的血小板减少症的所有形式,继发性,ITP,潜在疾病,药物接触,其它罕见物种,继发性,ITP,的命名,在后面以括号的形式注明相关疾病的名字，举例如：继发性,ITP(,与全身性红斑狼疮相关的,),继发性,ITP,（,与,艾滋病病毒相关的）,等等,继发性,ITP,的诊断（与幽门螺旋杆菌相关）需要消灭幽门螺旋杆菌后进行,CR,继发性,ITP,和药物有关的血小板减少症（对骨髓抑制的化疗除外）应命名如下，举例：继发性,ITP,（奎宁诱导）等等,肝素诱导的血小板减少症仍是它的命名和缩写词,(HIT),一些少见的继发性,ITP,保留它们的标准命名，如胎儿和新生儿的同种免疫血小板减少性紫癜，输血后紫癜等,ITP,原发性和继发性,ITP,的区别,自然历史,治疗,原发性：免疫调节,继发性,目标是潜在疾病,在病情严重时，中止使用刺激性药物，可以首选的处理方式是输入血小板,继发性,ITP,应注意如下情况：,血小板减少症的共存，,ANA,和,/,或,aPL,-,抗体没有特征性的临床表现表明是全身性红斑狼疮和,/,或抗磷脂综合征，不应该定为继发性,ITP,。,IWG,不把有,aPL,-,抗体的血小板减少症的共存作为一个临床实体。,aPL,-,抗体的存在不影响,ITP,患者的临床治疗，只是在临床试验中与病人分层有关联。,在研究,ITP,自然史中，需要对,ANA,和,aPL,-,抗体异常做进一步调查研究。,不同阶段和严重程度的,ITP,定义,避免使用术语“急性”,ITP,ITP,阶段,新诊断：,所有诊断的病例,持续：,从最后确诊到,3,12,个月的,ITP,病人,慢性：患,ITP,多于十二个月者,ITP,的严重程度,IWG,一致意见：根据出血的危险性划分,ITP,严重度的等级。,严重的,ITP,只能用于那些有临床相应出血，需要治疗或需要辅助疗法的病人。,专门用于测定,ITP,患者出血量的工具应更加精确。,ITP,的治疗目标,主要目标：提供安全的,PC,而不是把,PC,提高到正常水平,关键观念：避免对轻度血小板减少症的无症状患者进行不必要的治疗,应在出现出血症状时开始采取治疗,治疗目标,多数指导方针建议在成年人治疗中应考虑,PC,3010,9,/L,。,治疗决定基于,PC,门槛仍存在争议。,不出血的儿童不需要治疗不管,PC,怎样，除非是在需要治疗的情况下如：预测有高出血量的危险或是手术操作。,治疗目标,对新确诊的成年病人或是初治病人的治疗目标：,快速获得一个安全的,PC,以预防或阻止出血，确保以最小的毒副作用来接受的生活质量。,新制剂像早期应用的利妥昔单抗可能会增加长期反应的几率。,治疗目标,对持续或慢性,ITP,的治疗目标：,尽好的避免采用人们已知的更多有毒性的治疗,最小程度的接触皮质类固醇,采用脾切除术作为避免更多毒性治疗的长期回应，以提高生活质量和节省成本,反应的定义,治疗反应应展现临床重要的终末点，例如出血和生活质量而不是唯独依赖于,PC,。,完全反应：任何,PC10010,9,/L,反应：,30,任何,PC,10010,9,/L,，至少是基线的倍增,无反应：任何,PC,3010,9,/L,或是不足基线的倍增,不包括部分或最小的反应分类,反应的定义,CR or R,消失：,血小板计数,10010,9,/L,或出血量,(,从,CR),或,3010,9,/L,或不足基线,PC,二倍增长或出血量,(,从,R),皮质类固醇依赖性：需要继续或重复给药皮质类固醇至少两月以上以维持,PC,保持在或是高于,3010,9,/L,和,/,或为了避免出血。,ITP,治疗反应的时间：各异，取决于治疗类型,反应的定义,反映时期,从达到,CR,或,R,到,CR,或,R,消失,附加成果,用有效的尺度测量出出血症状,用有效工具测出与健康有关的生活质量判定,评估还需要其它的研究,个体因素对,ITP,的反应时间,药物,/,治疗,报告的剂量范围,时期,初期反应,高峰反应,强的松,1-4mg/kg,口服每天,1-4,周,4-14,天,7-28,天,高效,地塞米松,40mg,口服或静滴每天,4,天 每,14-28,天,4-6,疗程,2-14,天,4-28,天,(,未完待续,),接上页,IVIG,0.4-1g/kg/dose iv(1-5dose),1-3,天,2-7,天,IV anti-D,75,u,g/kg/dose iv,1-3,天,3-7,天,利妥昔单抗,375mg/m,2,/dose iv,7-56,天,14-180,天,脾切除术,腹腔镜检查,1-56,天,7-56,天,长春新碱,Up to 2mg/kg/dose iv(4-6 weekly dose),7-14,天,7-42,天,接上页,长春碱,0.1mg/kg/dose iv(6 weekly dose),7-14,天,7-42,天,达那唑,400-800mg,po,daily,14-90,天,28-180,天,硫唑嘌呤,2mg/kg po daily,30-90,天,30-180,天,抗巨噬细胞球蛋白,531,3-10,u,g/kg/weekly sc,5-14,天,14-60,天,Eltrombopag,50-75mg po daily,7-28,天,14-90,天,顽固性,ITP,定义,脾切除术失败或术后复发；脾切除术前，成年,ITP,患者不能被称作顽固性的,ITP,病人,或者是存在严重的,ITP,，或者是有出血危险需要治疗,通过排除其它诱发血小板减少的病因确定是原发性,ITP,顽固性的,ITP,儿童,顽固性的,ITP,的定义尚存在争议，不建议进行脾切除术,对药物治疗不起作用的未进行脾切除术的病人应该被称为是患有新确诊的，延续性的，慢性的,ITP,，不对一种或几种制剂有反应,对顽固性,ITP,的其他定义,基于需要的治疗：用于暂时性增加,PC,使其足以安全的实施攻击性过程或是用在出现大量出血和有创伤的情况下。,辅助疗法：任何可能会减少出血的非,ITP,特定疗法：如，,rFVIIa,，去氨基精加压素，输注血小板。,顽固性,ITP,的其他定义,顽固性,ITP,治疗的回应,有能力保持,PC,足以阻止临床上显著的出血,有能力减少治疗的毒副作用，不对其有反应,顽固性,ITP,应需治疗的回应,在特殊情况下控制出血或使,PC,足以正常工作或是使临床上的出血量最小化,顽固性,ITP,治疗目标,应需治疗：以最小的毒副作用快速增加,PC,到安全水平,主要目标：以最小的毒副作用使,PC,足量以阻止临床上明显的出血严重的粘膜或器官或威胁到生命的出血可能需要辅助治疗或联合治疗,适合临床试验的标准,以前的临床试验很难比较，因为：,包括病人的特征，研究计划，,终末点，结果的界定，一些甚至缺少关键特征的描述。,为使研究对象和结果报告的异质性降到最低，,IWG,建议在实验研究中使用标准化的标准和定义（特别是在第二、第三阶段）。,鉴定合格和成果的适应实验的标准,先前治疗过或未经治疗的处于疾病不同阶段期的一个阶段的病人。顽固性疾病的病人如前定义。,输注血小板：至少,3010,9,/L,。在特定的临床环境中或是遇到出血症状时至少,5010,9,/L,。,病人应该有稳定的治疗，或是在一段时间内远离治疗，这段时间应足够排除远期效应。,合格中选条件,补充规范,儿科的病人和成年病人应区别分析,如果有任何对先前治疗的反应应报告,终末点,原发性终末点,基于,PC,的,CR,或,R,（如前所述）,继发性终末点,不利事件：需要救护介入、皮质激素或伴随治疗减少，脾切除术比率，依据临床试验的设计或病人的特征，都能成为,原发性终末点。,出血量，,HRQoL,测定，可能情况下的药经济学分析也应该包括在其中。,原发性终末点鉴定的计时,取决于治疗类型,在用因子稳定治疗是登记的病人必须停止这些治疗一段时间，使其排除任何延期效应,反应时期,从,CR,或,R,时期到反应消失,在,CR,或,R,阶段的总时间，或是没有遇到预定义的终末点的时间总和。,不利事件,在试验的试剂暴露后，偶发出血事件，救护介入，脾切除术或与治疗相关的副反应应该被报道。,在试验治疗结束以后，应提供监控副作用的持续期。,不利事件,对于反弹的血小板减少症病人或是出血病人，在停用试剂，,PC,达到稳定的阶段以后，应考虑新的治疗，这种治疗应该记录下来；对一些试剂来说，预定义的过高的,PC,是不利事件。,声明,这个提议不用于代表诊断或治疗的指南，但它可能对新的临床指南的发展来说是一个有意义的构想。,谢谢！,